中医“肺郁”理论探析

柴录娟，何成诗，李康梅

（成都中医药大学附属医院，四川 成都 610000）

“郁”有广义和狭义之分。广义的郁就病机而言，指因闭阻不通所致的不能发越的病证。狭义的郁则就病证而言，指情志不舒、气机郁结所导致的病证，属于情志疾病的范畴[1]。《古今医鉴》中说：“盖郁者，结聚而不得发越也”。可见，“肺郁”是指各种原因导致肺的气血不调，气机郁滞，结聚而不能发越的病证，属于五脏郁证的范畴。肺是中医藏象学说中的五脏之一。藏象学说是中医基础理论的核心。古人在当时已有的解剖知识的基础上，通过长期对生理、病理现象的观察和反复医疗实践，在阴阳五行学说体系下，采用了整体推导或以表知里的方法，建立起了藏象学说。藏象学说的主要特点是以五脏为中心的整体观[2-3]。该学说以阴阳五行学说为理论基础阐述了人体五大系统（五脏）彼此间对立统一的辨证关系，并以此来解释人体的生理病理现象[4]。《素问·灵兰秘典论》中说：“肺者，相傅之官，治节出焉”。中医认为，肺具有主气、司呼吸，主宣发肃降，通调水道，朝百脉，主治节的生理功能。与西医理论不同的是，中医理论中的肺并不是单指一个器官，而是指整个肺系统。中医理论中的肺不仅包含了血肉之肺，还包括功能之肺、经络之肺、主情志之肺及五行之肺。肺郁则是由上述系统异常所致的气机郁滞、不能发越的病证。目前，临床上一般认为肺郁即是最早见于《黄帝内经》中的金郁。但笔者认为，金郁属于五行之肺郁，并不完全等同于肺郁。本文以古代文献为依据，简述肺郁与金郁的关系，探析肺郁产生的病因病机，并总结“金郁泄之”中所包含的治法治则。

1 肺郁的内涵

《医经溯洄集》中将“郁”分为“所乘而为郁”和“本气自郁”，其原文如下：“凡病之起也，多由乎郁。郁者，滞而不通之义。或因所乘而为郁，或不因所乘而本气自郁，皆郁也。岂惟五运之变能使然哉”。《黄帝内经》中的金郁可归为“所乘而为郁”。至于血肉之肺、功能之肺及经络之肺异常所致的肺郁则可归为“本气自郁”的范畴。至明清时期，有学者指出，情志之郁与肺郁密切相关，故可将相关肺郁归为“情志之肺郁”的范畴。

1.1 五行之肺郁

《黄帝内经》中的五郁是指在当时天人相应哲学思想影响下提出的由自然界气候异常影响人体而导致的相关疾病，属于运气学说的范畴。运气学说主要阐述的是天象、气象、物候与人体之间的关系。木郁、火郁、土郁、金郁、水郁五气之郁，是指五气被其不胜之气所克而造成的闭阻、不能发越的病理状态[5]。张介宾在其所著的《景岳全书》中指出：“经言五郁者，言五行之化也，气运有乖和，则五郁之病生矣。其在于人，则凡气血一有不调而致病者，皆得谓之郁证，亦无非五气之化耳”。可见，张介宾认为五郁是指五行之化。其中金郁是指火运太过或金运不及之年，金为火克，人体应之而出现的一系列病证。《素问·六元正纪大论》中说：“金郁之发，天洁地明，风清气切，大凉乃举，草树浮烟，燥气以行，霿雾数起，杀气来至，草木苍干，金乃有声。故民病咳逆，心胁满引少腹，善暴痛，不可反侧，嗌干，面尘色恶。山泽焦枯，土凝霜卤，怫乃发也，其气五。夜零白露，林莽声凄，怫之兆也”。金主燥邪，故民病咳逆，嗌干，面尘色恶。金能克木，金郁为病，郁极则伤肝，故有心胁满引少腹，善暴痛，不可反侧。《医旨绪余》中说：“金郁者，肺郁也”。笔者认为，上文中的金郁是指五行之肺郁。

1.2 肺本气自郁

《丹溪心法》中说：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。人体以五脏为中心，气血则是人体生命活动的物质基础，故气血一有不调，则生诸病。因功能之肺发挥作用必须以血肉之肺正常为前提，故血肉之肺和功能之肺二者不可分割、互相影响，可以看作一个整体。主治节是对功能之肺的高度概括，指肺气具有治理调节呼吸运动及全身气血津液运行输布的作用，因此肺气一有怫郁，则肺的各项功能不能正常发挥，进而可出现肺郁。经络是气血运行的通道，若气血拂郁，阻滞不通，则可出现经络之郁。反映在手太阴肺经，则如《灵枢•经脉》中所说：“是动则病，肺胀满，膨而喘咳，缺盆中痛，甚则交两手而瞀，是为臂厥。是主肺所生病者，咳，上气，喘渴，烦心，胸满，臑臂内前廉痛厥，掌中热”。《赤水玄珠》中说：“肺郁者，皮毛燥而不润，欲嗽而无痰。治宜桔梗、麻黄、豆豉”。这是对肺本气自郁症状及治法的简要概括。

1.3 情志之肺郁

《素问·阴阳应象大论》中说：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。一般认为悲忧皆为肺志。《三因极》中指出，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情太过则致郁。情志三郁证是指由情志抑郁所致的怒郁、思郁、忧郁三种郁证。《景岳全书》中说：“悲则气消，忧则气沉，必伤脾肺”。人体的情绪变化与五脏的精气密切相关，若五脏精气不足则出现不良情绪，不良情绪也会影响五脏，进而可引发相关疾病。有研究指出，情志之肺郁是指悲忧太过损伤肺精、肺气，导致肺失宣降、肺失治节、神失所养而出现的一系列精神症状[6]。

2 肺郁的病因病机

《本草新编》中说：“郁证不止五也……有郁之于内者，有郁之于外者，有郁之于不内不外者。郁于内者，七情之伤也；郁于外者，六淫之伤也；郁于不内不外者，跌扑坠堕之伤也”。上文分别将六淫外感归为郁于外之病因，七情内伤归为郁于内之病因，跌扑坠堕之伤归为郁于不内不外之病因。郁于外所致肺郁相当于《黄帝内经》中的金郁，为五行之肺郁。金郁立足于五运六气学说。无论是天之六气，还是地之五行之气异常，人体五脏均可应之而出现五郁。其中天地之气郁作用于人体致病，则相当于外感病因之六淫[7]。六淫所感，必生拂郁，病从外入。七情之病起于脏，七情过极，必生拂郁，病从内起。在肺则因悲忧过度而致郁，此即郁于内者。本气自郁指非外感因素亦非情志因素导致五脏自身阴阳失调、升降失常而出现的“郁”象。故血肉及功能之肺郁、经络之肺郁可归为不内外因的范畴。

3 肺郁的治则

《素问•六元正纪大论》中提出，“金郁泄之”。金曰从革，变化流通者，金之性也，泄之以疏通其气，令其清利，即过者损之折之，不及者培之补之。金郁若升而不前者，当治其本经，金郁治金；降而不下者，则折其所胜，金郁治火[8]。血肉、功能之肺郁的病因主要为气血拂郁，治疗则应调之，使气血冲和，则诸郁自愈。《本草新编》中指出，有郁则气血拂郁，以宣剂扬其气、散其血，故肺郁可解[9]。经络之肺郁，若为肺气不足所致，可以针刺手太阴肺经穴（如经渠等穴）治之；若为火运太过所致，可以针刺手少阳三焦经穴治之。悲忧太过所致情志之肺郁，可用以情胜情法治之。喜胜悲忧，使肺气和缓舒畅而忧愁闭塞自去。《景岳全书》中指出，忧郁内伤全属大虚，本无邪实，当以情胜情，各求其属，分微甚而开之，自无不愈。笔者认为，以上诸法均可归为“金郁泄之”的范畴。唐代王冰将“泄之”解释为渗泄、解表利小便。后世医家对此有诸多争议。王履、喻昌认为不宜将解表归为“金郁泄之”。但齐秉慧在其所著的《齐氏医案》中主张“金郁泄之”正为解表之义，原文如下：“只解表二字，足以尽泄金郁之义，不必更渗泄利小便而渗利自在其中，况利小便是涉水郁之治法矣”。沈金鳌在其所著的《杂病源流犀烛》中也主张利小便是水郁治法，与金郁无关，并进一步解释“泄”为解表、利气之义。笔者认为，在五脏中，肺位置最高，为五脏之华盖，又主气，具有宣发卫气、护卫机体的作用。肺在体合皮，其华在毛，在窍为鼻，外感六淫必先犯肺。若肺卫不固，则皮毛受邪而郁闭以外束所感之邪，此时则宜解表。肺主宣发肃降以通调水道，若肺气闭郁，肺失宣发肃降而致通调水道之职失司，则代谢的水液不能通过发汗或小便排出，体内多余的水液停留，聚湿则成痰成饮，水湿溢在皮下则形成水肿，此时则需要宣肺利水或降气利水，即为渗泄利小便之义。

4 小结

笔者认为，肺郁作为五脏郁证之一，包含了五行之肺郁、血肉、功能之肺郁、经络之肺郁及情志之肺郁，不能认为其等同于金郁。其病因多为外感六淫、悲忧太过或本气自郁。若以“金郁泄之”作为肺郁的治则，则应扩而充之，即一切针对肺郁的治则均可归为“泄之”的范畴，或解表、或开肺窍、或通汗孔、或渗泄利小便、或通腑、或利气等皆为泄之之义，不必拘泥于某一治则。