1例高毒力侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征致脓毒症休克的护理

赵飞凡， 郭金玉， 于鹏飞， 赵礼婷

(北京大学人民医院 1. 创伤救治中心；2. 急诊科，北京，100044)

肺炎克雷伯杆菌是细菌性肝脓肿的主要致病菌，其中高毒力菌株常伴有转移性感染，好发于糖尿病患者和免疫缺陷人群中，这种多部位受累的感染病症称为侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征(IKLAS)[1-2]。IKLAS病情进展迅速，临床表现复杂多变，缺乏特异性，认识不足可导致延误治疗，发病率为3.5%～20.0%，病死率为2.8%～10.8%[3-4]。本案例选取北京大学人民医院于2021年1月25日收治的1例IKLAS致脓毒症休克患者，经纠正休克抢救后，患者早期行肝脓肿穿刺引流，后续经过综合治疗和护理干预后完全康复，现将护理经验报告如下。

1 病例介绍

患者女，65岁，于2021年1月25日因“间断发热、寒战、胸闷和气促5 d”至北京大学人民医院就诊。患者既往有糖尿病史2年，未规律用药。入院查体：体温为39.8 ℃，心率为125 次/min，血压为71/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸为35次/min，血氧饱和度为93%；谵妄，急性病容，肢端湿冷，颈部抵抗，双肺闻及湿罗音，腹软，肝区叩击痛，克尼格征(+)、布鲁津斯基征(+)。血气分析显示，氧合指数为105 mmHg，血乳酸为4.5 mmol/L；血常规显示，白细胞计数(WBC)为31.11×109/L，中性粒细胞百分比(NEUT%)为86.9%，血小板计数(PLT)为29×109/L，C反应蛋白(CRP)水平为31.8 mg/L，降钙素原(PCT)水平为18.30 ng/mL。血生化检查显示，丙氨酸氨基转移酶(ALT)为32 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)为34 U/L，总胆红素(TBIL)为19.4 μmol/L，直接胆红素(DBIL)为 9.4 μmol/L，总蛋白(TP)为50.3 g/L，白蛋白(ALB)为27.10 g/L，糖化血红蛋白(HbA1c)为8.50%。胸腹部盆腔增强CT显示，双肺散在不规则片状密度影，右肺下叶背段为著；肝右叶S6、S7段见片状低密度影，较大者的范围为7.3 cm×5.1 cm，边界欠清晰，增强扫描边缘可见强化。考虑肝脓肿、肺脓肿、脓毒性休克。立即予以液体复苏联合血管活性药物抗休克、无创呼吸机辅助呼吸及广谱抗生素美罗培南抗感染等治疗，3 h 后患者休克得以纠正，生命体征稳定，心率为 85次/min，有创血压为120/70 mmHg，中心静脉压(CVP)为10 mmHg，尿量>100 mL/h，呼吸为15次/min，血氧饱和度为98%。患者静脉输注血小板悬液，在紧急床旁超声引导下行肝脓肿穿刺引流术并留取脓液培养。入院第2天，头颅MRI检查示，双侧大脑半球见多发类圆形长T1、长T2信号影，其中左侧基底节区病灶呈环形，中央区呈液体信号，病灶中央区扩散加权成像呈明显高信号，且周围多发斑片状稍长T2信号影；双侧大脑半球多发异常信号影，且周围水肿，首先考虑脑脓肿。磁共振胰胆管成像(MRCP)检查未见胆管扩张。超声心动图未见瓣膜赘生物。入院第3天，血培养和脓液培养均显示为肺炎克雷伯菌(高毒力)。诊断为高毒力IKLAS。

2 治疗和护理方法

2.1 治疗与转归

患者接受抗休克、肝脓肿穿刺引流、抗感染和控制血糖等治疗，护士密切监测患者的病情变化，对其实施脓毒症休克急救护理、肝脓肿引流的强化护理，以及转移性感染的护理与观察、血糖监测、心理护理等综合护理干预措施。护理2周后，患者的引流量<20 mL/d，感染指标恢复正常：WBC为4.32×109/L，NEUT%升高至53.0%，CRP为1.7 mg/L，PCT为0.038 ng/mL。复查头颅MRI显示，脑部感染灶消失。复查腹部CT显示，引流管位置良好，脓肿较前明显缩小，较大者的范围为1.7 cm×1.1 cm。为防止过早拔除引流管导致胆汁瘘，患者于2月8日携带引流管出院。出院前给予患者健康宣教，出院后给予延续性护理，定时电话随访，第4周指导患者夹闭引流管。第6周患者回医院复诊，各项指标均正常，无并发症，腹部超声显示，肝右叶液性暗区消失，其内散在条索状高回声，符合脓肿吸收期改变；医师予拔除引流管，患者痊愈。

2.2 脓毒症休克急救护理

患者入院时即处于休克状态，采取如下措施：① 立即开通2条静脉通路，同时留取血气分析、血常规、血生化、血培养(厌氧与需氧)的血液标本。患者静脉滴注碳酸氢钠林格注射液1 000 mL/h，经静脉输液泵注射去甲肾上腺素0.03 μg·kg-1·min-1，静脉注射广谱抗生素美罗培南抗感染。② 留置有创动脉血压监测，协助医师开放中心静脉通路，放置经外周静脉穿刺的中心静脉导管，并严密监测CVP、平均动脉压(MAP)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、血管外肺水及外周血管阻力等指标，根据血流动力学监测指标，动态调整静脉滴注速度和去甲肾上腺素注射剂量。③ 动态记录患者的意识、尿量、皮肤末梢循环和毛细血管再灌注时间等。④ 给予冰毯物理降温，规范实施脓毒症休克集束化救治策略[5]，根据目标导向指导治疗，维持患者心率为80～90次/min，有创血压110～125/60～75 mmHg，MAP>65 mmHg，CVP为8～12 mmHg，3 h后患者休克得以纠正，逐渐减停去甲肾上腺素注射剂量，调整静脉滴注速度为100～200 mL/h，患者生命体征稳定，尿量>1 mL·kg-1·h-1，血乳酸降至 1.2 mmol/L。

2.3 肝脓肿引流强化护理

患者肝脓肿大小为7.3 cm×5.1 cm，给予置管引流以清除感染源，患者同时存在多器官功能障碍综合征(MODS)、凝血功能障碍，在行积极治疗的同时应采取有效措施预防并发症的发生。因此，护士对患者开展引流强化护理，具体措施如下。① 穿刺前：完善血常规、生化、弥散性血管内凝血、血栓弹力图和心电图等检查；静脉输注血小板悬液和血浆，以改善凝血功能；嘱患者禁食、禁水；指导患者掌握屏气法，避免其因术中咳嗽及深呼吸导致穿刺针误入胸膜腔而发生气胸或血气胸；协助医师完善穿刺前各项准备工作。② 穿刺中：护士密切监测患者的生命体征，观察其情绪、呼吸变化，术后留置引流管接无菌袋持续引流。③ 穿刺后：引流管预留合适长度，采取高举平抬法对引流管进行二次固定，避免活动牵拉导致引流管脱出；协助患者采取半卧位和患侧卧位，引流袋固定在置管出口平面以下，避免引流液倒流导致逆行感染；每隔1 h往离心方向挤压引流管，保持引流管通畅；协助医师定时开展脓腔冲洗，使用0.9%氯化钠注射液20～30 mL冲洗导管，2次/d，待脓液稀释后逐渐减少冲洗频率；记录引流液的颜色、性质和量，观察穿刺部位有无渗血、渗液，以及穿刺点周围皮肤有无红肿，一旦发现异常，须及时通知医师处理；观察患者的腹部体征，若出现持续右上腹疼痛、腹膜刺激征等症状，则应警惕胆瘘可能，及时复查腹部CT。经治疗及强化护理，患者的引流液逐渐清亮，引流量逐渐减少。出院前对患者进行健康宣教，如讲解疾病相关知识、引流管日常护理措施、用药指导等。同时帮助患者制订饮食和康复锻炼计划，指导其自我血糖监测，嘱其避免劳累、适度运动。

2.4 转移性感染的护理与观察

IKLAS常见的转移性感染包括化脓性眼内炎、肺脓肿、皮肤软组织脓肿和脑脓肿[6]。本例患者合并了肺脓肿及呼吸衰竭，给予无创通气支持。治疗前，护士向患者讲解无创呼吸机的治疗意义、配合方法，消除其恐惧心理，提高其治疗依从性。治疗期间观察患者胸闷、气促症状的改善情况，监测其呼吸、氧合指标，根据变化调整呼吸机参数。同时，遵医嘱给予静脉滴注盐酸氨溴索溶液及雾化治疗。无创通气期间协助患者翻身、拍背，指导其进行有效咳痰或采用器械辅助排痰，加强口腔护理。第2天，患者氧合指数升至300 mmHg，顺利脱机，予双鼻导管吸氧3 L/min，呼吸为12次/min，血氧饱和度为100%，氧合指数>300 mmHg。脑脓肿是IKLAS的另一严重转移性感染，病情进展迅速，如治疗和护理不及时可出现脑疝，危及患者的生命[7]。本例患者入院后出现谵妄，待其生命体征稳定后，行头颅MRI检查提示脑脓肿，在护理过程中，应重点观察患者的神志、瞳孔、语言、肢体活动、肌力、肌张力、脑膜刺激征、头痛和呕吐等高颅内压表现，预防癫痫发作。经治疗后，患者神志清楚，脑膜刺激征消失，无认知障碍，无局灶神经功能缺损，入院2周后复查头颅MRI显示，脑部感染灶消失。

2.5 血糖控制及糖尿病宣教

本例患者有糖尿病史2年，未规律用药，入院时HbA1c为8.5%。给予患者速效胰岛素以控制血糖，每隔2 h监测1次血糖水平，将其血糖水平控制在7～9 mmol/L。患者恢复饮食后，协同营养科和内分泌科共同制订饮食和诊疗计划，经静脉输液泵注射胰岛素逐渐过渡至皮下注射治疗方案。护士规律监测空腹、三餐前后及睡前血糖，同时通过面对面宣教、发放糖尿病健康宣教手册及播放糖尿病宣教视频等方式，向患者讲解糖尿病相关知识和控制血糖的重要意义，提高其治疗依从性。住院期间及出院后随访，HbA1c控制在5.5%～6.5%。

2.6 心理护理

IKLAS的病程一般为4～6周，病情进展快，患者在承受身体痛苦的同时，心理也受到巨大打击，因此医护人员应关注患者的心理变化，加强心理护理。通过主动询问患者，了解其感受及需求，减轻其无助感。同时向患者介绍环境、各项治疗、操作目的及意义、配合方法和治疗效果等，减轻其恐惧心理。指导患者积极配合治疗及康复功能锻炼，提高其治愈疾病的信心。与家属沟通，指导家属鼓励和安慰患者，实施弹性探视制度，使患者获得心理支持。住院期间，患者积极配合治疗、护理及康复锻炼，无不良情绪发生。

3 总结

IKLAS可累及全身器官和系统，病程进展迅速，病死率高，所致相关后遗症可严重影响患者的生活质量，因此及时治疗是改善预后的关键。糖尿病、多发性脓肿、转移性感染、感染性休克与IKLAS的病死率有密切关联，本例患者存在上述多种危险因素，入院时即存在MODS，病情危重，且有糖尿病史，整体救治过程主要分为3个阶段。第一阶段为抢救生命，纠正休克，该阶段通过液体复苏和积极抗感染治疗，脓毒症休克得到及时有效纠正。同时给予及时、有效的护理措施有助于改善患者预后，具体内容为，开放静脉通路，顺利完成静脉补液，确保及时完成标本采集和送检；采集动脉血行血气分析，定时监测血乳酸情况；密切关注患者的生命体征，记录其心率、血压、呼吸、脉氧、体温及尿量变化；熟悉脓毒症治疗指南，可正确应用急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)[8]。第二阶段为感染灶的治疗和控制，通过早期应用敏感抗生素及实施肝脓肿穿刺引流，感染灶得到充分引流，有效减少细菌入血，减轻感染，促进了疾病的康复[9-10]。此阶段护理主要为，操作前向患者做好宣教解释和心理疏导工作，缓解其焦虑和紧张情绪，增加其内心安全感，提高治疗和护理配合度；操作期间注意密切观察患者的各项指标变化，如面色、意识等，若出现呼吸困难、心率加快等情况，则提醒医师及时停止操作，进行相应处理；操作后注意妥善固定引流管，避免打折、扭曲造成逆行感染。第三阶段是综合治疗，包括转移性感染灶和糖尿病的治疗，以及后期康复治疗，该阶段护理在严密观察转移灶治疗效果的同时，通过实施健康宣教及心理护理等措施，增强患者战胜疾病的信心，提高其治疗依从性。通过分阶段的准确治疗和护理管理，结合患者的主要临床表现给予有效治疗和护理，各阶段护理要点相辅相成，最终本例患者顺利康复。

综上所述，针对高毒力IKLAS病死率高、病情发展迅速及治疗复杂等特点，医护人员应加强对此疾病知识的学习和风险认识，提高综合护理能力，以达到对患者早发现、早治疗、预防并发症和改善预后的目的。