超声生物显微镜检测在青光眼经巩膜睫状体光凝术判断预后中的应用

牛灵芝，韩秀清，郑文旭，郑雅娟

(吉林大学第二医院 眼科中心，吉林 长春130041)

青光眼是全球第一位不可逆转的致盲眼病[1-3]。经巩膜睫状体光凝术(TSCP)是通过破坏部分睫状突来减少房水生成进而降低眼压[4]治疗青光眼。目前主要通过眼压控制状况、降眼压药物、术后并发症分析判断TSCP的疗效[5]。超声生物显微镜(UBM)非侵入、无干扰、可以实时、动态观察并记录虹膜、房角及睫状体的解剖结构[6]。临床上利用此项技术观察激光周边虹膜切除术及成形术后房角的变化、青光眼滤过手术后滤过道的变化，对治疗效果、治疗失败原因及激光、手术作用机制研究具有重要意义[13]。本研究拟利用UBM检测TSCP术前、术后睫状体形态变化参数，及其与术后眼压的关系，从而明确UBM检测在青光眼TSCP术判断预后中的作用。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾分析我院青光眼科2010年8月至2016年7月收治诊断为难治性青光眼并将行TSCP患者64例(64眼)。其中包括新生血管性青光眼41例，抗青光眼术后眼压失控5例，绝对期青光眼11例，其他眼部手术后继发性青光眼7例。

1.2经巩膜睫状体光凝术(TSCP)

使用美国IRIS公司Oculight-Slx波长为810 nm半导体激光G探头。患者取仰卧位。2%利多卡因球后麻醉后开睑器开睑。避开3:00位和9:00位，以防止损伤睫状后长动脉和神经。激光参数：能量从1 500 mW-2 200 mW，光凝点时间间隔0.2秒，角膜缘后1.0-1.2 mm处经巩膜照射睫状体，270°范围内照射30-50个点。术后妥布霉素地塞米松眼膏涂术眼，单眼带。

记录患者术后1周、3个月眼压及UBM检测情况。使用Goldmann眼压计测量患者的眼压，使用天津索维超声生物显微镜测量眼前段图像及相关参数。测量方法参考了国内宫琳[7]、北京同仁医院和Pavlin[6]，应用UBM测量下列参数。

1.2.1UBM测量矢状切面相关参数(见图1) (1)巩膜睫状体夹角(θ角)：睫状突长轴与巩膜外侧面的夹角；(2)A角：以巩膜突为顶点,巩膜突与睫状突顶点连线为一边，周边部角膜内表面为另一边形成的夹角；(3)α角：以睫状肌前表面内侧顶点为顶点，与巩膜突连线为一边，与上述睫状突顶点的连线为另一边形成的夹角。

图1 UBM测量矢状切面参数：巩膜睫状体夹角(θ)、A角、α角

1.2.2UBM测量冠状切面相关参数(见图2)(1)睫状体厚度(CPT)：测量视窗中部显示清晰的相邻三个主睫状突的厚度，取其平均值；(2)睫状突数量(CPN)：记录该方位视窗内显示清晰所有睫状突的数量。

1.3统计学处理

使用SPSS for Windows 15.0统计软件，对患者的年龄、性别、眼压及UBM测量的数据测量三次，并取平均值行统计学处理，测得数据做两独立样本t检验及Pearson相关分析。以P<0.05作为统计学意义的标准。

2 结果

2.1入组患者年龄性别分析

本研究中，男性与女性比例为53%：47%。其中34例为男性，30例为女性。男性的年龄从27岁到88岁，平均为62.3岁，女性的年龄从35岁到88岁，平均为66.8岁。纳入研究者年龄、性别无统计学差异。

2.2术前与术后3个月患者眼压比较

患者术前的眼压平均为59.91±3.72 mmHg，术后3个月的眼压平均为24.27±12.02 mmHg，术后3个月眼压相比于术前下降幅度为34.64±15.37 mmHg。患者术前与术后3个月眼压存在显著差异，有统计学意义。

2.3术前与术后3个月患者睫状体形态变化比较

2.3.1UBM检测矢状切面 术后3个月与术前相比存在以下变化：θ角、A角、α角均变大(见图3)。有统计学意义的为θ、α角的变化(P<0.05)，A角的变化则无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

图2UBM测量冠状切面参数：睫状突厚度(CPT)、睫状突数量(CPN)图3UBM测量矢状切面术前与术后对比(a术前;b术后)

术前术后θ角、A角、A角改变与眼压下降程度均呈正相关性，相关系数分别为r=0.955、r=0.836、r=0.954 (P<0.05)，均随着眼压的下降而变大。

表1 于矢状切面，术前与术后3个月UBM检查参数

2.3.2冠状切面与术前相比，术后3个月的UBM图像存在以下变化：CPT变薄、CPN减少(见图4)。其中具有统计学意义的为CPN的变化(P<0.05)，而CPT的变化无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

术前术后CPT的变化与眼压下降无线性相关关系(P>0.05)。CPN的变化与眼压下降的程度呈正相关性，相关系数r=0.692(P<0.05)，随着眼压的下降CPN变少。

3 讨论

难治性青光眼施行常规的滤过手术成功率不高，文献报道其成功率在11%-52%左右[8]，主要是由于滤过泡区的纤维组织增生导致滤过通道阻塞。高眼压状态下的滤过手术还常常出现并发症。TSCP是治疗难治性青光眼最常用的一种方法，因为其操作简单且治疗设备低廉[9,10，11]。

表2 于冠状切面，术前与术后3个月UBM检查参数

UBM分辨率高，能够精确显示现有其他检查方法难以观察的眼前段“盲区”(如睫状体等)结构状态，并可以在活体状态下非干扰、实时、定量观察并记录眼前段组织结构，对明确青光眼发病机制、确定青光眼的分类、治疗效果的评价有着重要的作用[12]。临床上利用此项技术观察激光周边虹膜切除术及成形术后房角的变化、青光眼滤过手术后滤过道的变化，进而对治疗效果、治疗失败原因及激光、手术作用机制进行研究[13]。但利用UBM观察TSCP术后睫状体的变化尚未见报道。

TSCP的降眼压机制主要有：(1)直接破坏睫状突上皮或睫状体组织毛细血管，使从房水生成减少；(2)间接引起葡萄膜炎使房水生成减少；(3)睫状体组织收缩促使房水经葡萄膜-巩膜通道的外流增加[14]。判断TSCP的疗效主要通过术后眼压控制状况，降眼压药物使用种类，术后并发症的发生情况来分析[5]。而对于TSCP术后眼压变化与睫状体形态变化的关系的研究较少。在本研究中，多数患者术后行UBM检查时发现存在睫状体脱离的现象(见图5)，这可能也与术后患者眼压骤降密切相关。应用激素药物治疗1个月后可基本复位。术后3个月患者眼部情况基本稳定，故本研究选择术前与术后3个月眼压及UBM相关参数进行比较。

图4UBM测量冠状切面术前与术后对比(a术前;b术后)图5TSCP后发生睫状体渗漏

本研究纳入了TSCP术后且定期随访的64例(64眼)难治性青光眼患者，所有患者术后3个月眼压与术前相比均有不同程度的下降，眼压下降幅度为34.64±15.37 mmHg。其中眼压下降至正常范围，即21 mmHg以下者45名(70.3%)；眼压未降至正常值以下，但临床症状(眼部及头部疼痛症状)缓解者达85.8%(55只眼)。该研究的治疗效果与Spencer[15]等的报道一致[16]。

本研究综合了国内宫琳、北京同仁医院和Pavlin的测量方法对睫状体形态参数进行相关测量。UBM测量矢状切面相关参数包括巩膜睫状体夹角(θ)、A角、α角，均可反映睫状突的位置，其中A角、α角还可反映睫状突结构发生改变时其改变程度。UBM测量冠状切面相关参数包括睫状突厚度(CPT)以反映睫状突的大小，睫状突数量(CPN) 以反映睫状突的数量。通过对TSCP术后3个月眼压和UBM参数的测量分析我们发现，巩膜睫状体夹角(θ)、A角、α角均变大；睫状突厚度(CPT)变薄、睫状突数量(CPN)减少。但A角、睫状突厚度(CPT)的改变无统计学意义，存在统计学意义仅有巩膜睫状体夹角(θ)、α角、睫状突数量(CPN)。表明TSCP仅影响睫状突的位置和数量。

通过分析我们还发现：与眼压下降呈正相关性的包括巩膜睫状体夹角(θ)、α角、A角、睫状突数量(CPN)，均随着眼压的下降均变大；睫状突数量(CPN)随着眼压的下降变少；而睫状突厚度(CPT)变化与眼压下降无线性相关关系。说明TSCP通过改变睫状突位置、形态、数量导致眼压下降。而TSCP前后睫状体厚度无明显变化，可能是睫状突不能直视从而无法全部被有效破坏，仅被有效破坏的睫状突萎缩或消失，未被有效破坏的睫状突厚度无明显变化，在UBM上即呈现“有”或“无”的现象；另外对于测量睫状突厚度(CPT)要求对视窗中部显示清晰的相邻三个睫状突进行测量，可能未测量到萎缩的睫状体，测量到的是未光凝到或未被有效破坏的睫状突。局限性的测量方法可能导致对睫状突数量(CPN)行统计分析时没有统计学意义。

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