视网膜中央动脉阻塞早期诊断并治疗1例

朱婉璐 霍 焱 梁 歌 蔡春梅

中国人民解放军火箭军特色医学中心眼科，北京 100088

视网膜中央动脉阻塞多发病突然，视力急剧下降，视网膜缺血短时间内光感受器即可死亡且不可逆转[1]，因此该疾病的早期诊断和治疗十分重要。本文旨在探讨视网膜中央动脉阻塞早期诊断并治疗1 例，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，50 岁，因“左眼视物不清2h”来诊。眼科检查：左眼视力颞侧手动/30cm，眼压正常，瞳孔圆，对光反射迟钝，直径约4mm，眼底见视盘边界清，上方色淡，C/D 约0.3，A/V 约1:3，静脉迂曲扩张，黄斑上方及颞侧视网膜呈弓形轻度苍白水肿。眼底照相见视盘颞上边界不清，周边视网膜水肿（图1）及光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）未见明显异常（图2）。血压180/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。诊断：左眼视网膜中央动脉阻塞，立即予以山莨菪碱5mg、地塞米松磷酸钠注射液2.5mg 及2%利多卡因0.2ml 球后注射，卡替洛尔滴眼液滴左眼降眼压，硝酸甘油0.5mg 舌下含服，复方樟柳碱2ml 左眼颞浅动脉旁皮下注射，并予甲钴胺500µg、迈之灵片0.3g 3 次/d口服，并嘱患者内科就诊治疗全身疾病。发病后次日和第3 日复查，视力未见明显提高，眼底检查见视网膜弥漫性混浊水肿，呈乳白色，视网膜动、静脉变细，视盘黄斑之间可见舌形橘红色区（图3）。继续予以每日复方樟柳碱左眼颞浅动脉旁皮下注射，口服甲钴胺及迈之灵。患者后续未再来院复查。患者3 个月后因“右眼一过性黑影”再次来中国人民解放军火箭军特色医学中心眼科就诊，眼科检查：视力右眼1.0，眼压正常，双眼前节未见明显异常，眼底右眼视网膜动脉稍僵直，余未见明显异常，左眼视盘边界清，色淡，视网膜动静脉变细（图4）。OCT 见右眼黄斑区未见明显异常左眼黄斑区颞侧视网膜厚度变薄，视盘右眼上方视神经纤维层变薄，左眼视神经纤维层各象限均变薄（图5、图6）。动态视野检查右眼视野大致正常，左眼周边视野缺损，中心视野阈值明显减低（图7）。诊断：右眼视网膜动脉供血不足，左眼陈旧性视网膜中央动脉阻塞。嘱患者继续用药，定期复查，不适随诊。

图1 患者抢救前就诊时眼底照相及无赤光眼底照相

图2 患者抢救前就诊时左眼OCT

图3 患者治疗2d 后眼底照相

图4 治疗3 个月后复查眼底

图5 患者发病3 个月后复查OCT（黄斑区）

图6 患者发病3 个月后复查OCT（视神经）

图7 患者发病3 个月后复查视野

2 讨论

视网膜动脉阻塞主要是各种栓子阻塞视网膜中央动脉，阻塞部位在筛板及筛板以上[1]。高血压、高血脂、颈动脉粥样硬化、脑卒中及糖尿病等为该病发病的常见危险因素[2]。视网膜中央动脉阻塞预后与是否得到及时救治关系密切。本例患者早期眼底改变并不典型，仅表现为不明显的视盘颞上边界不清，视网膜轻度水肿，但结合患者的主诉、症状，及时给予患者相应的治疗，后期患者虽然视野受损，但中心视力恢复较好。视网膜动脉阻塞临床表现与视网膜缺血的持续时间相关，在缺血早期肉眼观并无明显的眼底表现，根据患者的相关症状，不应该排除视网膜中央动脉阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）。实验表明，CRAO 发病在100min以内视网膜组织外观上几乎没有改变，并未产生形态学损害[3,4]。研究表明，此种情况出现的原因可能是存在某种代偿机制，以减少缺血带来的损害。早期视网膜缺血可能视网膜会出现一些功能性改变，但是视网膜的组织形态改变尚未观察到[5]。

本例患者根据眼底表现、视力恢复较好的原因除救治及时外，考虑还可能与其存在视网膜睫状动脉相关。虽然睫状后动脉同样源自眼动脉，但视网膜中央动脉及睫状后动脉并不相通。睫状后动脉一部分直接从睫状后短动脉发出，另一部分从Zinn-Haller 环经视盘边缘发出，分布于黄斑或视盘周围的视网膜。其供应视网膜范围可见较大变异，有时仅供给视盘旁的舌形区域，有时可供给半侧或整个视网膜。研究表明，视网膜睫状动脉的存在及支配范围是CRAO 患者视力的主要因素[6]。重要的是，当视网膜睫状动脉仅供给CRAO 患者黄斑区时，视力最初急剧下降，但2～3 周后，视力可自发明显提升[7]。

视网膜动脉阻塞的治疗方法包括吸氧、降低眼压、使用血管扩张剂、复方樟柳碱注射用颞浅动脉旁皮下注射、抗凝剂及血栓溶解治疗等[7]。其中，复方樟柳碱注射液成分以氢溴酸樟柳碱为主，其为一种生物碱，可缓解平滑肌痉挛，并有胆碱样作用，如散大瞳孔等。另外，复方樟柳碱注射液含有普鲁卡因，降低自由基，松弛血管平滑肌，扩张小动脉。由此得出复方樟柳碱可缓解相应缺血区域局部血管痉挛增加其血流量，使缺血程度有较大改善。目前临床上多采用颞浅动脉旁注射，因颞浅动脉通过脑膜中动脉与眶内动脉相连，可以调整脉络膜血管的自主神经活动和缺血区血管的舒缩功能，改善眼部供血[8]。

因此，本例患者视力恢复较好，与患者就诊及时且接诊医师做出正确的诊断治疗，及其本身解剖结构发病机制密切相关。