房颤患者心电图R-R差异与射频消融术后心功能改善的关系

周元松，谢来柱，赵腊梅，范 曾，李 涛，吴依娜，段 军*

（1.阜阳市第五人民医院心血管内科，安徽阜阳 236000；2.中日友好医院 外科重症医学科，北京 100029）

心房颤动是临床常见的心律失常，常伴有不同程度的左室收缩功能下降[1]。可能的原因，除了传统的房室同步性失调、瓣膜反流外，长期的心室肌细胞纤维长度变化不规律也可能导致房颤患者的血流动力学改变[2]。心输出量的波动，可能导致机体神经内分泌的变化，进而损害左室收缩功能。至今为止，射频消融是纠正房颤的主要临床措施，其主要目的是改善患者的心功能进而减轻患者症状[3]。目前尚无有效指标能否预测射频消融术后左室收缩功能的改善[4]。我们在临床过程中发现，心室率变化越大的患者，术后心功能改善越明显。当应用心电图上的R-R 差异度来反应心室率变化时，该指标能预测术后左心收缩功能的改善。现报道如下。

1 临床资料

回顾性研究2019年7月～2021年7月在阜阳市第五人民医院行射频消融后成功转复为窦性且随访半年均未复发的房颤患者，纳入80 例。所有患者均有术前心电图（ECG-2350，上海光电）及超声心动检查（VIVID E95，美国通用）。且所有患者术后6个月均有超声心动检查随访。

1.2 射频消融步骤

所有患者的射频消融均由第一作者应用美国雅培EnSite velocity V5 三维消融系统完成。以股静脉为穿刺路径，可调弯电极（10 极）植入冠状窦，穿刺房间隔，可调弯环形弯度电生理诊断导管（简称环肺）和接触光感应消融导管（简称压力大头）植入左房。环肺导管在Ensite 三维系统下构建左房三维模型，然后消融导管（压力大头）行两侧肺静脉电隔离消融，经起搏验证肺静脉传入传出双向阻滞。术中常规应用肝素。

1.3 研究方法

将术后6 个月随访时左室射血分数（LVEF）绝对值较术前增加＞7.5%的患者归为改善组，其余患者为未改善组。统计分析2 组患者的人口学特征、基础合并症、用药史及心电图和超声心动图指标。R-R差异度用术前最新心电图上最长和最短的R-R 间期差表示[5]。并行多变量回归分析，筛选心功能改善的相关因素。

1.4 统计学方法

应用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。影响因素的分析采用多因素Logistic回归模型。

2 结果

2.1 患者临床特点

改善组有46例，改善率57.5%。表1示，2组的人口学特征和服药史差异无统计学意义（P＞0.05），合并症中的高血压、睡眠呼吸暂停综合征（SAS）、心电图上的R-R差异度、超声心动测量的左房大小及左室收缩及舒张末内径2组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者基础临床特点比较

2.2 左室射血分数的改变与R-R差异度的关系

将80 例研究对象的左室射血分数变化值与术前R-R 差异度匹配并做散点图，发现二者有一定的线性相关性：y=4.2544x+550.43，R2=0.12223（图1）。

图1 左室射血分数变化值与术前R-R差异度之间的关系

2.3 左心收缩功能改善相关因素分析

将相关因素进一步做多因素回归分析，与左心收缩功能改善相关的是R-R 差异度和术前左室收缩末内径（P＜0.05，表2）。

表2 左心收缩功能改善的多因素回归分析相关参数

3 讨论

持续的心律失常可导致心功能障碍，主要表现在左心收缩功能下降。虽然临床上最常见的心律失常是期前收缩，但能诱发心功能障碍的最常见心律失常是心房颤动[6]。本研究发现，术前RR 差异度能够预测房颤患者射频消融术后心脏收缩功能的改善。R-R 差异度越高，心室周期长度变化越大。

3.1 房颤致心功能不全的机制

传统意义上讲，房颤相关的心功能下降和心房驱血、房室收缩失协调及相关瓣膜反流等因素有关[7]。近年来发现，心室周期长度不等（心室周期不规则）也是导致房颤患者血流动力学不稳定的因素。上述因素共同导致了患者心输出量的下降，继发神经内分泌改变，导致了心功能不全[8]。由于射频消融可消除或减少心室周期不规则，进而有可能改善心功能[9]。我们的研究结果，支持了心室不规则是导致左心室收缩功能障碍的一个因素的推论。此外，术前超声心动图上较小的左室收缩末内径和功能改善也密切相关，这表明更好的术前收缩性可能是消融后疗效显著的重要预测因素[10]。这些发现有助于确定通过射频消融恢复窦性心律获益最大的患者，尤其是对合并房颤和心功能不全的患者[11]。

房颤患者心功能下降的机制已被提出很多年了，但在人类中很难研究，因为人类往往有其他合并病或伴发的其他心律失常。据推测，不规则的心室周期会导致短周期内左心室填充减少，而在长周期中没有完全补偿，导致心输出量减少和随后的神经激素激活，引发不良的心脏重塑。犬类动物模型中的起搏研究表明，单独直接起搏（即有节奏的心室周期）降低了心输出量，但不规则心室周期的增加进一步降低了7%心输出量[12]。大鼠的离体心肌细胞研究发现，与24h 常规起搏相比，不规则起搏会导致肌质网Ca2+-ATP 酶和受磷蛋白显著降低，这都与心力衰竭有关。在持续性房颤或窦性心律终末期心衰患者的左室样本中，持续性房颤患者可以观察到几种钙处理蛋白减少，但窦性心律患者没有减少[13]。

3.2 射频消融改善房颤患者心功能

药物控制心室率和射频消融都能改善房颤患者的心功能，但射频消融的改善更明显[14]。近期一项随机对照试验表明，导管消融患者的左室射血分数改善率为18%±13%，而药物控制患者的仅仅为4.4%±13%。而且研究进一步表明，药物控制心率达标的房颤患者在射频消融后左室射血分数也会有所改善，其潜在原因可能就是药物改善心室周期性的效果并没有射频消融好[15]。在一项包含了58 例左室射血分数＜45%的房颤射频消融的研究中，心室率控制良好的患者术后射血分数提高了17%±15%，而心率控制较差的患者则提高了23%±10%[16]。

3.3 预测射频消融成功后心功能改善的因素

鉴于房颤对心功能的影响以及射频消融较高的失败率，寻找射频消融后心功能改善的相关因素一直是心内科医生的主要课题。Kurosaki 等报道，54 例射频消融成功的患者中，术前中等程度升高的血浆利钠肽与射频消融术后心功能的改善有关，可能解释是：过高的利钠肽意味着心室壁的应变能力下降，即使成功复律，但因心肌收缩能力下降而导致心功能改善不明显[17]。杨明华等对比分析了频消融成功后心功能改善的113 例患者和心功能未改善的43例患者的临床资料，发现E/E’是射频消融成功后左心室收缩功能改善的独立预测因子，主要是E/E’代表了心室的舒张功能，而良好的舒张功能意味着较高储备的心肌收缩功能[18]。本研究发现术前超声心动图左室收缩末内径与心电图上的R-R 差异度与术后左心收缩功能改善有关。

综上所述，房颤患者的心室率变化越大，射频消融后心功能改善越明显。临床上，我们可以用R-R 差异度来反映房颤患者的心室率变化程度，进而我们可以用术前R-R 差异度来预测射频消融术后左心收缩功能改善的程度。但本研究为单中心回顾性研究，样本量小，所得结论尚需多中心的随机对照研究进一步验证。