补肾疏肝调周法联合针灸疗法治疗卵巢储备功能减退的临床效果及病案举隅

张 洁，李红梅，2

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2.武汉市中医医院，湖北 武汉 430065）

卵巢储备功 能（ovarian reservation，OR）是指女性卵巢皮质内所含原始卵泡的数量和质量，可反映女性的生育功能[1]。卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢内卵泡成为卵母细胞的能力下降，表现为卵母细胞的数量或质量不足、血清基础卵泡刺激素的水平升高、血清抗缪勒管激素的水平下降等[2-3]。此病患者可出现月经量减少、月经周期延后、不孕、潮热、汗出、焦虑、失眠等症状。目前西医尚未彻底阐明DOR的发病原因，一般认为与遗传、年龄、免疫、环境、生活方式等多种因素有关。西医多采用激素替代疗法治疗此病，通过为患者补充外源性激素来弥补其内源性激素的不足。用该方法治疗DOR虽然能快速改善患者因雌激素低下而出现的各种症状，但用药后其不良反应较多[4]。我国古代中医典籍中并没有DOR这一病名，但根据此病的特点可将其归于“月经病”、“不孕症”、“绝经前后诸病”等范畴。中医多采用中药内服疗法、针灸疗法、饮食调摄疗法等治疗此病[5]。李红梅教授为主任医师、武汉市中医医院中医妇科主任，有30多年的妇科临床经验，擅长采用补肾疏肝调周法联合针灸疗法治疗DOR。本文主要是总结李红梅教授采用补肾疏肝调周法联合针灸疗法治疗DOR的经验及临床效果，并介绍相关病案一则，以期为临床上治疗此病提供参考。

1 DOR的病因病机

女性的生理特点主要表现在经、孕、胎、产等方面，受到“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴的调节。李红梅教授认为，DOR的发生应责之于虚实两端，肾虚为本，天癸不足，冲任气血亏虚可导致胞宫失养；肝郁为标实，气滞、瘀血、痰饮阻滞胞脉，可导致冲任胞宫不通。

1.1 肾虚

肾为先天之本，元气之源，肾主藏精，精能生血，血能化精，精血同源，相互滋生，二者共同成为女性月经来潮的物质基础。女性肾气的盛衰决定着月经量的多少，肾气旺则天癸健，任通冲盛，经水正常[6]。《黄帝内经·素问·上古天真论》中说：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《傅青主女科》说“经水出诸肾”，《女科经纶》也说“经水全赖肾水施化”。由此可见，肾虚是导致DOR发生的根本原因。

1.2 肝郁

肝主疏泄，调畅气机，气机条达则血随气行，周流不息，经血运行有常，月经按时来潮。肝失疏泄，则气滞血瘀，冲任、胞宫受阻，胞脉不通，导致月经后期甚至闭经[7]。女子乃阴柔之体，易多愁善感，导致肝郁气滞。《香易塘医话》中说：“妇人善怀而多郁，又性喜偏隘，故肝病尤多，肝经一病，则月事不调。”现代人生活节奏快、工作压力大，女性普遍存在肝郁气滞的表现，肝郁克脾，脾弱则运化不及，痰饮内生，气血生化乏源，导致月经过少、闭经、不孕[8]。《妇人大全良方》中说：“妇人以血为主，惟气顺则血和。”

2 李红梅教授采用补肾疏肝调周法联合针灸疗法治疗DOR的经验

李红梅教授将女性的月经周期分为四个阶段，即经后期、经间期（排卵期）、经前期、行经期。补肾疏肝调周法是指以补肾疏肝为核心调理月经周期的方法。李红梅教授擅长采用补肾疏肝调周法联合针灸疗法治疗DOR，现将其治疗此病的经验介绍如下。

2.1 经后期重视补肾养血、疏肝健脾

经后期为女性体内阳消阴长的阶段。现代人工作压力大、生活不规律，常导致肝气郁结，耗伤阴血，致使阴血不足、癸水不充。月经的物质基础源于肾水，肾水即肾精或肾阴。肾水不足，血海空虚，胞宫失养，无血可下，可致月经量少、月经后期、闭经及不孕等。张仲景说：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”李红梅教授主张以补肾填精、疏肝健脾为主对经后期DOR患者进行治疗，常用方剂为逍遥散合地黄汤加减（常在方中加入淫羊藿、肉桂、巴戟天等温补肾阳之品，取阳中求阴之意）。李红梅教授在使用该方对经后期DOR患者进行治疗时，常辅以针刺疗法。针刺取穴为：腹部的中脘穴、关元穴、天枢穴（双）、子宫穴（双）等，下肢的足三里穴（双）、三阴交穴（双）、太冲穴（双）、太溪穴（双）等，头部的百会穴、本神穴（双）、神庭穴等。

2.2 经间期重视补肾活血

经间期是女性月经周期中的转化阶段，也是实施补肾疏肝调周治疗最为重要的一个时期。女性月经周期形成的关键在于经间期能否顺利转化，若转化顺利，则将进入经前期，然后进入行经期。李红梅教授主张以补肾活血为主对经间期DOR患者进行治疗，常在上方的基础上加入牛膝、王不留行、路路通、石菖蒲等药物，以合重阴必阳、静中求动之意。李红梅教授在使用该方对经间期DOR患者进行治疗时，常辅以温针灸疗法，以温暖胞宫，促进阴阳的转化，使氤氲有时、精卵相合。温针灸取穴为：背部的肾俞穴（双）、次髎穴（双）等，下肢的足三里穴（双）、三阴交穴（双）、太冲穴（双）、太溪穴（双）等，腹部的中脘穴、关元穴、天枢穴（双）、子宫穴（双）等。

2.3 经前期及行经期重视温肾助阳、养血活血

女性经前期为胞宫气血旺盛、阴消阳长的阶段，此时子宫内膜已经由增生期转变为分泌期，为行经做好准备。李红梅教授主张以温肾助阳、养血活血为主对经前期DOR患者进行治疗，常用方剂为毓麟珠加减，方剂组成是：党参、茯苓、白术、当归、熟地、白芍、桃仁、红花、鸡血藤、菟丝子、淫羊藿、巴戟天、鹿角片。其中党参、茯苓、白术可益气健脾，当归、熟地、白芍、桃仁、红花、鸡血藤可养血活血，菟丝子、淫羊藿、巴戟天、鹿角片可温肾助阳、调补冲任。诸药合用，可共奏温肾助阳、养血活血之功。对于行经期DOR患者，李红梅教授多采用蒲黄、五灵脂、三七、桂枝、山楂等活血化瘀、行气止痛之药进行治疗。

3 病案举隅

孟某，女，29岁，2020年10月14日因“婚后未避孕1年余未孕”前来就诊。该患者婚后未避孕1年余，但未怀孕；其自2020年起出现月经先后无定期、月经量少的症状，现为求生育来我院就诊。刻下症见：有焦虑、烦躁、失眠多梦、腰膝酸软、乳房胀痛等症状，且这些症状在月经期间加重；纳食可，眠不佳，舌质红，苔薄白，脉弦细。其既往月经规律，月经周期为28～30 d，经期可持续3～7 d，无妊娠史，近一个月内否认有性生活。其末次行经时间为2020年10月6日，经血量少，色暗红，3 d即净，无痛经，带下不多。对其进行腹部B超检查显示子宫、附件正常，其子宫内膜的平均厚度为0.5 cm。对其进行妇科体检和甲状腺功能检查均未见明显异常。对其进行性激素检查的结果是：血清促卵泡生成激素的水平为13.67 mIU/mL，血清促黄体生成激素的水平为3.12 mIU/mL，血清抗缪勒管激素的水平为1.23 ng/mL，其余指标均正常。对其病情进行西医诊断的结果是：DOR。对其病情进行中医诊断的结果是：不孕症、月经量少（肝郁肾虚证）。治法：疏肝解郁、补肾养血。方药：柴胡6 g、郁金10 g、当归10 g、白芍15 g、茯苓10 g、白术10 g、炙甘草6 g、枳壳10 g、墨旱莲15 g、枸杞子15 g、女贞子15 g、菟丝子10 g、佛手10 g、麦冬10 g、地黄10 g、淫羊藿15 g、黄芩10 g。水煎服，每天服1剂，分早晚两次服用，共服7剂。并让该患者口服麒麟丸，每次服60粒，每天早晚各服1次。嘱其在用药期间自行测量基础体温。在此期间对其进行2次针灸治疗，针灸的穴位为肾俞穴、次髎穴、足三里穴、三阴交穴、太冲穴、太溪穴、中脘穴、关元穴、天枢穴、子宫穴等。2020年10月21日该患者进行二诊时其基础体温有所下降，大便干燥好转，面颊痘消，白带呈透明样，其余无特殊不适；其舌质红，苔薄白，脉弦细。对其进行妇科彩超检查的结果是：右侧卵巢内可见直径大于1 cm的优势卵泡。于前方的基础上加入肉苁蓉10 g、牛膝10 g、石菖蒲10 g、皂角刺10 g对其进行治疗（共服7剂），以补肾活血，促进卵子的顺利排出，其余治疗方案同上。2020年11月4日该患者进行三诊时已行经2 d，经血量不多，色暗红，无下腹痛，乳房微胀痛，基础体温有所下降；其舌质红，苔薄白，脉弦细。其自诉在10 d前有过性生活，其余无特殊不适。对其进行性激素全套检查+血人绒毛膜促性腺激素检查的结果是：血清孕酮、睾酮、雌二醇、促黄体生成激素、泌乳素、促卵泡生成激素、人绒毛膜促性腺激素的水平分别为0.93 ng/mL、63.31 ng/mL、25.34 pg/m、7.60 mIU/mL、15.60 ng/mL、7.54 mIU/mL、0.90 mIU/mL。排除妊娠后采用温肾活血、祛瘀生新类中药方对其进行治疗：桃仁10 g、红花10 g、益母草15 g、泽兰10 g、炮姜6 g、川芎10 g、赤芍10 g、牛膝10 g、鸡血藤15 g、蒲黄10 g、淫羊藿10 g、菟丝子10 g、枳壳10 g、香附10 g、丹参10 g。水煎服，每天服1剂，分早晚两次服用，共服5剂。在此期间让该患者口服血府逐瘀丸，每次服1袋，每天早晚各服1次。2020年11月11日该患者进行四诊时其临床症状基本消失，继续对其进行两个周期的调治。该患者于2021年1月13日来我院复诊，此时其已停经40余天，检测其血清人绒毛膜促性腺激素的水平为12 509.8 mIU/mL，提示其妊娠成功。

按语：该患者为求生育前来就诊，通过对其进行体格检查及各项实验室检查诊断其患有DOR、不孕症（肝郁肾虚证）。对其进行治疗的原则是补肾、疏肝、养血，治法为补肾疏肝调周法+针灸疗法。在其经后期阴长阳消阶段，用中药对其进行补肾养血、疏肝理气治疗，并辅以针灸疗法以补肝肾、调冲任、安神志；在其经间期重阴转阳阶段，用中药对其进行补肾助阳治疗，并辅以针灸疗法以温肾活血；在其经前期阳长阴消阶段及行经期重阳转阴阶段，用中药对其进行补肾助阳、活血化瘀治疗，以调和阴阳。如此治疗3个多月后，其月经量明显增多，且成功受孕，达到了调经助孕的目的。

4 小结

DOR是妇科的常见病，也是导致女性不孕的主要原因之一。对此病患者进行治疗的关键在于改善其月经不调的症状，提高其OR。李红梅教授采用补肾疏肝调周法联合针灸疗法治疗DOR的效果显著，值得在临床上推广应用。