关于评判性思维理论护理对优化急性心肌梗死护理流程的质性研究

荣燕， 王莉

(江南大学附属医院 1. 全科医学科；2. 急诊科，江苏 无锡，214000)

急性心肌梗死(AMI)是一种由于冠状动脉阻塞、心肌供血不足而引发的心血管疾病，好发于45岁以上中老年群体，目前认为AMI患者的预后与其梗死范围、梗死部位等密切相关[1]。除采取必要的临床治疗外，在患者治疗期间予以积极、系统的护理干预是改善其预后的重要环节[2]。现阶段对于AMI患者恢复尚缺乏标准的临床护理路径，故不断优化和完善临床护理方案对进一步提高治疗效果及改善患者预后均有重要意义[3]。评判性思维是依据既定标准对已形成的思维进行改变的技能，其对转变研究对象的思维倾向、强化行为效果具有积极作用[4]。为此，本研究将通过访谈江南大学附属医院收治的100例AMI患者的方式，基于评判性思维理论分析现有临床护理路径的应用情况及患者的实际需求，以期优化AMI患者的临床护理流程。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究以江南大学附属医院于2019年1月至2020年12月收治的100例AMI患者为研究对象。纳入标准：① 符合《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》[5]中AMI诊断标准；② 发病时间<12 h；③ 心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级；④ 心电图ST-T段异常。排除标准：① 慢性心肌梗死；② 存在其他重要脏器功能障碍；③ 合并精神、认知障碍，无法配合研究；④ 依从性差，中途退出观察。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 本研究收集资料时基于质性研究的现象学方法，具体访谈形式为半结构式。首先，通过常规询问、对答的形式对现有AMI患者的护理现状及问题进行深入分析，由护理人员询问患者对现有护理路径的满意率、实施效果等进行调查，由患者自发、主动地回答自身体验；其次，在基于评判性思维理论的指导下，对现有AMI患者的护理路径进行审阅、评估后，对患者进行面对面访谈，访谈内容需围绕护理路径的具体实施内容、现有护理方案对患者的应用效果及现有护理路径未涉及的部分，向患者询问其期望的护理方式，明确其具体的护理需求；最后，基于评判性思维并结合患者的临床需求，现场提出优化方案的具体方法，并向患者询问其可行性，以优化和调整护理方案。

1.2.2 资料分析 ① 访谈结束后，需反复回放访谈录音，将录音内容转换成文档后采用现象学分析法反复阅读访谈内容；② 将访谈内容中无意义的部分剔除，并归纳出有意义的观点及建议；③ 需对患者多次、反复提及的内容进行归纳整理，并进行编码汇总；④ 同时根据编码内容编写详细的内容描述；⑤ 对相似的观点及建议进行合理鉴别，保留其中之一；⑥ 从护理路径的不足及患者的临床需求等方面出发，凝练访谈主题；⑦ 将重新整理描述的访谈内容交予受访者求证；⑧ 应用合众法分析访谈资料，并与原始记录进行对比，以确保访谈资料合理且具有逻辑性。

1.2.3 伦理批准及患者知情授权 经核实，本研究已获得本院医学伦理委员会批准。在访谈开始前，相关人员均已向患者详细介绍本次访谈的目的，在取得受访者同意并签署授权同意书后予以执行。每位患者的访谈时间均控制在20 min以内，访谈期间护理人员不可对患者进行任何的引导或暗示。

1.2.4 访谈质量控制 本次研究者除对AMI具备丰富的临床诊疗经验外，还掌握一定的心理咨询经验，获得国家级别的心理咨询师证书，可通过丰富提问内容、访谈形式等获取有效信息，同时也具备一定的数据整理和分析能力，可将访谈内容进行有效的归纳及总结。分析资料时，访谈者可明确自身与受访者之间的关系，保持相对平衡的思想倾向，保证访谈内容的公平、真实性。

2 结果

本研究共对100例AMI患者进行了访谈。访谈过程中，护理人员基于评判性思维理论对AMI患者现有的护理路径问题进行了归纳，并对患者的实际护理需求进行了总结，具体内容如下。

2.1 现存护理路径问题

目前，针对AMI患者的护理问题主要体现在以下3个方面：① 护理针对性较差。经访谈后得知，目前临床针对AMI患者多采用统一的系统性护理，尽管系统性护理可较为全面地实现对患者的有效干预，但不同患者之间的生理表现及心理需求存在差异性，笼统的护理方案无法充分满足每位患者的临床需求。② 健康教育欠缺。AMI患者多为中老年群体，与青年群体相比，该群体对疾病相关知识及新型治疗手段的认知不足，如经皮冠状动脉介入术(PCI)和静脉溶栓治疗等，故部分患者也可能出现恐惧、不安、焦虑或抑郁等负性情绪，可对其治疗依从性造成不利影响。此外，在不同的诊疗阶段(治疗前、治疗中、治疗后)患者的健康教育需求也存在一定差异，但现有的健康教育更多集中于患者入院时的统一宣教，现行的健康教育方案仍存在较大弊端。③ 生理、心理干预措施不合理。对于存在不良情绪的患者，未及时给予其针对性的心理疏导。

2.2 患者实际护理需求

(1) 期望实施更多个体化的人文护理。有患者在访谈中提及：“护士在对我进行生理护理和心理疏导时，并没有了解到我到底需不需要这种护理，同时在实施相应护理时护士的态度大多较为生硬，若是护理方案可以更人性化或具有针对性更好。”考虑到现有护理方案的针对性较差，基于评判性思维理论，访谈过程中访谈者询问：“在实施相应干预前，先对患者的基本状况及病情进行综合评估这一方案是否可行？”部分患者认为：“全面的身体状况评估或许可以更好地帮助护士掌握患者的病情。”

(2) 期望根据不同诊疗阶段开展不同的健康教育。及时予以积极的治疗及干预是改善AMI患者预后的关键环节，为保证临床工作顺利开展，需对患者的诊疗过程进行清晰划分。在本次访谈中，有患者认为：“入院时自我意识不清晰，无法完全遵循正确的就诊流程，此时的健康教育内容应集中在对我们的就诊引导方面。”也有患者认为：“目前治疗AMI的方法较多，大多是新型的治疗手段，在此阶段对相应治疗方法进行详细的健康宣教可以帮助我们消除由于认知不足产生的恐惧心理。”由上述访谈内容可看出，AMI患者在不同诊疗阶段的健康教育需求是明显不同的，此前本院传统的入院时健康教育无法顾及不同的诊疗阶段，故多数患者表示现有的健康教育干预并不全面。

(3) 期望在对生理、心理状态进行科学评估后再实施相应的护理干预。目前，本院在对AMI患者实施生理和心理干预时，更多关注基础体征的监测，在实施心理疏导时也是通过一些笼统的沟通方法。本次访谈中有患者认为：“在与护士进行沟通时，对方好像并不能完全了解到我的心理诉求，通过语言沟通进行疏导的作用并不明显。”另有患者认为：“在实施生理干预时，护士更多地关注我的日常生活和饮食，却忽略了我个人的一些生理不适情况，导致实施的护理干预并无显著效果。”故有多数患者在本次访谈中认为：“期望护理人员实施对应的心理、生理干预时可先全面了解患者的身体状况，可在对其心理状态进行系统评估后再进行针对性的生理干预和心理疏导。”

3 讨论

目前，临床针对AMI患者多以缓解症状、控制病情进展为主要治疗原则，但此病一般无法治愈，即便患者在接受系统的临床治疗后，其后续病情复发的风险仍然较高，且部分患者随着病情迁延不愈还可能由急性发病转为慢性症状，此时其日常生活质量及预后均会受到严重影响[6-7]。现阶段临床正热衷于研究AMI患者的临床护理方案，但由于该病的病情变化较快，除予以患者积极和系统的治疗外，在其治疗期间配合科学且有效的临床护理对改善预后具有重要意义[8]。但是临床常用的护理路径均存在一定弊端，无法完全适应不同患者的临床需求，故对现有的护理方案进行优化与完善是AMI患者临床护理必然的发展趋势。

3.1 基于评判性思维理论优化AMI患者的个体化人文护理

评判性思维为目前临床护理教学中较为新颖的思维理论，对提升护理人员的临床思维能力及实践能力均有积极意义[9]。对AMI患者实施全面和系统的临床护理固然重要，但在具体护理流程中也应注意护理措施的针对性，且护理人员也不能只是机械地完成患者的护理工作，而是对患者进行个体化的人文关怀，在了解个人喜好、改善病房环境后制订相应的饮食计划可一定程度上提升患者的就诊体验。日常的生活管理及病情监测是控制病情恶化、改善预后的关键环节，护理时基于评判性思维，明确了解患者此前饮食、用药管理方面的不足，在充分结合其饮食偏好、药物禁忌证及适应证的基础上改进了相应的饮食和用药方案，可在一定程度上避免营养摄入不足、药物不良反应等情况的发生[10]。

3.2 基于评判性思维理论优化AMI患者的健康教育

评判性思维重在基于临床统一制定的实践标准，对既定方案、流程进行反省和优化[11]。考虑到AMI病情多变，在患者护理期间应用此理论优化护理流程可使得具体方案更符合其临床需求。可通过查阅文献等方式对AMI患者常见的护理问题进行归纳、总结及探讨，在充分明确患者临床需求的基础上实施全程健康教育，可一定程度上提升其治疗依从性和配合度。

3.3 基于评判性思维理论优化AMI患者的生理、心理护理

为进一步提升AMI患者心理、生理多维度干预的科学性，护理人员可借助各种心理状况评分工具对其心理状态进行综合评估，同时采用规范的疼痛评估等方法对其生理状态进行有效观察，基于评估结果所实施的心理和生理护理方案更加合理化且具有针对性[12]。此外，为了验证优化后护理方案的应用效果，护理人员也可通过一些生活质量评估量表对患者的身体恢复情况及预后情况进行全面考察，这对及时掌握病情变化、预防疾病复发具有重要意义。

综上所述，目前院内对于AMI患者的临床护理方案仍存在些许不足，不同患者在不同诊疗阶段的护理需求均存在一定差异，评判性思维有助于对现有的护理流程进行优化和完善，对提升患者的就诊体验、提高整体护理质量均有积极意义。