崔向宁教授从风论治快速型心律失常经验总结

袁果真，崔向宁

随着社会经济的发展，生活节奏加快，人们的饮食习惯改变，心律失常患病人数不断增加，尤以快速型心律失常患病更为突出。目前尚未检索到心律失常大规模流行病学调查数据，截至2017年，全球仅心房颤动/心房扑动患病人数就高达3 760万例(女性1 780万例和男性1 980万例)[1]。据第十五届世界心律失常大会公布的统计数据显示，我国约有2 000万例心律失常病人[2]，其中心房颤动病人超过800万例[3]。心律失常是引起心源性猝死最常见的直接原因，其中80%～90%是由快速型室性心律失常所致[4]。快速型心律失常主要包括心房或心室的期前收缩、心动过速、扑动和颤动等，属于中医学心悸、怔忡等范畴，临床表现为心悸、脉律不齐之时作时止，休作无常，与风邪善行而数变，来去无踪，发无定时的致病特点极为相似。因而崔向宁教授从风论治快速型心律失常，并在临床取得了一定的疗效，现将其临床辨证与用药经验总结介绍如下，以飨同道。

《济世专门编》：“夫风者，上不居天，下不居地，八方自在，任意东西，大吼者摧山倒岳，小吼者折树倾枝。因风而运行日月，因风而闭塞乾坤。万物因风而生，万物因风而死……人得和风，六脉春融……人得重风，百病齐生”。 这一记载形象地说明了风邪致病的广泛性和严重性。机体感受风邪，有两个来源，一是感受外界之风邪，二是内生之风邪。外感风邪多表现为风邪袭表、风中脏腑经络。内生风邪，多因气血阴阳亏虚而生风，也可以是肝阳过亢、阳亢化风，或是热极生风，还可因体内的痰浊、瘀血积聚而生风。无论外风、内风，其性质和致病特点是相似的。正如《素问·风论》所云：“风者， 善行而数变”。“善行”是指风邪易游走而无定处，故其致病后其病位常不固定，此起彼伏；“数变”是指风邪具有变化无常和发病急骤的性质，即临床症状出现快、变化快，常令人难以捉摸。所以风邪致病，无论外感还是内伤，一般具有发病急、变化多、传变快等特征。心脏感受风邪则可表现为心悸时发时止，头晕目眩，脉律不齐，严重者甚至出现晕厥，此类风动之象从微观上看类似于现代医学的动脉血管痉挛。由此可见，快速型心律失常的临床表现与风邪的致病特点相似，临床可从风论治。

1 疏散外风

风为六邪之首，百病之长，意即在诸多外邪之中，风邪最易侵袭人体。所谓“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，当机体抵抗力差、焦虑、抑郁、过度劳累时容易感受外风。又有“伤于风者，阳先受之”，心脏位居上焦，五行属火，为阳中之阳，故风邪侵犯人体常可直中心脏。正如《千金方·风虚心悸》所云：“风毒之中人也……或胸中冲悸，不欲见光明，或精神昏聩”。《内经》又云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”；《济生方·惊悸》亦云：“风寒暑湿闭塞诸经而怔忡”。可见外风致病常挟他邪为害，客于心脉，痹阻不通，心失所养，神无所依，心神不安，则惕惕然而不宁。

临床常见于风湿性心脏病并发心律失常、感冒诱发急性心力衰竭后继发的心律失常等。初起可见发热、咽痛、身痛等表证症状，当使用荆芥、防风、羌活、葛根等解表祛风，现代药理学研究表明，解表药羌活、葛根具有抗心律失常作用[5-6]。同时针对兼夹而至的湿热或寒湿之邪合用黄连、黄芩、苦参等清热燥湿或麻黄、附子、细辛等散寒除湿。此类疾病病程较长且易复发，久病必虚，心气血不足；久病入络，气血瘀滞，心络不通，均可致心神失养，发为心悸。此时当标本兼顾、扶正祛邪，重用黄芪可补肺健脾、祛风托毒；虫类药善走窜，疏通经络，既行气散结、活血化瘀，还能入络搜风而祛风止痉，常选用蜈蚣、全蝎、地龙、蝉蜕、僵蚕等药物，诸药合用使邪去则正安，扶正不恋邪。此类病人素来体虚，平时应注意预防感冒，以免反复发作加重病情，治疗中应将防风固表、顾护正气贯穿始终。因而缓解期可予玉屏风散扶正固表，增强抵抗力。

2 益气祛风

《素问·玉机真脏论》曰：“肝病传脾，病曰脾风，发瘅，腹中热，心烦”，王冰注解云：“肝气应风，木胜脾土，土受风气，故曰脾风。盖为风气通于肝而为名也”。由此可见肝脾二脏与风邪的生成密切相关。见肝之病，知肝传脾，然脾病亦可传肝。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃虚弱，气血化生不足，土虚木壅，肝气郁滞，郁久化火伤阴而变生内风；或者由于脾气虚弱而运化失司，水谷精微和津液不能由肠道吸收引起阴液大量丢失，导致肝失濡养、阴虚生风。风邪上攻扰动心神，心神不宁，发为心悸。喻嘉言在《寓意草》中有胃中“空虚若谷，风自内生”之论，后人总结为“空谷生风”；清代王旭高治风亦推崇 “培土宁风”之法，更可佐证气虚生风的理论。治疗上以健脾益气祛风为主，常用人参、白术益气健脾；风在脾胃，大便不聚而泻，因而此类病人大便多不成形，可加陈皮、茯苓健脾利水渗湿；水湿不运，湿浊困脾，可加木香、砂仁、甘松芳香醒脾、理气化湿，且现代药理学研究表明甘松提取物能够稳定膜电位，发挥良好的抗心律失常、缓解临床症状的作用[7]。脾虚生风而无阳，病人可见畏寒肢冷，喜温恶凉，当佐以肉蔻、炮姜、附子、肉桂健脾温阳。此外当注意顾护脾胃之阴，以麦冬、沙参、白芍、玉竹养阴生津。

3 温阳祛风

《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，意即阳气可以内化为精微滋养神气，外化为津液柔养筋骨。一旦阳气不足，不能化精，必然影响心神的功能，出现心神不安，心悸频作。阳气营运推动气血的运行，阳气虚弱，无力推动气血，心脉缺乏濡养而致内风发生。肝脏内寄相火，生发温煦心之君火，若肝中相火不足，心阳虚衰，则化为虚风勉力搏动而济心以数，且时时有欲脱之势。《伤寒论》八十二条：“心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之”，病症表现恰恰具有内风扰动的特点，以温阳祛风之真武汤治之，更加佐证了“阳虚生风”的存在。

临床上常见于素体阳虚，尤其是老年病人。症多心悸、头晕，面白无华或晦暗，形寒畏冷，舌质浅淡，胖嫩而润，齿痕明显，脉象沉细无力，“风胜而动”，因而还可有肢体麻木、震颤等表现。治疗以温阳祛风为主，心阳不足者可用桂枝温通心阳，肾阳不足者以附子、肉桂温补元阳，肝阳不足者以乌药、茴香、蜀椒温肝散寒。阳虚伴水湿停留者，可加茯苓、泽泻利水渗湿，阳虚伴痰浊内生者，加半夏、陈皮、厚朴燥湿化痰，阳虚伴肢麻震颤者，可加葛根升阳祛风，木瓜、桑枝舒经活络。

4 清热息风

叶天士《临证指南医案》曰：“内风乃身中阳气之变动”，指出风气内动是体内阳气亢逆变动形成的一种病理状态，即属正气的阳气亢逆质变成属阳邪的内风。阳气亢动证的形成有虚实之分。实证则多以水湿、痰浊等实邪郁久化火所致。“火(热)易生风动血”；虚证多见于阴血亏虚，阴虚不能制阳，阳气相对亢盛则虚热内生。“火性炎上”，无论实火还是虚热，最终都会发展为阳气亢逆变动而生内风，风热相搏，发为心悸。正如《诸病源候论》所言：“风邪搏于心，则惊不自安，惊不已，则悸动不定”。《丹溪心法·中风》言：“湿土生痰，痰生热，热生风也”，高度概括了湿、痰、热、风之间的病机演变关系。国医大师路志正老师指出，由于湿邪弥漫，胸阳不展，痰浊中阻，郁滞心脉而血运不畅，均能导致心律失常的发生[8]。唐容川亦有“痰入心中阻其心气，可致心悸”之论。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，肝风诸证皆可动憾心神，导致心悸。痰热郁久化火，或五志过极化火，肝阳上亢，引动肝风；火热耗伤津液，肝肾阴虚，水不涵木，阴虚风动；津血同源，津液损耗，肝血不足，虚风内动，血虚不能濡养心脉，虚风鼓动心搏加速以自救。由此可见，无论热极生风、阳亢化风，还是阴虚风动、血虚生风均可导致内风动摇心神，出现心动过速的情况。

病人临床表现多为一派热象，可见心悸，或胸中烦闷、头晕头痛，或五心烦热、肌肤干燥发痒，舌红无苔或有裂纹，或舌红苔黄腻，脉弦，或弦滑或弦细。故其治疗总以清热息风、平肝潜阳为主，或佐以清热化痰，或滋补肝肾，或凉血养血等法。常用龙骨、牡蛎、磁石、珍珠母、羚羊角、天麻、钩藤、石决明等清热平肝息风；偏于痰湿者以黄连、黄芩、苦参、陈皮、竹茹、石菖蒲等清热燥湿化痰，病久者炼为“顽痰”“老痰”当配合应用胆南星、白芥子、地龙、全蝎等涤痰搜风通络之品；偏于阴虚者，以太子参、知母、麦冬、玉竹等滋阴清热祛风；偏于血虚者，以生地、白芍、当归、阿胶等清热凉血、养血息风。

5 活血祛风

自古即有“治风先治血，血行风自灭”之说，可见血行不畅可导致内风的产生。瘀血生风的病机主要有气血逆乱和气血不荣两个方面。一方面，气为血之帅，血为气之母，气能摄血，血能载气，二者互依互用，行于脉中，循环往复，周流不息。当各种原因导致脉道瘀阻，血行不畅时，气无所依，亦不得随之畅行，气行逆乱则涡旋乱窜，乱窜之气则成风。另一方面，瘀血不去，新血不生，血不生气，气亦不足，气血不能濡养脏腑组织、四肢百骸，筋脉失去濡养而肢体颤动，屈伸不利，此即瘀血生风。心主血脉，瘀血内停，内风时动，扰动心神，悸动不安。临床上可见于冠心病心肌梗死或急性冠脉综合征经皮冠状动脉介入(PCI)术后继发的室性心律失常。冠状动脉瘀阻，气血不畅，心脏及其血络不能得到濡养，络风内动，发为心悸。病人表现为心悸时作，面色黧黑，唇甲青紫，肢体麻木或颤抖，舌质紫暗或暗淡，或有瘀点、瘀斑，或舌下脉络曲张，脉涩或促或结代等。治疗以丹参、红花、赤芍、川芎、水蛭等活血祛风为主，辅以当归、熟地、首乌、阿胶等养血活血。伴胸痛者可加郁金、延胡索、乳香、没药活血止痛，伴两胁胀痛者加青皮、木香、香附、川楝子等理气止痛，伴肌肤麻木不仁者可加黄芪桂枝五物汤化裁，从而达到气血畅达，络风自灭的效果。

6 典型病案

病人，男，54岁，初诊于 2017 年10月9日，主因阵发心悸3个月、加重1周前来就诊。病人3个月前出现阵发心慌，突发突止，持续数秒至数分钟不等，伴胸闷，无头晕、黑蒙、视物旋转，自摸脉搏有提前搏动，生气或饱食后易发作，卧位明显，就诊于外院查动态心电图提示：心律失常，频发室性期前收缩(13 542次/24 h，平均心率86次/min)；心脏超声无明显异常。予盐酸美西律治疗后无明显缓解。既往饮酒史30余年，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)病史2年，使用家用呼吸机治疗。刻下症见心慌、胸闷，咽痛，燥热，纳可，眠差，入睡困难，小便黄，大便黏，有排不尽感。舌红胖大，边有齿痕，苔黄边黏，脉弦滑数。西医诊断为心律失常，频发室性期前收缩；中医诊断为心悸，痰火扰心、热盛动风证，予黄连温胆汤合柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗：法半夏15 g，柴胡10 g，茯苓30 g，陈皮10 g，枳实15 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，煅磁石30 g，酸枣仁30 g，柏子仁15 g，远志10 g，茯神30 g，黄连6 g，黄芩15 g，丹参30 g，太子参15 g，桂枝6 g，竹茹20 g，石菖蒲15 g，琥珀粉3 g(面包片包裹口服)。2017年10月16日复诊，病人诉心慌明显改善，胸闷、燥热减轻，气短，口干，容易着急，进食稍多则腹胀。纳可眠差，小便调，大便2次/日，排便较前畅快，舌红胖大，边有齿痕，苔白略黄，脉弦。查体：心率78次/min。上方去柏子仁，去石菖蒲、煅磁石，加木香、炮姜温中止泻，加麦冬、五味子，琥珀粉加至6 g。2017年10月23日复诊，病人诉心慌发作次数明显减少，偶有午睡时心慌，饱食后明显，气短、口干减轻，失眠有改善，纳可，小便颜色变淡，大便每日1次，排便通畅。舌稍红胖大，苔薄白略黄，脉弦。查体：心率72次/min。上方加神曲30 g，琥珀粉加至9 g。此后在原方基础上随症略施加减，服药至1个月时复查动态心电图示：频发室性期前收缩(6 437次/24 h，平均心率82次/min)，3个月时复查动态心电图示：频发室性期前收缩(3 057次/24 h，心率76次/min)，门诊随诊，病情稳定。

按：此病人为中年男性，平素嗜好肥甘厚味，并长期大量饮用白酒，损伤中焦，脾胃不运，酿湿生痰，郁久化热，热易生风，扰动心神，心神不安，发为心悸；火热之邪上攻，风性善行数变，扰乱上焦气机，气机不畅，故见胸闷；灼伤肺阴，故见咽痛、燥热；心神不安，则难以入寐；二便与舌脉皆为痰热之象。因此，辨为痰火扰心、热盛动风证，治以祛痰息风、清心安神，予黄连温胆汤合柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗。方中半夏、陈皮、茯苓健脾祛痰，黄芩、黄连、丹参清热泻火除烦，竹茹、石菖蒲清热化痰，生龙骨、生牡蛎、煅磁石镇静安神，酸枣仁、柏子仁、远志、茯神养心安神，柴胡、枳实疏肝理气，桂枝通阳复脉，并佐制方中寒凉之药，使全方清泻心火而不伤心阳；太子参性平微苦，益气生津，补而不燥；琥珀是一种树脂化石类中药，可“安五脏，定魂魄，消瘀血，通五淋”，现代药理学研究表明，琥珀能够通过降低心脏兴奋性，抑制异位兴奋灶，发挥抗快速心律失常的作用[9]。二诊病人大便次数较前略增加，故去掉具有润肠通便功效的柏子仁，并加木香、炮姜温中止泻；痰热郁久，耗气伤津，故见气短、口干，加麦冬、五味子，合太子参取生脉散之意，以益气养阴生津；痰热之象较前明显减轻，可减少化痰、镇静的寒凉之药，故去石菖蒲、煅磁石；琥珀粉加至6 g。三诊病人诸症皆减，心悸与饱食明显相关，乃因胃气受损，运化减弱，不降反升，上逆之胃气扰乱心神，故加炒神曲健脾和胃消食；逐次增加琥珀粉的剂量，加强安神定悸之功效。此后在原方基础上随症加减，直至痰化热清，气机畅达，气阴恢复，内风停熄，则心神自安，悸动自止。

7 小 结

风邪贯穿快速型心律失常病程的始终，从风论治可显著改善病人的自觉症状，从而减轻病人的心理负担，提高临床疗效，改善疾病预后。但风邪的来源多端，有内外虚实之分，临床治疗上应审证求因，紧扣病机，辨清风邪产生之源，着眼于致病之根本，辨证施治。此外，风邪为百病之长，常兼夹水湿、痰浊、瘀血等共同为患，因而治疗上又应辨清兼证，对症治疗。风为阳邪，又常同湿、痰、瘀等相互搏击，易化热伤阴，治疗中当顾护五脏之阴，攻邪而不伤正，方能事半功倍，疗效卓越。