原发性甲状旁腺机能亢进症诊治的回顾性研究

潘予韦,赵晨宇,姜 瑛

(吉林大学第二医院 1.甲状腺外科；2.心血管外科，吉林 长春130041)

原发性甲状旁腺机能亢进症(PHPT)是由于甲状旁腺腺瘤，增生，肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多，导致的以骨质脱钙，血钙升高为主的钙磷代谢异常[1]。病程早期多表现为骨骼系统及泌尿系统改变，首发症状多样，起病隐匿，极易误诊及漏诊。本病患病率约为1/1000，男女比例为1∶2-1∶4，发病率随年龄增加，绝经后妇女患病率为普通人群的5倍[2]。对于有明显症状的PHPT患者，手术为首选治疗方法。我院2015-2016年度共收治PHPT患者5例，均行手术治疗，现将临床资料整理如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

本组患者5例，均为女性，年龄27-56岁，其中围绝经期及已绝经者4人。病程半个月至2年不等，均表现为为四肢纤细无力，步伐缓慢需搀扶。5例均有不同程度的骨骼肌肉系统及泌尿系统症状，其中以小腿疼痛无力为主诉者3人，主诉消瘦乏力者1人，另有1人以发现甲状腺肿物为主诉，其中1人于住院期间发生自发性骨折。既往存在泌尿系统结石者2人，均同时存在四肢无力及骨痛。1人入院后行肾脏彩超提示左肾萎缩，肾实质钙化。5人中除主诉发现甲状腺肿物者由我科首诊外其余4人均由骨科及肾病科转入我科进行治疗。

1.2辅助检查及术前定位

入院后采用电化学发光法测定5例患者甲状旁腺素(PTH)均有不同程度升高：347.6-1900 pg/ml(15-88 pg/ml)，血钙升高2.60-3.07(2.05-2.85 mmol/L)，血磷0.50-0.82(0.80-1.6 mmol/L)，碱性磷酸酶59-871 U/L(35-100 U/L)，肝肾功能检查无异常。5例均行骨显像及骨密度测定，其中具有明显骨质疏松表现者4例，提示存在陈旧性骨折者3例。术前均采用B型超声及放射性核素99mTc-MIBI对病灶进行定位。其中超声定位阳性率为40%，99mTc-MIBI诊断阳性率为100%。其中超声及MIBI核素显像提示一致者仅1人。

1.3手术治疗及术后监测

5例患者均行手术治疗，其中仅行甲状旁腺肿物切除术者2人，同时行甲状旁腺及甲状腺肿物切除术者3人。切除疑似甲状旁腺肿物及甲状腺肿物均送术中快速病理及常规病理检查，术中分别于旁腺肿物切除前，切除后5 min、10 min、15 min及术后第1、3、5日采集静脉血监测甲状旁腺激素。并监测术前及术后第1、3、5日晨起离子(Ca、P)变化趋势，检验手术效果。5例患者术后1-5 d内均未出现明显手足麻木及搐搦，未经静脉补充钙剂，术后7 d常规换药后准予出院，并嘱其出院后每日口服碳酸钙1.5 g，维生素D3 125国际单位。随访8.26-10.1个月，平均9.12个月。

2 结果

5例患者共切除病变旁腺5枚，经术后常规病理证实均为甲状旁腺腺瘤。其中1例单发甲状旁腺腺瘤患者术前经彩超及核素显像定位结果一致，直接行颈前小切口切除甲状旁腺肿物。1例由于术前彩超及核素提示疑似旁腺肿物左右侧不同，依据显像结果切除左侧功能亢进旁腺后，术中探查右侧下旁腺未见明显异常，考虑监测旁腺素下降幅度已达标准值，予以保留。其余3例术前彩超仅提示甲状腺内结节，术前测定PTH高于正常值2倍以上，考虑存在旁腺机能亢进，进而行核素显像明确定位旁腺病变，分别于术中旁腺肿物切除前，切除后5 min、10 min、15 min及术后第1、3、5日清晨采集静脉血监测甲状旁腺激素，结果详见图1、2。并监测术前及术后第1、3、5日晨起离子(Ca、P)变化趋势，结果详见图3、4。5例患者在院期间均未出现明显手足麻木感，未经静脉补充钙剂，术后7d出院后每日口服碳酸钙1.5 g，维生素D3 125国际单位，同时加强肌力锻炼。患者术后1个月复查均自述骨痛及肌无力症状显著缓解，3例已可不需辅助自行下地活动。出院后随访至今均未再发骨折及泌尿系统结石。随访8.26-10.1个月，平均9.12个月，血钙均在正常范围内，血磷水平呈上升趋势，3例未再发生甲状旁腺机能亢进，其中2例术后1天内PTH值即升高至正常值以上，随访过程中一直稳定于较高水平，近期未出现明显上升。术后6个月复查甲状旁腺彩超均未见明显复发灶，骨密度测定提示5例骨密度均有不同程度改善，提示病灶切除后钙磷代谢缓慢恢复正常，以骨盐形式沉积于骨组织，因而骨密度增加，骨骼肌肉系统症状显著好转。

图1术中PTH变化趋势图2术后3天内PTH变化趋势

图3血钙浓度变化趋势图4血磷浓度变化趋势

3 讨论

3.1误诊及漏诊

原发性甲状旁腺功能亢进(PHPT)是由于甲状旁腺自身病变所致的PTH分泌过多，可分为原发性、继发性、三发性及假性4种[1]。本病在欧美国家较为常见，我国相对较少[2-4]。病理类型以腺瘤为多，约占80%-90%。由于瘤组织具有自主性，故该病患者多存在PTH持续升高及血钙升高，且高血钙不抑制功能亢进的甲状旁腺。病程早期症状不甚明显，随疾病发展可出现骨骼、肌肉、泌尿、消化、神经等多系统异常。症状复杂多样，可累及全身各个器官，尚有部分PHPT患者表现为无症状，这些均使该病极易误诊及漏诊。有文献统计，PHPT曾被误诊为34 种疾病，其中风湿性关节炎60例次(26.0%)居于首位[5]。疾病一旦误诊往往会造成原发病治疗延误及专科处理上的错误，导致耗费大量医疗资源解决“症状”却未彻底根除“病因”，最终导致症状再次出现，给患者造成不良体验，本院2015-2016年度收治的5例PHPT患者除1人因甲状腺肿物首诊于我科之外，其余均以骨科及肾病科为首诊科室，入院后由于常规血检出现碱性磷酸酶、血钙、血磷结果异常或骨影像学异常疑为甲状旁腺机能亢进，追加检测血PTH水平明确诊断后转入我科行手术治疗。笔者认为，PHPT之所以极易误诊及漏诊的原因有以下几点，主观上，PHPT临床表现多样,因而首诊科室常非甲状腺外科及内分泌科，由于首诊医师缺乏对于该病的认识及敏感度，常直接导致其误诊及漏诊率的上升。客观上，PHPT起病缓慢，且早期出现的高钙低磷症候群症状非特异，极易被忽视。近年来，随着甲旁亢的检出率逐年增高，我们发现无症状患者的比例可达50%-80%[1]，这无疑会给该病的诊断治疗带来困难。笔者认为，将Ca,P等离子检验纳入院常规检验项目，同时提高临床医师对甲旁亢相关表现的敏感度，会使更多的PHPT患者得到及时高效的诊断及治疗。

3.2定性及定位诊断

目前认为，对于存在高钙血症相关症状及体征且血PTH在正常值2倍以上的患者均应怀疑为PHPT，同时结合异常的血Ca、P、碱性磷酸酶水平及骨密度异常则考虑该病可能性更大。诊断明确后如全身状态允许，均应尽早行手术治疗。为了增加手术的准确性，降低相关副损伤，术前对病灶的准确定位就显得尤为重要，现阶段，针对我国人群所患PHPT，临床上常用的术前定位手段为B型超声、放射性核素99mTc-MIBI、甲状旁腺核素扫描双时相显像(MIBI核素扫描)。二者是否需要联合应用尚无定论[4,6]。有文献报道，超声作为最常见的无创影像学检查方法，应用于PHPT诊断的灵敏度可达77%-83.2%[4,7]。然而，超声的异常旁腺检出率受超声医师主观影响较大，且仅在旁腺已出现明显肿大时更易被检出。MIBI核素扫描对甲状腺机能亢进病灶的诊断率可达83.0%-97.9%[8]，本文中5例PHPT患者中术前均采用超声及MIBI核素扫描进行联合定位，其中MIBI核素扫描见核素异常浓聚灶者5例，超声怀疑存在旁腺病变者2例，并有1例超声疑似右下旁腺病变，MIBI核素扫描显示左下旁腺病变，后经术中探查及术后病理证实超声定位有误。可见针对旁腺功能进行定位的MIBI核素扫描较基于形态学进行定位的B型超声在PTPH术前病灶定位中具有更高的准确性。赵海鹰[9]等针对69例PHPT患者术前定位方法的分析统计表明：CT对于诊断甲状旁腺病变的帮助不大，而超声和MIBI核素扫描则具有互补作用，二联合应用可显著提高PHPT术前定位的准确性。

3.3治疗及结果评价

PHPT病理类型包括3种：旁腺腺瘤约占80%-90%；旁腺增生约占10%-15%；另外有1%左右为旁腺癌。均以手术为首选治疗方法，并需依据病理类型不同采取不同的术式。本文中5名患者术中及术后病理检查均明确为甲状旁腺腺瘤。术中依据MIBI核素扫描定位结果直接行颈部低水平切口探查可疑病灶处。均于预期位置发现肿大旁腺，于切除前，切除后5 min、10 min、15 min后测定血PTH，术后5 min均较术前值下降50%以上，15 min降至正常范围内。田雨霖等[10]收集4篇文献中报道的共340例PHPT患者临床资料，其中腺瘤共294例，占86.5%，提示针对术中冰冻切片证实为旁腺瘤所致的PHPT患者，业界普遍接受的术式为切除腺瘤，但必须保留一枚正常腺体。术前定位提示单发腺瘤者，可考虑仅行单侧颈部探查术，如腺瘤切除后血PTH水平较切除前下降50%以上或恢至复正常范围则可认为手术成功，不需进一步探查其余三枚甲状旁腺。对于旁腺增生所致的PHPT，其术式尚存在争议，因该类型累及多个旁腺，目前普遍认可的手术策略为至少探查四枚旁腺，并切除其中三枚及第四枚腺体的50%左右[11]。甲状旁腺癌导致的PHPT病例罕见，自1904年首次报道[12]至今，国内有记录者仅200余例。该类型主要倾向于进行根治术，即切除癌变旁腺及同侧甲状腺与峡部大部，清扫同侧中央区淋巴结，如下旁腺癌变尚需将胸腺上部进行切除[13]。针对PHPT患者治疗效果的评价包括三方面：即临床症状缓解，血检结果恢复正常，影像学检查未见复发。其中术后血PTH是否长期维持在正常水平直接决定治疗的成功与否。由于甲状旁腺素结构中具有生物活性的N端半衰期仅数分钟[14]，因此学界主张测定病变旁腺切除前及切除后5 min外周血PTH浓度以辅助确定手术范围。术后常规监测血PTH，复查甲状旁腺彩超或MIBI核素扫描有助于早期发现肿物复发，及时行手术治疗。同时随访中定期测定血Ca、P及骨密度有助于评估治疗的远期效果。

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