温胆汤化裁治疗痰火扰心型心悸经验总结

陈 颖，姚睿祺，张 瑾，陶诗怡，黄 力

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 中西医结合心内科，北京 100029）

室上性快速型心律失常是临床上最常见的快速性心律失常类型，包括房性早搏、室上性心动过速、房扑、房颤等。现代医学对本病的治疗，多应用抗心律失常药物，但长期用药过程中的不良反应较多，且抗心律失常药本身具有导致心律失常作用，甚至增加死亡率[1]。中医药治疗注重辨证施治，对于本病具有整体调治优势[2]。本病归属于中医“心悸”、“怔忡”范畴。黄力老师认为，其病机多责之于胆郁痰扰、痰火扰心。治疗上善用温胆汤化裁，从“痰”、“火”出发，兼顾脏腑、气血关系，疗效显著。笔者通过临床跟师学习，总结临床经验，现将其介绍如下。

1 病因病机认识

心悸的病理性质当属本虚标实，标实者以痰热为主，本虚者为心之气血阴阳虚弱。老师认为，随着经济水平的不断增长，人们的生活环境、饮食结构发生巨大改变，疾病的证型亦较前有明显不同，室上性快速型心律失常以痰火扰心型多见。从临床观察来看：第一，饮食结构方面，现今社会人们多嗜食膏粱厚味、煎炸炙煿之品，又喜服性热温补之物，素体阳盛热多，中焦食滞内停，蕴湿生热，久则灼津为痰。第二，生活环境方面，随着生活节奏加快、压力增加，大气环境污染，人们多情志不遂，肝胆失其条达，胆失疏泄，木郁克土，终致胆郁痰扰。第三，随着脑力工作的比重上升和电子产品的普及，现代人常有思虑过度、久视熬夜的情况，日久则暗耗心血，心神失养。

综上三点，一方面痰随火生，火引痰行，痰火相合，上干心宫，可有心悸怔忡之症，且以心率增快、脉数等热象为主；另一方面心血久耗，心神失养，可使疾病久虚不复。两者是导致本病发生发展、难以治愈、容易反复的根本原因。而从预后上看，心主血脉，又主神明，日久不愈、反复发作者，胆郁痰扰，壅遏心气，血行失常，必有血脉瘀阻，心神受扰，双心俱病。

2 化裁温胆汤论治要点

温胆汤首见于唐·孙思邈的《备急千金要方》。现代临床所用温胆汤乃南宋·陈言《三因极一病证方论》中所载：陈皮三两，半夏二两，茯苓一两半，炙甘草一两，竹茹二两，枳实二两共为粗末，每服四大钱，加生姜5片，大枣1枚，水煎服。方中半夏为君，辛温燥湿化痰，和胃降逆止呕。臣以竹茹，取其甘而微寒，清热化痰、清心除烦。陈皮、枳实皆辛苦之味，一温一凉，理气化痰之力增。佐以茯苓，健脾渗湿，以杜生痰之源。生姜、大枣调和脾胃，且以生姜兼制半夏毒性。甘草为使，调和诸药。全方不寒不燥，理气化痰以和胃，胃气和降则胆郁得舒，痰浊得去则胆无邪扰，故临床上老师在此基础上化裁治疗本病，疗效可观。

2.1 病证结合，重视中药单药特点及现代药理作用

本病病位在心，临床上老师多围绕心经痰火来选药。第一，仿黄连温胆汤之意，临证时多加用苦寒之黄连。黄连，主归心经，具有清热燥湿，泻火解毒之功。既能入心经以直折火势，泻心火而除烦，又可入胃经以清胃热兼而燥湿，防止邪热炼液为痰，契合“痰火”之病机。现代药理研究表明，黄连中小檗碱、巴马汀等多种活性成分具有抗心律失常作用[3，4]，机制可能与其延长动作电位时间和有效不应期、改善心肌缺血状态、阻断α 受体、改善炎症状态等多方面有关[5]，可有效调节心脏自主神经功能，改善心率变异[6]。第二，常加入甘松、苦参二药，与黄连相须为治。甘松味辛、甘，性温，归脾、胃经，具有理气止痛、醒脾健胃之功；苦参味苦，性寒，主归心、肝、胃经，具有清热燥湿之功，热清、脾健、痰湿化。且现代研究发现，二者有效成分均具有明显的抗心律失常作用[7]。

2.2 治实不忘其虚，养心健脾并行

临床上部分患者发作时，常感心悸、胸闷、气短，不发作时也常常惕惕不安，坐卧不宁，神疲体倦。老师认为，此类患者多责之于长期精神紧张、脑力活动强度大，思虑过度、久视熬夜，日久心脾两虚，心神失养，故见头晕眼花、失眠、多梦、健忘、脉细数等表现。在组方时多顾护后天之本，加用党参、太子参等具有补中、益气、健脾之效的中药，一则助化痰湿，二则助运生气血。痰湿得化，气血得生，心血得充，心神得养，其症自平。

2.3 活血化瘀贯始终，防止双心俱病

心为血脉之主，心病必定殃及血脉而致血瘀，且本病又有日久不愈、反复发作的特点，心气壅遏，血行失常，血脉瘀阻，心神受扰，最后导致双心俱病。故临床用药时，老师多配以丹参、元胡等中药。丹参、元胡味苦通泄，二者均入心、肝血分，善通血滞，相伍为用，活血通经、祛瘀止痛力强，可治疗多种瘀血阻滞病证。此外，老师临床选用活血药时重视分级用药原则，常根据病人病情，灵活选用破血逐瘀的三棱、莪术；活血通络的全蝎、乳香、没药、桃仁、红花；行气活血的川芎、郁金、延胡索、降香；活血利水的益母草、泽兰、琥珀；养血活血的丹参、当归、鸡血藤、鳖甲；凉血活血的牡丹皮、赤芍、丹参等。但值得注意的是，针对心房颤动使用抗凝药物的病人，老师则避免使用活血化瘀类药物，以避免影响抗凝药物的代谢，从而增加卒中及出血事件的风险。

心主血脉又主神明，故心气壅遏、心血瘀阻扰乱心神所致的心悸不安、易惊不眠，辅以镇心宁神，多加用生龙骨、生牡蛎、珍珠母、琥珀等。但因本病多迁延反复，心神多失濡养，故老师在遣方时兼顾心神的养护。偏心阴血亏虚者多参入十味温胆汤之意，加用炒枣仁、柏子仁、龙眼肉等以养血安神；偏心气虚者多选人参、茯神、远志等以宁心安神。此外，长期反复发作者多见心悸、焦虑、抑郁等症，老师临证时多在原方半夏、陈皮燥湿健脾化痰的基础上加用具有条达肝胆气机、调畅情志、解郁安神的八月札、合欢皮、玳玳花等以防双心俱病。

3 验案举隅

患者女性，77岁。主诉：间断心悸1年余。患者1年前无明显诱因出现心悸，伴头晕，自数心率60～70次/min，伴间歇10 余次，晨起多发。遂于我院查24h 心电图示：窦性心律，平均66 次/min，最大心率80 次/min，最小48 次/min，室上性早搏18295 个，部分伴差传，有92 阵室上速，372 次成对室上早，63 阵室上性二联律，1188 阵室上性三联律。服酒石酸美托洛尔、心律平、麝香保心丸及利舒康胶囊等药物均无效。甲功、超声心动图、冠状动脉CT 血管造影无异常。2016年2月16日初诊，患者乏力，偶头晕，饭后困倦，纳食较前增多，小便黄，大便可，眠可，心悸时偶有饥饿感。舌暗苔白微黄腻，脉沉滑略数。中医诊断：心悸，辨证：痰湿化火，内扰心神证。治法：化痰和胃，宁心清火安神。处方：温胆汤加减。竹茹12g、法半夏20g、陈皮12g、茯苓20g、枳实15g、党参15g、苦参5g、黄连10g、干姜10g、远志15g、甘松15g、元胡15g、炙甘草10g。7 剂，日1 剂，早晚温服。

2016年2月23日二诊，心悸减轻，但仍感乏力、困倦，舌暗苔腻，脉弦结代。痰浊少去，胃气尚虚，予前方苦参改15g、炙甘草改15g，去黄连，加生龙骨30g先煎、生牡蛎30g先煎、生黄芪15g、三七粉6g冲服。14剂，煎服法同前。

2016年3月8日三诊，已无明显心悸发作，眠可，时头晕，纳可，便调。处方：前方去竹茹、枳实，半夏改15g、炙甘草改20g、苦参改20g，加红景天30g、紫石英30g先煎。煎服法同前。

患者于我科门诊随诊1年，至2017年2月21日于当地医院复查24h 心电图示：室上性早搏已减少至181 个。嘱定期复诊。

本案为痰火扰心型心悸的典型病例。患者老年女性，脾胃虚弱，纳运失常，痰湿蕴结，日久化火扰心，心神不宁，故见心悸。脾胃虚弱，痰湿内阻中焦，气机不畅，困阻清阳，故时见头晕，饭后困倦尤甚，苔白微黄腻、脉沉滑略数均为痰湿内阻，蕴久化火的表现。四诊合参，辨证其为痰湿蕴结日久化火，内扰心神所致。治宜化痰和胃，宁心清火安神。方以温胆汤加减。首诊加用苦寒之黄连，燥湿化痰，清心降火。且与苦参、甘松、元胡等具有抗心律失常作用的单药同用以缓解心悸症状；加干姜以温脾阳助运痰湿，以杜生痰之源；党参益气健脾以生气血，助化痰湿。二诊患者心悸减轻，但仍感乏力、困倦，舌暗苔腻，脉弦结代。痰浊少去，火热已清，但脾胃气虚，且有瘀血之象，故去苦寒之黄连以顾护胃气，加用益气之黄芪、活血之三七粉，同时予以生龙骨、生牡蛎等重镇之品以安心神。三诊患者症状明显好转，调整原方药物用量的基础上为巩固疗效、防止复发，又加用红景天以健脾益气、活血化瘀，紫石英以镇心安神。此后患者门诊随诊1年余，病情稳定无复发。