孙学全教授治疗心脏微血管病经验

李西亮，朱法永，付佳音，孙学全

近年来，随着社会老龄化以及生活水平的提高，冠心病的发病率及病死率呈逐年上升趋势，严重威胁着人类健康。孙学全教授是全国五百名名老中医之一，享受国务院特殊津贴专家，全国名老中医药专家学术经验指导老师，山东省首批师承指导老师，山东省专业技术拔尖人才。从事临床工作60余年，对治疗冠心病有丰富的临床经验和独到的见解，近几年，尤其注重心脏微血管病的早期诊断和干预。现将孙学全教授对心脏微血管病的认识和治疗总结介绍如下。

1 心脏微血管病概述

心慌、胸闷、气短或(和)胸痛是心血管疾病临床常见的症状。冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)可直观地观察冠状动脉大血管直径的狭窄程度，是评估冠状动脉解剖性狭窄的“金标准”[1]，常用来诊断冠心病和指导介入治疗。近年来，随着冠状动脉造影在临床的广泛应用，发现临床不少心血管病病人冠状动脉造影正常或接近正常。在美国每年约有100万人次进行冠状动脉造影，其中10%以上结果正常[2]。

孙学全教授提出“心脏微血管病”。一方面，孙学全教授在临床发现西医诊断为冠心病的病人介入治疗后，部分病人心慌、胸闷、气短等症状仍然不缓解。另一方面，病人以心慌、胸闷、气短、胸痛等症状来诊，随着双源CT冠状动脉成像或冠状动脉造影在临床的广泛应用，发现临床不少拟诊冠心病的病人检查结果正常或接近正常。孙学全教授对2018年2月1日—2020年1月22日来就诊的心慌、胸闷、气短或(和)胸痛病人122例行冠状动脉CT血管造影(CTA)检查，随访发现75例病人未见异常，占61.48%。

针对上述情况，孙学全教授提出了“心脏水渠灌溉学说”，认为心脏血管系统颇似于水渠灌溉系统，粗细、大小不同的血管，分别相当于主渠、支渠和毛渠。水渠灌溉的水，是由主渠流向支渠、毛渠，最后流入需要灌溉的土地，如果任何一处堵塞，土地都很难得到很好的灌溉，而且农田的水主要是通过支渠和毛渠进入的。心肌供血也是如此，如果心脏微血管堵塞，心肌一样会出现缺血表现。心脏心肌供血的过程，相当于水渠流水灌溉过程。

心脏作为人体唯一靠自身动力供血的器官，其微循环障碍直接影响到心脏功能。冠状动脉微循环是由微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统[3]，是心肌细胞与血液进行物质交换的重要场所，在冠状动脉循环中起着重要调节作用[4]，是影响冠心病发生、发展、预后和疗效的重要因素[5]。孙学全教授认为，在对冠心病进行治疗时，不仅要关注冠状动脉主干的病变，也应注意心脏微血管病变，因为冠状动脉微循环在冠状动脉血流调节方面起主要作用。微循环是保障心肌血流灌注的基础，同时具有心肌代谢调控的功能。如何成功地重建和改善冠状动脉微循环功能必将成为近年临床研究的焦点。2013年欧洲心脏病学会(ESC)稳定型冠状动脉疾病管理指南强调在关注冠状动脉狭窄之外，还应重视冠状动脉微循环功能障碍[6]。

2 病因病机

根据心脏微血管病发病特点和临床表现，其可归属于中医学“胸痹”“心痛”范畴。该病多见于中老年人，随着年龄的增长，人体各系统机能衰老退化，精气渐衰，正气亏虚，则经络气血运行失常而致病。

《素问·阴阳应象大论》言：“年四十，而阴气自半也”，则阳气必也自半。《千金翼方·养老大例》曰：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至”。《金匮要略》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。“阳微”即阳气虚损，胸阳不振；“阴弦”则指阴邪上乘，如寒凝、瘀血、痰浊等痹阻心脉。阳气不足，温煦推动血脉运行的功能减弱，致血行不畅、心脉瘀滞。

“气虚”由先天禀赋不足，或饮食不节，或年老体弱所致。《医林改错》言：“元气既亏之后，未得半身不遂以前，有虚证可查乎”。气血理论认为，气和血是维持人体生命活动的基本物质，两者生理上相互依存转化，病理上相互影响。气行则血行，气虚而血滞，故朱丹溪认为“气血冲合，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。心气虚贯穿于该病的发生、发展全过程，因此，心气虚，推动无力，亦致瘀血，痹阻心脉。

《诸病源候论·久心痛候》曰：“其久心痛者，是心之别络，为风之冷热所乘痛也”，指出该病属于络病的观点。《医学入门》指出：“厥心痛，因内外邪犯心之包络，或他脏犯心之支络”。心之络脉滞涩，是该病发作的直接原因。故叶天士指出：“经主气，络主血，久病血瘀”“初为气结在经，久则血伤入络”“痛久入血络，胸痹引痛”。林佩琴也指出“虚痛久，痛必入络，宜理营络”。孙学全教授认为，气病及血，伤络致瘀，瘀血亦阻络脉。

此外，孙学全教授重视“腑实”，认为气机逆乱，中焦枢利失调，导致腑气不通。腑实分为燥秘和湿秘。燥秘者，燥热偏盛之体，或六淫燥(或火)伤津，肠道干涩，传导失司而便秘。湿秘者，外感或内生湿邪，湿性黏滞，阻碍气机，传导失司而便秘。孙学全教授对2018年2月1日—2020年1月22日来就诊的心慌、胸闷、气短或(和)胸痛病人122例进行大便情况问卷调查，发现便秘者占68%，其中燥秘者占35%，湿秘者占33%，充分验证了“腑实”病机的重要性。

总之，该病为本虚标实，本虚指气虚、阳虚，标实则为络脉不通。心阳不振是病机关键，“腑实”为重要病因病机，“久病入络”是疾病发展的总趋势。“久病入络”反映出的络中气虚及血瘀的病机，是心脏微血管病的病理基础。

3 诊断标准

根据心脏微血管病的病因病机特点，孙学全教授提出中医诊断依据，主症：①出现心慌或(和)胸闷或(和)气短；②胸部疼痛多为刺痛，或钝痛，或压榨性疼痛，痛处多固定不移，或痛引肩背及臂内侧；③舌质暗或有瘀点、瘀斑或舌下瘀络紫暗；④脉结代或弦滑或濡细。次症：①神疲畏寒；②四肢欠温；③自汗；④面浮或(和)腿肿；⑤大便干结或大便黏腻不通畅。以上主症不少于2项，次症须具备2项或以上，并结合大便情况，即可诊断。西医诊断标准：①出现心慌或(和)胸闷或(和)气短；②胸部疼痛多为刺痛，或隐痛，痛处多固定不移，或痛引肩背及臂内侧；③冠状动脉CTA或冠状动脉造影未见明显异常；④心电图示ST-T改变；⑤血脂或(和)血糖异常或(和)高血压病。只要符合①或(和)②和③及以上者即可诊断。

4 排除标准

①冠状动脉CTA或冠状动脉造影示有冠状动脉狭窄者；②过敏体质，对造影剂可能过敏者；③引起胸痛，如急性肺栓塞、胸膜炎、肋间神经痛、病毒性肌炎、夹层动脉瘤等非动脉粥样硬化，冠状动脉CTA或冠状动脉造影正常者。

5 治则治法

针对心阳不振、气虚腑实、久病入络的病机特点，本病应以温补为通，以通为补，通补兼施，温阳益气通腑，活血化瘀通络为基本大法。通腑包括通气(通调腹部气机)和通便[7]。通便必先通气，气行则便通。孙学全教授认为通腑有补中益气通腑、育阴润肠通腑、疏肝解郁通腑、化痰通络通腑、燥湿健脾通腑、益气补血通腑、行气活血通腑、温阳益气通腑8个方面。根据临床辨证，采用自拟温阳通腑益气化瘀汤加减，基本方：黄芪、绞股蓝、制附子、当归、瓜蒌、生白术、草决明、火麻仁、三七、地龙、水蛭、僵蚕、蝉蜕。方中黄芪补益脾肺心之气[8]，《本草求真》：“入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最”；《医学衷中参西录》：“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷”，补气升阳，则气旺血行；绞股蓝在《本草纲目》中以“乌蔹莓”之名入药，有清热解毒、健脾化痰、补气生津之效，其抗血栓、降血糖、增强免疫力等作用显著[9]；《本草汇言》言：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也”。《本草正义》也提及：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治”。可见附子有回阳救逆，补火助阳之效，兼通行十二经。孙学全教授常用附子治疗心阳不振、阴寒之邪痹阻所致的胸痹心痛诸证，故共为君药；重用当归、瓜蒌、生白术、草决明、火麻仁，为孙教授通腑之常用药，通腑有活血化瘀、降脂、降糖、息风、化痰等多方面的治疗作用，为孙学全教授治疗心脑血管病之特色，为臣药；佐以三七、地龙、水蛭、僵蚕、蝉蜕。孙教授擅用三七，《医学衷中参西录》谓其化腐生新，有止血而不留瘀的特点，此外，兼顾补虚，有祛瘀不伤正、益气不留邪的作用。地龙善化瘀通络，现代研究表明，地龙中药的水提液能够明显延长机体内的纤维蛋白血栓和血小板血栓的形成时间，显著减少血栓的干重以及长度。地龙溶栓酶被分离出来后，能够充分溶解家兔体内的实验性血栓以及人机体内的血小板血栓和血凝块[10]。水蛭善破血逐瘀，《本草纲目》曰：“咸走血，苦胜血。水蛭之咸苦，以除蓄血”。张锡纯认为：“破瘀血而不伤新血，主入血分而不损气分”。水蛭含有多肽类、肝素、抗血栓素。水蛭唾液中含有抗凝血物质水蛭素。水蛭素是迄今为止发现的世界上最强的天然特效凝血酶抑制剂，能够阻止血液中纤维蛋白的凝固，抑制凝血酶与血小板的结合，具有极强的溶解血栓的功能[11]。僵蚕，僵而不腐，具有息风止痉、祛风止痛、化痰散结的作用，现代研究表明，其有抗凝、抗血栓、解痉、抗肿瘤等作用[12]；蝉蜕，疏风散热，祛风解毒，质轻而升，《本草纲目》中指出一切风热证皆可用蝉蜕，药理研究表明，其有抗炎、抗凝、镇静止痛、抗惊厥、抗肿瘤、止咳平喘等作用[13]。晚清医家余听鸿认为，“久病入络，气窜入络，被瘀阻不通则痛”“久痛伤络，累及奇经带脉之隧道被气血阻滞”“草木柔润之剂难生气血，亦不能入络”，当用虫蚁搜剔之法。孙学全教授认为，虫类药物补之则为“血肉有情之物”，攻之则有“虫蚁搜剔之能”，具有攻坚破积、活血化瘀、搜风剔络、行气和血、补益固本、息风镇痉等功效。诸药配伍得当，使气虚得补，行血有力，兼活血破瘀、搜风通络，则无留滞之患，疼痛自止。

其中，补中益气通腑者用加量黄芪、人参、升麻，育阴润肠通腑者用沙参、麦冬、石斛、火麻仁，疏肝解郁通腑者用夏枯草、草决明，化痰通络通腑者用瓜蒌、法半夏、陈皮、茯苓，燥湿健脾通腑者用生白术、苍术，益气补血通腑者用加量黄芪、当归，行气活血通腑者用川芎、降香、地龙、水蛭，温阳益气通腑者用制附子、桂枝、人参。治疗慎用苦寒泄下药，以防伤阴耗气。药后燥秘者便质变软、变稀；湿秘者便质变较硬；大便正常者便质变较稀，每日1～3次，大便均通畅，即可达通腑效果。

6 合方化裁

孙学全教授在临床中非常重视合方化裁，因心脏微血管病病因病机复杂多变，认为需多靶点治疗，合方不应该是单纯的两方功效简单相加，合方可产生同效相加、异效相须、反效相制的功效，可扬长避短，应对复杂的病证变化[14]。根据临床辨病和辨证，常配以补阳还五汤、血府逐瘀汤、参附汤、四逆汤、炙甘草汤、升降散、小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤等合方化裁。补阳还五汤出自王清任《医林改错》，药物组成为黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁。益气、行气、活血、化瘀共用，标本兼顾，有益气活血、化瘀通络作用。血府逐瘀汤出自王清任的《医林改错》，药物组成为桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。本方主治瘀血内阻胸部、气机郁滞诸症，即王清任所称“胸中血府血瘀”之证。参附汤始载于《圣济总录》，由人参、附子组成，人参扶正气、安五脏，附子善行十二经络、温中回厥，具有益气回阳固脱之功。四逆汤出自张仲景的《伤寒论》，由附子、干姜、甘草组成。以治疗阳虚阴盛所致之呕、利、厥、脉沉微等症，适用于阳虚寒凝心脉之胸痹。炙甘草汤出自《伤寒论》，曰：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。由炙甘草、人参、生地、桂枝、阿胶、麦冬、火麻仁、生姜、大枣组成。治疗阴血不足、阳气不振导致的心脉失养证。升降散，以“内府仙方”名首载于龚廷贤《万病回春》，杨璇将之更名为升降散，收载于《伤寒温疫条辨》，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成。“一升一降，内外通和”，善能升清降浊，行气活血，透发郁热。小陷胸汤源自《伤寒论》，由瓜蒌、半夏、黄连组成。临床可用于痰热互结痹阻于胸的胸痹。瓜蒌薤白半夏汤源自《金匮要略》，由瓜蒌、薤白、半夏组成。临床用于痰气痹阻于胸的胸痹。

7 疗效总结

7.1 疗效评价标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[15]拟定。治愈：症状消失，实验室指标正常；显效：症状明显减轻，发作次数明显减少，间歇期明显延长，实验室指标有明显改善；有效：症状有所减轻，发作次数略有减少，间歇期有所延长，实验室指标有轻度改善；无效：主要症状及心电图均无改变。

孙学全教授对2018年2月1日—2020年1月22日来就诊的心慌、胸闷、气短或(和)胸痛病人且冠状动脉CTA未见异常的75例病人进行中药治疗后，治愈6例，显效22例，有效38例，无效9例，总有效率为88%。其中，无效中有8例只有初诊，未复诊，暂定为无效；病人服药时间越长，疗效越显著。

7.2 典型病例 病例[1]，男，68岁。2015年6月12日初诊。病人于2000年发生心肌梗死，在日照市人民医院住院对症治疗，病情好转，出院后口服降脂、抗凝药。2010年胸闷反复明显，在北京阜外医院行支架介入手术，放置3个支架，术后继续服用降脂、抗凝药，胸闷一直未缓解，经人介绍求治于孙学全教授。症见：胸闷、心慌、气短，头晕，无胸痛，乏力，怕冷，口干、口渴，腹胀，纳差，眠差，小便正常，大便黏、欠通畅。舌下瘀络明显，舌质暗，苔黄腻，脉弦滑。室性期前收缩频发。四诊合参，中医诊断：胸痹(心阳不振、气虚腑实、心络脉瘀)；西医诊断：心脏微血管病；冠心病支架术后。治宜温阳通腑益气化瘀汤加减。处方：生黄芪 100 g，绞股蓝30 g，金银花20 g，玄参30 g，川芎15 g，当归10 g，赤芍15 g，红花10 g，降香10 g，地龙15 g，水蛭6 g，生山楂30 g，葛根50 g，草决明30 g，人参10 g，制附子10 g，麦冬30 g，北沙参20 g，五味子10 g，炙甘草10 g。10剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚 2次服用。至2015年6月22日二诊，胸闷、心慌、气短减轻，头晕，乏力，怕冷，口干、口渴，纳可，眠差，小便正常，大便通畅。舌下瘀络减轻，舌质暗，苔黄腻，脉弦滑。室性期前收缩减少。原方金银花加至25 g，水蛭加至9 g，葛根加至60 g。30剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服用。至2015年8月3日三诊，胸闷、心慌、气短减轻，头晕减轻，乏力、怕冷减轻，口干、口渴减轻，纳可，眠差，小便正常，大便通畅。舌下瘀络明显减轻，舌质暗，苔黄，脉弦滑。室性期前收缩减少。上方川芎加至18 g，北沙参加至30 g。继服此方2月余，诸症消失，随访至今，病情稳定。

按：本例为老年男性，冠状动脉大血管再通术后，缺血组织的微循环血流仍未能完全恢复正常，故胸闷一直未缓解。病人年逾半百，心阳虚弱，术后、久病皆可伤气，心气、心阳虚弱，运血无力，瘀血内生，久则血伤入络。故在原方基础上加四妙勇安汤、生脉饮、葛根、川芎、赤芍、红花、降香、生山楂、北沙参。四妙勇安汤活血通脉，有抗炎之功，孙学全教授在心血管病中常用。汪昂《医方集解》谓生脉饮，“盖心主脉，肺朝百脉，补肺清心，则气充而脉复，故曰生脉也”，养肺清心，荣养气血，现广泛用于冠心病、心力衰竭等病治疗。葛根能升阳生津，现代药理研究显示，葛根总黄酮、葛根素和大豆甙元能扩张冠状动脉[16]。川芎活血行气、祛风止痛，赤芍清热凉血、散瘀止痛，二者均为活血要药，配伍后同效相加、相辅相成，是孙学全教授改善心肌缺血的常用药对。红花有活血通经、散瘀止痛之效。降香宽胸理气、活血止痛，药理研究表明，其有抗氧化、保护心血管、抗炎、抗血小板聚集等作用[17]。生山楂活血化瘀，开郁散结，可祛血分之瘀结，兼有降脂功效。北沙参能养心肺、润血脉。二诊时，金银花、水蛭、葛根加量，加强清热滋阴、化瘀通络、升阳生津之效。三诊时因病久瘀甚，原方基础上增加化瘀之川芎药量。因湿热壅盛，阴津亏损，故增加北沙参药量。孙学全教授辨证施治，遣方用药，治疗3月余，诸症消失，疗效显著。

病例[2]，女，62岁。2018年3月7日初诊。2017年2月因胸痛明显，进行性加重，于2017年3月6日在青岛阜外心血管病医院行冠状动脉CTA，未见明显异常。且既往有高血压病史5年余，予口服硝苯地平缓释片、单硝酸异山梨酯片、阿司匹林肠溶片治疗，此后仍频发胸痛，呈压榨性，严重时每日2次或3次，病情逐渐加重，请孙学全教授中药治疗。今来诊，症见：胸闷，不能平卧、左侧卧，心慌气短，胸痛，头晕，乏力，怕冷，无双下肢水肿，口干，口渴，纳可，眠差，小便不通畅，大便黏、不通畅。舌下瘀络，舌暗，苔黄厚腻，脉弦滑。血压：170/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心动过缓(50次/min)，频发室性期前收缩。心电图：房性期前收缩、室性期前收缩。四诊合参，中医诊断：胸痹(心阳不振、气虚腑实、心络脉瘀)；西医诊断：心脏微血管病；高血压病。治宜温阳通腑益气化瘀汤加减。处方：生黄芪100 g，绞股蓝30 g，瓜蒌20 g，薤白20 g，川芎15 g，当归10 g，丹参30 g，三七6 g，降香10 g，葛根50 g，草决明30 g，生地黄10 g，麦冬20 g，北沙参20 g，五味子10 g，人参10 g，制附子10 g，地龙15 g，水蛭12 g，炙甘草10 g，桂枝15 g，阿胶10 g，火麻仁10 g。10剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚 2次服用。至2018年3月19日二诊：平卧时胸闷减轻，胸痛、头晕程度减轻、次数减少，口干，口渴，小便不通畅，大便通畅。舌下瘀络减轻，舌暗，苔黄厚腻，脉弦滑。期前收缩减少。上方当归加至15 g，瓜蒌加至25 g，生地黄加至15 g，北沙参加至25 g，阿胶加至15 g，加红景天10 g。至2018年4月23日三诊：胸痛消失，平卧时胸闷减轻，眠可，小便较前略通畅，大便通畅。舌下瘀络减轻，舌暗，苔黄，脉弦滑。血压130/100 mmHg，期前收缩减少。上方三七加至9 g，加鸡血藤30 g。至2018年6月17日四诊：胸闷、心慌、气短明显减轻，平卧时无胸闷，头晕减轻，口干减轻，乏力减轻，怕冷减轻，眠差，二便通畅。舌下瘀络明显减轻，舌暗，苔黄，脉弦滑。血压150/90 mmHg，心率60次/min，期前收缩明显减少。上方葛根加至60 g，北沙参加至25 g，麦冬加至30 g，加生龙牡各20 g，鹿角胶20 g，龟板胶10 g。随访1年，病情稳定。

按：本例为老年女性，进行性胸痛，平卧、左侧卧时胸闷加重，冠状动脉CTA未见异常，痛久入血络。既往“高血压病”病史5年余，现代研究表明，长期高血压可使血管内膜损伤，且病久耗气伤阳，气虚阳衰运血无力，则瘀血内生，阻络脉，则络脉不通。故在原方基础上加生脉饮、炙甘草汤、薤白、川芎、丹参、降香、葛根、北沙参。生脉饮有养肺清心、荣养气血之效。炙甘草汤滋阴养血、温阳通脉、补中益气，能复脉之本、充脉之体，则心血充足，脉复行畅。病人口干，口渴，舌苔黄厚腻，兼有湿热、阴亏，故用葛根升阳生津，北沙参滋阴清热润燥。薤白能通阳散结、行气止痛。川芎、丹参、降香行气活血化瘀。二诊时，病人仍口干口渴，生地黄、北沙参加量，加强滋阴清热之功；苔黄厚腻，瓜蒌加量，既可涤痰，又能理气宽胸散结；当归养血活血，阿胶益阴养血，两药加量，可养血充脉。加用红景天，因红景天有清热解毒、活血化瘀之效。现代药理实验证明，红景天的药理作用有抗缺氧、抗疲劳等[18]。三诊时，三七加量，加鸡血藤，增强化瘀通络之效。四诊时葛根、北沙参、麦冬加量，增强滋阴润燥之功。因血压波动，失眠反复，故加生龙骨、生牡蛎，取其平肝潜阳、重镇安神的功效。加鹿角胶、龟板胶，因鹿角胶入督脉，温肾壮阳、益精养血，龟板胶入任脉，填精养血、滋阴养血，均为血肉有情之品，可补益阴阳精血。用药合理，3个多月，胸痛消失，平卧、左侧卧时胸闷消失，心率改善，室性期前收缩减少，血压稳定。

8 结 语

孙学全教授从事中医临床60余年，诊治了大量的心血管病病人，疗效显著。随着心血管影像学的发展，发现30%～60%的胸痛、胸闷、气短等症状的发生与心脏微血管狭窄有关。目前，医学界关注的重点是冠状动脉大血管的病变，但对心脏微血管的病变尚未引起足够的重视。孙学全教授认为在关注心脏时，亦应关注心脏微血管的问题，这在临床上对诊治心血管病有着重要的意义。为此，孙学全教授提出了“心脏微血管病”这一概念，同时提出了“心脏水渠灌溉学说”，详细分析了进入农田的水主要通过支渠和毛渠，心脏供血亦是如此。孙学全教授在临床上发现心脏微血管狭窄以老年人多见，老年人阳气衰微，气虚血瘀，腑实便秘，此为该病主要病机。针对这一病机，孙学全教授在临床上自拟温阳通腑益气化瘀汤治之，同时强调该病病程较长，病机复杂，迁延不愈，必须合方化裁，且服药时间较长，方可获得佳效。