肝肺联合移植危重患者的术后精细化护理

王白羽，黄 虹，庞媛媛

（中日友好医院 呼吸与重症医学科，北京 100029）

肺移植是治疗终末期肺部疾病唯一有效的临床治疗手段，但重症肺炎间质性纤维化终末期合并酒精性肝硬化的患者单纯肺移植后，肝脏会进一步恶化，并不能存活，这类患者需行肝肺联合移植[1]。肝肺联合移植术后责任护士既要关注肺移植相关问题，也要兼顾移植肝功能的正常发挥，同时还要考虑两大器官之间的联系和影响[2]，肝肺移植术后可借鉴的护理经验少，护理难度极大。肝肺联合移植患者的护理个案目前在国内只有1 例报道，而相关的循证护理证据更是缺乏。2021年10月20日我科收治1 例间质性肺病、重度肺炎合并酒精性肝硬化的患者，实施肝肺联合移植术。本个案为今后临床实践提供案例，交流护理经验，以便同类患者得到更好的护理救治。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者男性，63 岁。主因“喘憋2年，加重1年”于2021年10月20日由外院转入我科。入院时，意识呈镇静状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸，外周血氧饱和度89%。入院诊断：间质性肺病、重症肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、肺曲霉菌病、巨细胞病毒感染、心功能不全、酒精性肝硬化、肝功能不全（Child C 级）、血小板减少、电解质紊乱。呼吸方面：10月22日入我科后，呼吸机无法维持呼吸，给予体外膜肺置入术（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）生命支持。10月29日气管切开，自身肺已完全无功能，依靠静脉-静脉体外膜肺氧合（veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，VV-ECMO）维 持 氧供。感染方面：烟曲霉菌并巨细胞病毒感染加重，痰量较多，抗感染治疗。循环方面：血流动力学尚稳定，因镇静镇痛，血压低，予以小剂量去甲肾上腺素维持血压。脏器功能方面：肝功能指标中肝酶及胆红素偏高；肾功能指标正常；凝血功能方面，术前凝血功能、血小板、凝血因子情况差。等待肝、肺为同一供体，行肝肺联合移植手术。 于2021年11月14日全麻在静脉-静脉-动脉体外膜肺氧合（veno-venous-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VV-A ECMO）辅助下行双肺移植术加肝移植术。手术顺序“先肺后肝”。手术历时16h，于11月15日0：00 带VV-A ECMO 及转运呼吸机返回ICU 病房。给予气管切开处接呼吸机、补充血容量、抗感染、抗炎、抗排异、保护脏器功能等治疗。

2 肝肺移植术后护理

2.1 出血伴渗血动态观察

出血是肝移植和肺移植术后严重的并发症之一，多发生于术后48h 内[3]。术后第1d，ECMO 右股动脉置换处及胸腔引流置管等全身伤口处间断渗血，全身引流量加渗血量共1980ml。给予输注血浆、红细胞及纤维蛋白原、凝血酶原复合物等补充凝血因子，改善凝血功能，维持循环稳定，保障肝脏灌注。术后第2d，全身引流量加渗血量共973ml，较第1d 显著减少，输注血制品过程中，观察到ECMO 膜肺有血栓形成，给予更换了新的膜肺维持氧合。患者为高危出血人群，避免刺激出血，护理操作动作轻柔。为了避免因吸痰刺激黏膜出血，该患者吸痰方案为根据患者上一次吸痰的量和性状，决定下一次吸痰时间，吸痰压力为-25kPa[4]。患者术后持续中度昏迷状态，瞳孔双侧直径2mm，对光反射存在，每小时观察瞳孔大小及对光反射情况，及时发现颅内出血等病情变化。

2.2 肝动脉微血管堵塞的护理方法

术后第3d，肝功能持续恶化，黄疸，床旁超声肝血管造影见肝左叶约10cm×5cm 血肿，外出行增强CT 检查，肝微血管未见显影，考虑微血管堵塞，行肝动脉造影术，术中予硝酸甘油扩张血管及阿替普酶（rt-PA）溶栓治疗，术后留置肝动脉鞘管。持续硝酸甘油泵入肝动脉扩管治疗48h。扩血管及溶栓治疗改善微血管灌注，保证了肝脏灌注，促进肝细胞再生[5]。护理人员监测肝功能，观察皮肤黏膜颜色，拍照对比记录，发现问题及时告知医生，遵医嘱调整硝酸甘油泵速。肝酶逐渐下降，术后第5d，肝脏循环恢复，给予取出肝动脉鞘管。

2.3 术后并发感染的护理监测

患者术前感染重，免疫力低下，抗生素全覆盖。移植肝对移植肺有免疫保护作用，减少免疫抑制剂的应用，不会增加排斥反应，还可以减少术后感染的发生率[5]。对患者实施保护性隔离，采取3次/d口腔护理、尿路护理，2%氯己定溶液1 次/d 全身擦浴。1g/L 含氯溶液3 次/d 消毒病房地面、物表、床单位及医护人员高频接触的医疗设备。每2h监测患者体温，避免医护人员频繁进出病房[6]，加强手卫生，重点监测可能的感染部位，肺部、双侧胸膜腔、腹腔等所有留置管路。

2.4 管路的维护方案

患者全身管路多达18 根，引流管均给予高举平台法双固定，做好管路标识，警惕管路的血源性感染。制订患者管路检查表，班班交接记录，包括管路名称、置入时间、置入刻度、是否通畅、引流液的颜色、性质、量。观察ECMO 穿刺部位有无渗血，定期完善下肢血管彩超评估是否有血栓形成[7]，观察置管划线刻度是否一致，防止管路脱出。静脉管路的护理，患者经输液接头静脉给药时，使用医用葡萄糖酸洗必泰棉片用力擦拭15s[8]。该患者全身管路无导管滑脱及管路感染现象发生。

2.5 液体循环的负平衡管理

肝移植术后需保证液体补充，而肺移植术后以脱水为主，液体管理护理难度大。确保患者出入量精细化记录，保持脏器灌注，在维持血压情况下予利尿治疗负平衡。采用限制性液体复苏方法[9]，既能适当地恢复组织器官血流灌注，又防止液体过多导致机体代偿机制及内环境紊乱。患者液体入量控制全部使用微量泵及输液泵，出量包括尿量、引流量、连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）除水量，尿量使用电子集尿袋，每小时精准自动记录到特护记录单，每小时挤压各引流管并记录引流量及性质。

2.6 CRRT有效预充与应急处理方法

术后第1d 患者尿少，予ECMO 连接CRRT 无肝素抗凝治疗，改善电解质紊乱，脱水，维持酸碱平衡。患者肝肺移植术后凝血机制异常，出血风险高，中国ICU 血液净化指南推荐，高危出血患者在接受CRRT 治疗时，应首先考虑局部枸橼酸抗凝（RCA）[10]，结合临床实践，患者肝功能异常，是枸橼酸抗凝的禁忌症，采用无肝素抗凝。肝素盐水充分预充，可以提高透析器的相容性，延长血滤滤器寿命[11]。