LDP术治疗UPJO肾积水患儿的疗效及对肾功能的影响

丁伟 冯岳龙

（宁夏回族自治区人民医院泌尿外科，宁夏 银川，750001）

小儿肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）是小儿先天性畸形泌尿系统疾病之一，在临床较为常见，也是造成患儿肾积水的重要原因之一[1]。各种原因造成尿液从肾盂到输尿管的功能性或解剖性阻塞，最终引起肾脏集合系统扩张而损害肾功能[2]。儿童UPJO 约1/4 发现于婴儿期，5 岁前约50%的儿童能够被诊断出来，且可发生于任何年龄段，男童发病率是女童的2 倍，以左侧更为常见[3]。患儿年龄不同，临床表现也不同，婴儿期常见腹部肿块，而儿童期常见血尿感染、疼痛或发热。UPJO 阻塞缓解或解除目前只能通过外科手术（开放手术、内镜手术及腹腔镜手术）来实现[4]。其中，肾盂成形术是其标准治疗方法，开放式离断性肾盂成形术术中出血量较多，大切口导致术后有较多的并发症发生，患儿恢复慢，但对严重肾积水患儿，由于对操作者技术要求较高，大多数医院还是更倾向于选择开放性肾盂成形术[5]。目前，临床已广泛应用腹腔镜肾盂成形术治疗UPJO[6]。本研究探讨LDP 治疗UPJO 肾积水患儿的临床疗效及对肾功能的影响，对比分析两种术式各自的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019 年1 月～2022 年1 月就诊于宁夏回族自治区人民医院的85 例UPJO 肾积水患儿作为研究对象，按照手术方法分为观察组（43 例，LDP）和对照组（42 例，开放肾盂成形术）。其中观察组男患儿28 例，女患儿15 例；年龄7 个月～3 岁，平均年龄（1.91±0.52）岁；手术部位：左侧10例，右侧7 例，双侧26 例；轻度肾积水7 例，中度肾积水24例，重度肾积水12 例。对照组男患儿26 例，女患儿16 例；年龄6 个月～3 岁，平均年龄（1.86±0.48）岁；手术部位：左侧12 例，右侧6 例，双侧24 例；轻度肾积水6 例，中度肾积水23 例，重度肾积水13 例。两组患儿的性别、年龄、手术部位、肾积水程度等比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患儿家属对本研究知情同意并签署知情同意书，本研究获得宁夏回族自治区人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①均为先天性UPJO 患儿[7]；②均在宁夏回族自治区人民医院行手术治疗；③术前均存在肾积水情况；④经过影像学确诊。

排除标准：①有腹腔镜手术禁忌证患儿；②身体发育不全患儿；③凝血功能障碍患儿；④术前严重尿路感染伴高热，尚未恢复正常者；⑤合并马蹄肾、重复肾或输尿管；⑥既往行肾盂输尿管成形术失败或半年内有重大手术患儿；⑦后期随访期间失访患儿；⑧肝肺等组织器官病变患儿；⑨腹腔镜中转开放患儿；⑩中途退出本研究的患儿。

1.3 治疗方法

对照组实施开放肾盂成形术。采取健侧卧位，患儿全麻，常规消毒铺巾，在患儿中上腹做横向切口，经腹膜外入路，打开腹腔后，探查肾、肾盂、肾盂输尿管连接部位，裁剪肾盂，切除输尿管梗阻部位，肾盂内裁剪注意保留连接输尿管，输尿管纵行裁剪，标准为梗阻部超过1 cm 左右，缝合肾盂下角与输尿管最低部位，彻底剪断多余的肾盂和输尿管，输尿管肾盂吻合口、肾盂开口缝合，置入输尿管支架，引流管常规放置，吻合口前壁间断缝合，关闭切口。

观察组给予LDP，麻醉方式、消毒方式同对照组，患儿脐缘切开1 cm，置入气腹针，建立人工气腹，在腋前线平脐、锁骨中线肋缘下方部位另做手术切口，将器械置入结肠旁（患侧），打开后腹膜，推移结肠充分显露手术部位，肾周脂肪、筋膜逐层打开分离，输尿管上段和肾盂充分游离显露，肾盂裁剪及吻合口等处理同对照组。

1.4 观察指标

对比两组患儿的手术指标：手术时间、住院费用、术中出血量、肾周引流总量、术后镇痛剂用量、住院时间。

对比两组患儿的肾功能：术后6 个月采用日本生产的TOSHIBAGCA-7200A/DH 型SPECT 仪肾脏核素动态显像对肾脏肾小球滤过率（GFR）进行检测；抽取患儿静脉血，采用全自动生化分析仪（生产企业：迈瑞Mindray 公司，型号：BS-220）对血肌酐（Scr）水平进行检测。

对比两组患儿的并发症发生情况：术后6 个月切口感染、术后疼痛、发热、尿外渗及其他并发症发生情况。并发症发生率=（切口感染+术后疼痛+发热+尿外渗+其他）例数/总例数×100%。

对比两组患儿的肾形态：术后6 个月采用三维超声诊断仪（生产企业：PHILIPS 公司，型号：IU22）对肾脏体积和肾实质厚度进行检测。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件，数据均经过正态分布检验，符合正态分布，计量资料（住院费用、肾周引流总量、术后镇痛剂用量、住院时间、GFR 和Scr 水平、肾体积和肾实质厚度）采用（）表示，对比采用独立样本t检验和配对t检验；计数资料（并发症发生率）用[n（%）]表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

观察组术中手术时间和住院费用与对照组比较，显著增多（P＜0.05）；术中出血量、肾周引流总量、术后镇痛剂用量和住院时间与对照组比较，均显著减少（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较 （）

表1 两组手术指标比较 （）

2.2 两组术后肾功能比较

术后两组GFR 较术前均显著升高，Scr 水平较术前均显著降低（P＜0.05）。但术后两组GFR 和Scr 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后肾功能比较 （）

表2 两组术后肾功能比较 （）

2.3 两组术后并发症发生情况比较

观察组发生术后疼痛和尿外渗各1 例；对照组发生切口感染1 例，术后疼痛、发热和尿外渗各2 例，其他并发症1 例。观察组术后并发症发生率4.65%显著低于对照组19.05%（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较 [n（%）]

2.4 两组术后肾形态比较

术后两组肾体积均较术前显著减小（P＜0.05），肾实质厚度均较术前显著升高（P＜0.05）。但两组肾体积和肾实质厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组术后肾形态比较 （）

表4 两组术后肾形态比较 （）

3 讨论

UPJO 会导致尿液潴留于肾盂而不能排空，从而导致肾积水。尿路感染、肾萎缩均可由肾积水引起，甚至会对肾脏正常功能及生长发育造成不利影响[8]。确诊肾积水患儿数量随着肾动态显像、肾盂静脉造影等发展逐渐增加[9]。及时有效的治疗对恢复患儿肾功能、改善患儿症状至关重要。传统开放离断式肾盂成形术具有较高手术成功率，患儿肾功能改善较好，但该术式创伤较大，对患儿预后及恢复不利，患儿家属不易接受[10]。

腹腔镜技术广泛应用于泌尿外科，与开放手术相比，LDP切口较小，有利于患儿恢复[11]。宁夏回族自治区人民医院将LDP 应用于UPJO 肾积水患儿，结果显示观察组术中手术时间与对照组比较，显著增多（P＜0.05）。原因可能与主刀医生对腹腔镜操作的熟练程度、患儿的配合度等因素有关。住院费用LDP 术高于开放手术（P＜0.05），这是由于腹腔镜手术配套设备及耗材具有较高的成本，因此患儿住院费用较高。本研究术中出血量、肾周引流总量、术后镇痛剂用量和住院时间与对照组比较，均显著减少（P＜0.05）。提示LDP 可减少出血量及术后镇痛剂用量，促进术后恢复，缩短住院时间。LDP入路经腹腔，可以清晰看到解剖层次和结构，术者修剪肾盂及输尿管吻合更为精确，吻合处保证呈漏斗状，有利于尿液的排空及引流[12]。研究表明，术后并发症直接关系到患儿术后康复进程，影响最终的治疗效果[13]。术者的吻合技术直接影响肾盂成形术术后并发症的发生[14]。若熟练度不够或操作不当，影响吻合部位血液供应、输尿管形态等，易导致出现UPJO 再狭窄、尿漏等，同时手术时间长、创伤大，加上患儿免疫力低等因素，均会大大增加术后感染风险[15-16]。本研究中观察组术后并发生发生率4.65%显著低于对照组19.05%（P＜0.05）。表明LDP 可降低术后并发症。开放式手术切口大，组织容易暴露，且分离的组织也较多，术后并发症（疼痛、感染等）发生率也因此增加[17]。而腹腔镜技术可较好地避免上述缺点，从而降低并发症的发生。UPJO 患儿预后评估指标包括肾形态及肾功能[18]，本研究中术后两组GFR 和肾实质厚度较术前均显著增加，Scr 水平和肾体积较术前均显著减小（P＜0.05）；但术后两组GFR 和Scr 水平、肾体积和肾实质厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示LDP 与开放手术治疗UPJO 肾积水患儿疗效相当，均可较好地恢复肾功能及肾形态。腹腔镜技术有利于术者精确掌握肾盂及输尿管梗阻部位、腹腔内部环境等，有更为清晰的手术操作视野；腹腔镜有利于术者充分游离肾盂和输尿管，操作空间更大，其操作（裁剪和吻合）在水平面上进行，吻合精确度提高，梗阻去除更佳，肾积水消除，最终促使肾功能恢复正常以及肾脏形态恢复[19]。儿童与成年人相比，肾盂空间更为狭小，术者通过腹腔镜变换不同角度，盲区更少，且腹腔镜具有放大功能，术者视野更为清晰[20]。但由于本研究受患儿体质、术者操作经验等影响，样本量少，结果可能存在一定的偏倚，后期还需多中心试验验证。

综上所述，LDP 术治疗UPJO 肾积水患儿的疗效显著，促进恢复肾功能、肾脏形态，减少术后并发症。