显微外科手术治疗破裂前循环脑动脉瘤的临床研究

王永祥　刘鹏程

【摘要】 目的 评价显微外科手术治疗破裂前循环脑动脉瘤的临床疗效， 总结治疗经验。方法 选取280例破裂前循环脑动脉瘤患者， 据数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）检查结果， 选择合适的手术入路、血管瘤暴露路径， 夹闭治疗， 选择性阻断处理术中出血。结果 3 d内进行手术64.64%， 所有患者均在5 d内手术；所有患者动脉瘤均完成夹闭， 术中发生动脉瘤破裂11例， 4例直接致残， 未见死亡病例；破裂1次患者Rankin评分为（1.6±0.4）分， 低于破裂2次及以上患者的（2.9±0.6）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）；平均随访（5.0±1.4）个月， 所有患者头痛等症状表现均明显恢复。结论 显微外科手术治疗破裂前循环脑动脉瘤安全可靠， 并发症发生率低， 手术宜早不宜迟， 出血次数越多预后越差。

【关键词】 动脉瘤；前循环；破裂；显微外科

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.025

脑动脉瘤是临床常见的脑血管病之一， 我国脑动脉瘤发病率高达3.6%～6.0%[1]。动脉瘤破裂率约为1%～2%， 一旦发生破裂， 患者预后较差， 24 h内再出血率高达4.0%～13.6%， 脑动脉瘤破裂死亡约占脑血管病总死亡数22%～25%， 脑动脉瘤一旦破裂， 即使存活2年内存活率不足20%， 若引发蛛网膜下腔出血7 d内死亡率达75%。脑动脉瘤破裂前检出率仍不尽如人意。近年来微创手术血管内治疗已成为治疗破裂脑动脉瘤主要方法[2]。但微创手术仍具有一定创伤性， 不同患者手术预后存在较大差异。既往本院以显微外科手术治疗破裂前循环脑动脉瘤280例， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2011年2月～2014年12月收治的280例破裂前循环脑动脉瘤患者， 其中男120例、女160例， 年龄20～84岁、平均年龄（50.6±11.4）岁。其中颈内动脉103例， 大脑前动脉108例， 大脑中动脉49例， 其他20例。动脉瘤大小2～10 cm， 微小型25例， 小型217例， 大型与巨大型38例。共处理动脉瘤328枚。患者均有蛛网膜下腔出血病史。病情严重程度分级（Hunt-Hess）：0级51例、Ⅰ～Ⅲ级220例、Ⅳ～Ⅴ级9例。合并症：高血压65例， 糖尿病16例， 动脉粥样硬化28例， 颈动脉狭窄27例。

1. 2 方法 83例患者术前ICU停留， 所有患者入院后均口服罗通定或注射鲁米那镇定镇静。术前8 h禁食， 6 h禁饮， 17例患者病情较急缩短禁水食时间。据DSA、CTA检查结果选择合适的手术路径。如对于前交通动脉瘤， 选择翼点入路及纵裂入路方法处理， 打开蛛网膜， 释放脑脊液， 10例脑组织张力不高， 切开Liliequist膜， 8例患者颈内动脉颅内段较短实施分离术以显露A1段。分离动脉瘤， 缓慢夹闭。若为大脑前动脉， 大部分以翼点或扩大翼点入路， 抬起额叶， 分离吸除软脑膜下积存物， 分离显露动脉瘤， 或选择纵裂入路， 切口骨瓣， 暴露动脉瘤， 27例脑组织张力过高， 术中留置脑室外引流管， 降低颅内张力。若为大脑中动脉， 选择入路与前动脉相似， 5例脑组织张力不高实施牵拉， 采用外侧裂内侧暴露动脉瘤。

1. 3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 临床预后 3 d内进行手术181例（64.64%）， 3～5 d进行手术99例。术中诊断215例患者术前动脉瘤破裂1次， 62例术前破裂2～3次， 3例破裂4次。所有患者动脉瘤均完成夹闭， 术中发生动脉瘤破裂11例， 其中7例行阻断术止血成功， 其余4例患者无一例死亡， 直接致残。术中并发血栓形成17例， 血栓严重程度分级0级3例、Ⅰ～Ⅲ级14例。改良Rankin评分：其中0分73例、1分72例、2分87例、3分19例、4分16例、5分13例， 未见死亡病例。破裂1次患者Rankin评分为（1.6±0.4）分， 低于破裂2次及以上患者的（2.9±0.6）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）。住院时间6～53 d， 平均（12.3±5.4）d。

2. 2 长远预后 随访1个月～3年、平均（5.0±1.4）个月， 所有患者头痛等症状表现均明显恢复， 1例交通动脉瘤患者恢复效果不理想。

3 讨论

当前， 微创手术技术飞速发展， 已适用于绝大多数前循环脑动脉瘤治疗， 夹闭率高， 本组患者均成功夹闭， 未见术中死亡病例。但需注意的是， 不同患者预后存在较大差异， 部分患者可在术中发生破裂， 本组患者出现11例术中破裂。脑动脉瘤破裂与瘤体大小、分布与类型明确相关， 有报道称囊状动脉瘤易破裂出血， 术前完成辅助检查非常必要， DSA、CTA鉴别诊断动脉瘤效果较高。此外， 情绪激动、剧烈活动也可能诱使动脉瘤破裂， 故对于入院患者， 需做好术前准备， 积极用药降压、镇定镇静， 做好护理干预[3]。部分患者有呕吐、意识障碍等症状表现， 可能与瘤体脆性较强有关， 治疗时需慎重[4]。研究显示， 患者临床预后与蛛网膜下腔出血次数密切相关， 故在动脉瘤初次破裂前应及早处置， 避免复发， 有助于改善患者预后[5]。从随访结果来看， 多数患者症状得到明显改善， 且未见复发， 夹闭客观上阻断了动脉瘤血供， 可有效预防动脉瘤破裂出血。

参考文献

[1] 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社， 2005：760-764.

[2] 黄英文.颅内动脉瘤血管内介入治疗的临床研究.深圳中西医结合杂志， 2014， 24（3）：17-18.

[3] 王芫， 李铁男， 黄山， 等.破裂颅内动脉瘤的急诊治疗.中国社区医师， 2014， 30（22）：24-25.

[4] 付锋， 杨杰， 王娜.血管内介入和手术夹闭治疗颅内动脉瘤患者预后及相关因素分析.疑难病杂志， 2014， 13（9）：904-906.

[5] 吴京， 吴中学， 刘爱华， 等.颅内动脉瘤栓塞治疗后复发的影响因素分析.临床神经外科杂志， 2014， 11（5）：391-393.

[收稿日期：2015-09-21]