显微外科手术治疗中央区窦镰旁大型脑膜瘤的效果探究

赵振新，和崇军，和桥顺，张四红，寸传孝，王俊逸

（丽江市人民医院，云南 丽江 674100）

脑膜瘤是指起源于脑膜及脑膜间隙的良性肿瘤。脑膜瘤在神经外科较为常见。据统计，脑膜瘤患者约占颅内肿瘤患者总数的20%。脑功能区是指能够对人体生理活动进行调节的最高级的神经中枢。功能区脑膜瘤是脑膜瘤的重要组成部分。在功能区脑膜瘤中，中央区窦镰旁大型脑膜瘤较为常见。中央区窦镰旁大型脑膜瘤与矢状窦、大脑镰及中央沟静脉之间有密切的联系[1]。因此，对此病患者进行外科手术的难度较大，肿瘤的全切率较低，其术后病情的复发率和残疾率较高。研究表明，对中央区窦镰旁大型脑膜瘤患者进行显微外科手术有助于提高手术的成功率，降低其术后病情的复发率[2]。为了证实这一观点，笔者将44例中央区窦镰旁大型脑膜瘤患者作为研究对象，探讨对其进行显微外科手术的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月至12月我院收治的44例中央区窦镰旁大型脑膜瘤患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合中央区窦镰旁大型脑膜瘤的诊断标准，且经影像学检查得到确诊；具有进行显微外科手术的指征；自愿参与本研究。其排除标准是：合并有其他严重的器质性疾病；存在凝血功能障碍；病历资料缺失。在这些患者中，有男15例，女29例；其年龄为32～70岁，平均年龄为（46.53±5.41）岁；其中，存在头晕头痛、癫痫发作、视力障碍表现的患者分别有32例、6例、4例。

1.2 方法

对44例患者均进行显微外科手术，方法是：术前对患者进行全面的影像学检查，以肿瘤的位置、大小、周边的血供情况及矢状窦是否受累为根据，选择手术入路方式和骨瓣设计方案。对患者实施气管插管机械通气及全身麻醉，使其保持仰卧位，将头部抬高15°～30°，并用头架将头部固定，使头部保持正中位。在额顶做一个“L”型切口，切口和骨瓣均要超过脑中线。在矢状窦旁两侧进行钻孔，仔细分离骨孔处的硬脑膜。用铣刀铣起骨瓣时，注意不要对硬脑膜、矢状窦及可能入窦的静脉产生损伤。暴露上矢状窦和肿瘤前后部位，观察矢状窦出血的情况，并进行止血处理（主要使用明胶海绵进行压迫止血），严密悬吊硬脑膜于骨窗沿。在显微镜下将硬脑膜切开，对肿瘤周围皮层的入窦静脉进行锐性分离，注意保护入窦静脉。固定并牵引硬脑膜瓣，用自动牵开器将脑组织无张力牵开。对肿瘤的基底部进行处理，将肿瘤的部分供血血管切断，充分降低肿瘤内的压力。利用肿瘤与脑组织之间的蛛网膜自然界面，确保脑组织受到无张力牵拉。分离肿瘤外的薄膜，游离周围的脑组织，将该部分肿瘤充分切除。按照上述方法，将剩余的肿瘤继续切除。瘤内减压和分离肿瘤边界操作需交替进行。对于侵犯上矢状窦的肿瘤，需先将窦外的部分肿瘤切除，然后将受累的硬脑膜及大脑镰部分切除，直至切至正常范围。对于矢状窦完全闭塞的患者，需要缝扎矢状窦，然后将矢状窦与肿瘤一并切除。对于肿瘤只侵犯矢状窦壁患者，可用小型止血钳对肿瘤进行边夹边切，并对矢状窦进行缝合修补，保证引流静脉通畅。对于中央沟静脉骑跨性窦状脑膜瘤患者，可将中央沟静脉前后的肿瘤组织切除，完整地保留中央沟静脉。对于肿瘤已侵犯硬脑膜、颅骨及皮下软组织的患者，可将肿瘤与硬脑膜、颅骨或皮下软组织一并切除，并采用人工硬脑膜进行扩大修补处理。若颅骨缺损范围较大，可采用直径超过3 cm的颅骨修补材料钛网进行修补。

1.3 观察指标

观察44例患者脑膜瘤侵犯的部位。术后采用Simpson分级法对44例患者脑膜瘤切除的程度进行分级。该分级法将脑膜瘤切除的程度分为Ⅰ级～Ⅴ级。Ⅰ级：将肿瘤全部切除，并切除肿瘤累及的硬脑膜和颅骨。Ⅱ级：将肿瘤全部切除，并用激光或电流对肿瘤附着的硬脑膜进行烧灼。Ⅲ级：将肿瘤全部切除，对肿瘤附着的硬脑膜未做任何处理。Ⅳ级：将肿瘤部分切除。Ⅴ级：单纯对肿瘤进行减压或活检处理。观察44例患者术后病情复发的情况、出现并发症的情况及治疗的费用。

2 结果

对44例患者进行手术探查的结果显示，脑膜瘤在中央区侵犯大脑镰及矢状窦壁的患者有23例，脑膜瘤在中央区侵犯大脑镰及矢状窦腔的患者有7例，脑膜瘤在中央区皮层深部只侵犯大脑镰的患者有6例，脑膜瘤在中央区皮层凸面只侵犯矢状窦的患者有8例（其中只侵犯窦壁的患者有6例）。术后采用Simpson分级法对44例患者脑膜瘤切除的程度进行分级的结果显示，脑膜瘤在中央区侵犯大脑镰及矢状窦壁的23例患者中，脑膜瘤SimpsonⅠ级切除的患者有17例，脑膜瘤SimpsonⅡ级切除的患者有6例；脑膜瘤在中央区侵犯大脑镰及矢状窦腔的7例患者中，脑膜瘤SimpsonⅠ级切除的患者有4例，脑膜瘤SimpsonⅣ级切除的患者有3例；脑膜瘤在中央区皮层深部只侵犯大脑镰的6例患者均实现脑膜瘤SimpsonⅠ级切除；脑膜瘤在中央区皮层凸面只侵犯矢状窦的8例患者中，脑膜瘤SimpsonⅠ级切除的患者有3例，脑膜瘤SimpsonⅡ级切除的患者有3例，脑膜瘤SimpsonⅣ级切除的患者有2例（这2例患者的脑膜瘤均侵犯窦腔）。术后对44例患者进行随访（随访至今）得知，脑膜瘤SimpsonⅠ级切除的30例患者术后病情的复发率为0.0%（0/30）；脑膜瘤SimpsonⅡ级切除的9例患者中，有1例患者的病情复发，其术后病情的复发率为11.11%（1/9）；脑膜瘤SimpsonⅣ级切除的5例患者中，有1例患者的病情复发（其肿瘤体积较治疗前有所增加），其术后病情的复发率为20.00%（1/5）。术后，发生偏瘫的患者有11例，其中术后1年内偏瘫完全恢复的患者有7例，余下4例患者偏瘫部分恢复，无患者死亡。44例患者的平均治疗费用为（4.16±0.51）万元。

3 讨论

中央区窦镰旁大型脑膜瘤患者在接受手术后，易出现对侧肢体运动功能障碍和感觉功能障碍等并发症。如何有效地降低此病患者术后并发症的发生率是临床上关注的焦点。近年来，显微外科手术在中央区窦镰旁大型脑膜瘤的治疗中得到了广泛应用，并取得了较好的疗效。对此病患者进行显微外科手术时需注意以下两点：1）手术切口的设计。对中央区窦镰旁大型脑膜瘤患者进行显微手术时，合理设计手术切口和骨窗，有助于对肿瘤的基底部进行有效处理，对肿瘤的血供进行有效控制，将肿瘤全部切除，防止回流静脉及中央回皮层脑组织等重要性结构因受到过度牵拉而发生医源性损伤。术前，医生需要对患者的MRI影像资料进行仔细分析，明确中央区、沟静脉及增强硬脑膜的位置。术中在不影响肿瘤切除的前提下，应将手术切口隐藏在骨窗缘下，向前或向后延伸骨窗，以防止切开硬脑膜时对局部脑组织造成不必要的损伤。若肿瘤的体积较大，患者的颅内压较高，可适当扩大骨窗的范围，以充分暴露肿瘤[3]。骨窗需要与肿瘤界面相距3～5 cm，且骨窗要超过脑中线，以彻底地清除肿瘤细胞。2）重要血管的处理。术前要全面收集患者的信息，包括肿瘤起源的位置、肿瘤血供的情况、肿瘤与周边血管的关系、矢状窦的通畅性及受累的程度、皮层静脉回流的情况、侧支循环建立的情况、局部颅骨受损的程度、硬脑膜受损的程度等。根据上述情况合理设计手术切口，选择恰当的入路方式，以实现对重要静脉的有效保护。术中将硬脑膜剪开后，需要为患者静脉滴注甘露醇，以降低颅内压，减轻硬脑膜的张力，获取更大的手术空间，从而实现对皮层回流静脉、中央沟静脉的保护。将硬脑膜牵开时，需要对皮层静脉与硬脑膜之间的粘连部位进行锐性分离，此时注意不能将硬脑膜强行牵开（若将硬脑膜强行牵开易引起皮层静脉回流障碍及血栓形成，导致患者术后发生偏瘫），应仔细将粘连部位分开[4]。若肿瘤与中央沟静脉发生紧密粘连，需要注意保护中央沟静脉、上吻合静脉和内侧静脉间腔。可在显微镜的帮助下沿静脉两侧将蛛网膜剪开，然后游离静脉，并用棉片对静脉进行保护，避免其受损。术中将肿瘤较大的一侧切除后，中央沟静脉会逐渐松弛，此时需要在静脉下瘤残腔处垫明胶海绵，以恢复中央沟静脉的正常位置。若肿瘤与中央沟静脉紧密粘连，切勿强行将肿瘤切除。在切除镰旁脑膜瘤下极时，需要注意保护胼周动脉和下矢状窦[5]。

本研究的结果证实，用显微外科手术治疗中央区窦镰旁大型脑膜瘤的效果显著，具有手术的成功率高、术后患者病情的复发率和死亡率低等优点。