微创经皮椎弓根钉棒系统内固定术治疗不稳定型骨盆环损伤的疗效研究

萧勇钿，李才顺，杨晓曦

（台山市人民医院，广东 台山 529200）

骨盆是连接脊柱与下肢的环形闭合骨环，具有支持脊柱、保护盆腔内脏器的作用。骨盆环是由髌骨和骶尾骨组成的，负责维持骨盆的稳定。骨盆环损伤是一种严重的外伤，具有较高的致残率和致死率。该病患者若未能得到恰当的治疗，还可出现相关的并发症[1]。不稳定型骨盆环损伤患者可同时出现神经系统、心血管系统及泌尿系统损伤。采用骨盆悬吊术或传统的骨科复位手法对不稳定型骨盆环损伤患者进行治疗，难以取得显著的疗效。采用传统的椎弓根螺钉内固定术对该病患者进行治疗需先切开其皮肤，剥离其肌肉，显露出置钉的部位，再植入椎弓根螺钉。故该手术存在创伤性较大、术中对椎旁肌肉的剥离范围较广、患者的出血量较大、术后需进行切口引流、切口的疼痛明显、恢复时间较长等弊端[2]。近年来，微创经皮椎弓根钉棒系统内固定术在骨盆环损伤的治疗中得到应用。本文主要是探讨采用微创经皮椎弓根钉棒系统内固定术治疗不稳定型骨盆环损伤的临床效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年8月至2020年10月台山市人民医院收治的20例不稳定型骨盆环损伤患者为研究对象。其中，有13例男性，7例女性；其中年龄最小的为24岁，年龄最大的为67岁，平均年龄（43.2±2.1）岁；其中，有12例Tile分型为B型的患者，有8例Tile分型为C型的患者。

1.2 方法

在20例患者入院后，均对其进行常规的股骨髁上牵引，严密监测其病情的变化情况，并对其进行床旁X线检查，观察其骨盆骨折的复位情况。待患者的生命体征稳定后，采用微创椎弓根钉棒系统内固定术对其进行治疗。对其中12例Tile分型为B型的患者单纯进行骨盆前环固定治疗。方法为：对患者进行气管插管复合全身麻醉后，协助其取仰卧位。分别在两侧髂前下棘的位置延腹股沟做长约3 cm的纵向切口。患者的体型若较为瘦弱，可直接触及其髂前下棘；患者的体型若较为肥胖，可通过术中透视确定其髂前下棘。钝性分离阔筋膜张肌与缝匠肌，显露髂前下棘，同时保护好股外侧皮神经。将髂前下棘作为置钉入口，用尖椎对其开孔后，在髂骨内外侧皮质间建立钉道。术中，通过对髂骨进行斜位透视，确定钉道指向髂后上棘、位于坐骨大切迹的上侧。向钉道内置入直径为6～6.5 mm、长度为60～80 mm的椎弓根螺钉，使其突出于髂前下棘15～40 mm。按照患者的体型确定突出的长度，避免压迫下方的软组织。在双侧髂前下棘各置入一枚螺钉。在耻骨联合上方2 cm处做一个长约3 cm的横切口，钝性分离皮肤及皮下组织后，对任意一侧的耻骨结节进行定位，然后按照上述的方法置入椎弓根螺钉。用长血管钳从耻骨联合上方的切口向两侧髂棘切口做一个软组织隧道，经该隧道将预弯塑形好的钛棒套入各螺钉的尾部。采用加压的方式对开书样骨盆环损伤进行复位，采用撑开的方式对关书样骨盆环损伤进行复位。在复位完成后，按照先锁紧双侧髂棘、后锁紧耻骨结节的顺序将螺钉的尾帽锁紧。对其中8例Tile分型为C型的患者进行骨盆前、后环固定治疗。进行骨盆前环固定治疗的方法与Tile分型为C型的患者相同。进行骨盆后环固定治疗的方法为：在为患者固定好骨盆前环后，协助其取俯卧位。沿着髂后上棘做一个长约2 cm的弧形切口，钝性分离皮肤及皮下组织后，充分显露髂后上棘。将骶骨后皮质与髂后上棘之间作为置钉入口。咬除部分髂后上棘，以便放置螺钉的尾部。将咬除的骨块留作植骨。按照从髂后上棘至髂前下棘的方向置钉，在透视下确定钉道位于髂骨翼的内外板之间。分别置入两枚长为45～50 mm、直径为6～6.5 mm的椎弓根螺钉。用长血管钳按照从一侧髂后上棘到对侧的方向在皮下与深筋膜间撑开软组织隧道，经该隧道将预弯塑形好的钛棒套入各螺钉的尾部，锁紧尾帽。用加压钳适当加压，促使发生骨折脱位的部位靠拢闭合，在实现有效固定后，将植骨块植入骨折处。术后，按照患者的具体病情及手术方式等确定其下床活动的时间及康复训练的方法，指导其早期进行床上训练。术后4周，对单纯接受前环固定治疗的患者进行康复训练；术后6周，对接受前后环固定治疗的患者进行康复训练。

1.3 观察指标

治疗结束后，观察20例患者手术持续的时间、术中的出血量，同时对其进行6个月的随访，分析其术后并发症的发生情况及恢复的情况。

1.4 统计学方法

对本次研究中的数据均使用SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

20例患者中，进行前环手术的12例患者手术持续的时间为25～46 min，平均时间为（31.1±1.2）min；其术中平均的出血量为（13.3±1.5）mL。进行前后环固定的8例患者手术持续的时间为51～66 min，平均时间为（55.6±0.8）min；其术中平均的出血量为（33.1±1.8）mL。对20例患者进行随访的结果显示，其均未出现休克、深静脉血栓及切口感染等并发症。术后6个月，20例患者均可进行侧卧、坐起及下蹲等活动。进行前环内固定治疗的12例患者均取出内固定物。仅有2例患者出现单侧骨外侧皮神经损伤，经非手术治疗后恢复。

3 讨论

骨盆环是由骶骨、髋骨及其韧带连结而成的，包括骨盆前环和骨盆后环。临床上治疗不稳定型骨盆环损伤的原则为稳定患者的血液循环，恢复其骨盆环的解剖结构，重建其骨盆环的力学稳定性[3-4]。采用传统的切开复位内固定手术治疗不稳定型骨盆环损伤具有骨盆结构显露充分、术野清晰的优点。但该手术的切口较大，术后不易愈合，且易导致患者出现多种并发症[5]。目前，临床上主要采用微创经皮椎弓根钉棒系统内固定术治疗不稳定型骨盆环损伤[6]。该手术的创伤性较小，术中无需剥离椎旁肌，故患者的出血量较少，术后无需进行切口引流，其切口疼痛的程度较轻，可早期下床活动。同时，该手术可为患者受损的骨盆提供良好而稳定的支撑力，避免其术后出现内固定松动的现象，有利于其术后康复[7-8]。

研究发现，采用椎弓根钉棒系统内固定术对肥胖型骨盆前环损伤患者进行治疗的效果良好。该手术有利于患者术后翻身及坐立，术中所用钉棒的抗旋转能力较强，术后其感染的发生率较低[9-10]。有学者认为，钉棒系统内固定术具有良好的生物力学稳定性，但其在稳定骨折部位方面的效果不如钢板内固定术，故建议采用钉棒系统内固定术联合钢板内固定术对不稳定型骨盆环损伤患者进行治疗，以恢复其骨盆环的力学稳定性[11]。对于极度肥胖的不稳定型骨盆环损伤患者，临床上一般选择经两侧髂前下棘入路的方法对其进行治疗。术后3周，若治疗失败，则选用两套钉棒系统及加大直径的螺钉重新对其进行治疗。

通过进行本次研究可知，在采用微创经皮椎弓根钉棒系统内固定术对不稳定型骨盆环损伤患者进行治疗时，经其耻骨及耻骨联合上方的切口联合入路，并将万向螺钉放置在其耻骨结节的位置，同时用螺钉对其后方和两侧的髂前下棘进行固定，并在连接内固定的位置加入钉棒，可进一步增强内固定的稳定性。与单纯经耻骨联合入路进行该手术的效果相比，该入路方式具有良好的力学稳定性，不会对患者产生较大的创伤[12]。另外，术中将钉棒置于患者双侧腹股沟皮肤的褶皱处，不论其处于立位或坐位，固定均更稳定，即使其腹部出现膨隆，钉棒发生移动的可能性也不大，不干扰其术后活动。

本次研究的结果证实，在充分了解不稳定型骨盆环损伤患者手术适应证的基础上，采用微创经皮椎弓根钉棒系统内固定术对其进行治疗不会给其带来较大的创伤，术后其骨折复位的效果良好，其并发症较少。