唐蜀华教授辨治慢性冠状动脉综合征经验

连晨曦，刘春玲

慢性冠状动脉综合征(chronic coronary syndromes，CCS)是基于急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)所提出的概念，指除了冠状动脉急性血栓形成为主的临床状态以外的其他冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary artery disease，CAD)演变阶段，包括稳定型心绞痛、变异性心绞痛、缺血性心肌病、ACS后的稳定状态(无论是否行血运重建术)、微血管病变和隐匿性冠心病等[1-2]。随着社会的飞速发展和物质水平的极大丰富，CCS的发病率逐年升高，其发展成为ACS的概率也呈现出升高的趋势，为家庭和社会带来巨大的经济和心理负担[3]。中西医结合治疗CCS能够取得良好疗效，对改善病人预后和生活质量也有很大的临床价值。唐蜀华教授，江苏省中医院心内科主任中医师、江苏省名中医、博士生导师，师从首届“国医大师”周仲瑛教授，临证数十载，擅长中西医结合治疗心血管疾病，临证疗效显著。笔者有幸跟师，受益匪浅，现将唐蜀华教授辨治CCS的经验整理总结如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1 历代医家的认识 虽然CCS的临床疾病谱系跨度较大，具体临床表现的程度差别也较大，但通常是以胸部满闷、心胸背痛等为主要症状。根据本病的发病特征和临床表现，可将其归类于“胸痹”“心痛”“真心痛”范畴。 其实，历代医家对CCS病因病机早有认识，如《素问·调经论》曰：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒浊留，则血凝涩，凝则脉不通”。《素问·五脏生成论》对情志因素致心痛有阐述：“心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪丛之”。汉代张仲景《金匮要略》认为其病机为“阳微阴弦”，以宣痹通阳为治则，创瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等9张方药，为后世医家所宗法。隋代巢元方所著《诸病源候论》认为心痛有二：一为“真心痛”，病机为邪盛伤心，“心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛，为真心痛”；二为“久心痛”，特点为“乍见乍甚，发作有时，经久不瘥”“其久心痛者，是心之支别络脉，为风邪冷热所乘痛也”。金元时期，李东垣所著《医学发明》所提出的“不通则痛，不荣则痛”是对痛证的高度概括，对胸痹、心痛同样适用。明代王肯堂首次使用活血化瘀药治疗心痛病，并在《证治准绳》中使用桃仁、红花等活血化瘀药物治疗心痛。宋代严用和在《济生方》中指出若过食生冷伤及脾胃，脾胃升降失调，痰湿痹阻胸阳，可致心痛发生，“夫心痛之病……皆因外感六淫，内沮七情，或饮食生冷果实”。清代王清任所撰《医林改错》明确提出，血瘀是胸痹心痛的重要病机，并提出活血化瘀的治法，以血府逐瘀汤治疗胸痹病。《中医内科学》[4]认为，本病主要病机为心脉痹阻，病理性质为本虚标实，本虚有气虚、阴伤、阳衰，标实有气滞、寒凝、痰浊、瘀血，临床中以虚实夹杂为多见。

由此可见，从古至今历代医家对该病的病因病机或发病机制做了许多论解，但是尚未完全形成统一认识，多采用宣痹通阳、健脾化痰、疏肝解郁、调畅情志、活血化瘀等法，取得一定效果，但缺乏系统性、条理性和全面性。《中医内科学》对本病病机阐述较为全面，但是临床辨治往往呈现症候复杂多样、个体体质各异、病因病机兼夹、合并多种临床疾病的局面，此时需要把握CCS的基本病机，把握不同体质、不同合并疾病的临床特点，方可知常达变，精准辨证，灵活组方。

1.2 唐蜀华教授的认识 唐蜀华教授参考历代医家的病机认识，结合自身多年临床经验认为，CCS的发生发展与“虚、痰、瘀、热毒、风动”关系密切，虚以“气虚、阴虚”为主，是本病的发病基础，“痰、瘀、热毒、内风”是本病发展变化的病机关键。年龄是心血管疾病的重要危险因素，随着年龄的增长，发病率不断升高，流行病学数据统计显示，CCS的发病与年龄呈正相关。《素问·上古天真论》亦云：“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕……男子五八，肾气衰，发堕齿槁”，说明随着人体的衰老，人体之正气渐虚，而随着气的逐渐不足，阴阳亦随之不足。中老年病人常有失眠、焦虑等问题，易伤阴耗血，导致肝肾亏虚，且常合并高血压、糖尿病等以阴虚为重要病机的疾病，故唐蜀华教授认为临床中CCS病人以气虚、阴虚为主。CCS属于慢性病范畴，虚为本病的基本病机，气虚可致津液凝为痰、营血滞为瘀，阴血亏虚日久，导致血脉不充，脉道失濡养，气血运行不利，形成痰浊、瘀血等病理产物，若其阻滞于经络，则肢体麻木，阻滞于脑络，则头晕头痛，若阻滞于四肢血脉，则可见间歇性跛行，若阻滞于心脉，则发为胸痹心痛。有现代医家认为CCS痰浊的无形之痰包括血管中的脂类，瘀血可表现为血小板聚集、血液黏稠度、血栓形成，此阶段与西医学关于动脉粥样硬化斑块发生机制具有相似性[5]，其病理基础包括血管内皮细胞损伤、功能障碍、脂质代谢障碍、血栓形成等，在此基础上，纤维组织进一步增生、钙质沉着，形成斑块，而斑块在从无到有、从微到大的演进中保持稳定，不发生斑块的侵蚀与破裂，正是CCS的诊断关键。《金匮要略》曾云：“毒，邪气蕴结不解之谓”，唐蜀华教授认为“热毒”是CCS的重要病机，《灵枢》曰：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热”。气虚运行受阻、气化失常，痰瘀在体内蕴结日久，郁而化为热毒，使脉道功能结构受损，阻碍血液运行，导致胸痹心痛发生。中医学所描述的热邪入侵人体，正邪相互抗争的过程与炎症反应的病理过程相似[6]，冠状动脉疾病常呈动态性进展，而炎症反应在冠状动脉斑块的发生发展以及斑块由稳定状态向不稳定状态的演进中扮演着重要的角色。参与动脉粥样硬化性疾病(如CCS)炎症反应过程的主要有巨噬细胞、淋巴细胞、血管内皮细胞、血管平滑肌细胞、血小板等，炎性因子如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、内皮细胞黏附因子-1、炎性标志物C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等[7]。《内经》曾云：“诸暴强直，皆属于风”“风盛则动”，风所引起的症状常表现为动摇不定的特征，发于四肢可见四肢抽搐，发于眼睑可见眼睑颤动，发于血脉可见脉络绌急，即血管痉挛，与西医的变异性心绞痛相符，而安静时如夜间、凌晨发作的特点则表明其与阳虚寒盛所致血瘀也有一定关系。

1.3 病证结合 每一种疾病的发生发展都有其规律性，此为辨病之基础，同一种疾病在不同的环境、个体及发展阶段下，有不同的表现形式，此为辨证之依据。辨病侧重于找到共性、整体把握疾病规律，辨证侧重于具体分析，抓住当下的主要矛盾。唐蜀华教授在CCS的临床辨证中，不仅进行中医的辨病辨证，而且结合现代医学研究，赋予“辨病”更多的意义，认为辨病还应包括以下内容：其一，辨心血管病的危险因素。心血管病的各种危险因素(包括吸烟、肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症等)作用于CCS的不同环节，中医药可以发挥整体调节的优势，多环节、多靶点改善相关危险因素，从而保护靶器官。其二，辨合并症。合并不同临床疾病，疾病的病机各异，其所导致的病机变化、转归也不尽相同。CCS的常见合并疾病有高血压、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、糖尿病等，常归于中医学眩晕、心悸、中风、喘证、水肿、消渴等范畴，如同时存在心力衰竭常合并阳虚、水饮；同时存在慢性阻塞性肺疾病当辨正气亏虚与肺脾肾功能失调；同时存在糖尿病、高血压病则须辨肝肾阴虚。其三，辨风险评估，即预后。在动脉粥样硬化发展的过程中，斑块形成与破裂斑块的修复都可以表现为慢性冠状动脉疾病，需要长期的门诊管理。临床的风险评估则是多方面的，有临床评估，包括心绞痛的发作、外周血管疾病、心力衰竭、心律失常(如心房颤动、房室传导阻滞)等；有检查检验的评估，包括负荷试验、左室功能、冠状动脉CT血管造影(CTA)及实验室检查(如低密度脂蛋白、糖化血红蛋白、血肌酐等)；还有病人治疗依从性的评估，若依从性高，则预后较为良好。此外，需要注意所服用的西药对证候的影响以及所出现的不良反应，如β受体阻滞剂或窦房结If电流选择性抑制剂所致的心率、脉率偏慢及脉结代证候，不能简单以阳虚、气虚证论治，如长期服用抗血小板聚集的药物或抗凝药物，易出现恶心欲呕，腹胀厌食等症状，治宜兼顾运脾和胃。因此，通过辨病与辨证结合，从不同角度掌握CCS病人病机特点，是准确辨治的重要环节。

2 治法方药

2.1 扶正补虚 《素问·阴阳应象大论篇》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。虚是CCS的发病始因，贯穿本病发展的始终，唐蜀华教授认为治疗本病当注重益气、滋阴，同时唐蜀华教授还指出扶正虽为重要治则，但忌单纯进补，过用大温大热之药如附子、肉桂，或壅补滋腻之药如熟地、阿胶，易助长标实之邪，或使本已逐渐减弱的邪气再次增强。

补气药在CCS治疗中的选择应有所倚重，以黄芪为首选，按照归经理论黄芪虽然并不归属心经，但唐蜀华教授根据自身临床经验，认为黄芪一可补宗气以助心行血，二可升提以助气行周身，三是现代药理学研究表明，黄芪所含有的黄芪甲苷对心脏有缺血保护性作用，黄芪多糖、黄芪黄酮有抗损伤及抗动脉粥样硬化等作用，另外黄芪还有促进机体代谢、抗疲劳的作用[8]。补气药中人参作为备选，唐蜀华教授常以刺五加代人参，取其价格低廉且副作用较小，又能改善心肌缺血、抗疲劳、延缓衰老[9]，但本品辛温，注意阴虚火旺病人慎用或运用时佐以清热生津之物。炙甘草为常用补气之品，但由于具有明显的类皮质醇样作用，若合并心力衰竭或高血压病，应谨慎使用以防水钠潴留。临证若见脾胃气虚，常用党参、白术等药益气健脾，同时加枳壳理气宽中、行滞消胀。若见肝肾亏虚，常用杜仲、续断、牛膝等药物。唐蜀华教授使用滋阴药时提出，多选用麦冬、天冬、沙参、五味子等浅补之药物，充盈血脉，濡润脉道，气血运行流利，心神有所养。临证若见气血亏虚，伴神疲自汗、面唇淡白者，常合用黄芪生脉饮合四物汤加减，芪参补气，麦冬养阴，五味子收敛气阴，四物汤补血活血，共奏益气敛阴补血之功，若病人血虚明显，伴面色萎黄，脉细，可易黄芪为红芪，加阿胶、龙眼肉等药物补血。临证若见阳虚，伴平素怕冷，或畏食生冷者，常加桂枝、炮姜以温阳行气。

2.2 祛邪化实 曹仁伯在《继志堂医案》中道：“胸痛彻背，是名胸痹……此痛不唯痰浊，且有瘀血，交阻膈间”。痰瘀互相胶结、错杂为病，是疾病发展过程中的关键环节。唐蜀华教授使用活血化瘀药治疗CCS时，常用冠心Ⅱ号方(丹参、川芎、红花、赤芍、降香)加减，丹参善通血脉、散瘀结，化瘀而不伤正，多种丹参制剂已用于CCS的治疗，如丹参多酚酸盐、复方丹参滴丸等。川芎行气活血，祛风止痛，红花气香行散入血分，活血通经止痛，赤芍凉血散瘀共奏活血行气止痛之功。临床观察到冠心Ⅱ号方对病人心绞痛的症状有不同程度的缓解[10]，在实验室方面，也观察到本方有扩张冠状动脉血管、增加冠状动脉血流量、抗心肌细胞凋亡、保护缺血心肌细胞的作用[11]。血瘀日久，多郁而形成瘀热，化为热毒，易导致冠状动脉的粥样斑块向不稳定状态发展，唐蜀华教授的经验方芦黄颗粒，以制首乌、制黄精二者合用，滋补肝肾之阴，以姜黄、红花行气化瘀，以漏芦、虎杖清热解毒、活血通脉，且研究表明芦黄颗粒可通过改善病人动脉功能、血液流变性、血脂及血清炎性因子水平，从而减慢动脉粥样硬化的进程[12]。若临证见痰浊致病，唐蜀华教授常用瓜蒌、半夏、石菖蒲等豁痰开胸，痰浊消散，郁滞得除，脉络自得通畅。《素问·生气通天论》云：“味过于甘，心气喘满”，痰浊的形成尚与饮食，尤是肥甘厚味密切相关，应以消积为主，加焦三仙消食积，分担脾胃运化水谷之压力。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾肺气机顺畅则痰浊自消，唐蜀华教授常加以宣肺降气、健脾化痰之药物，如杏仁、薏苡仁、陈皮、茯苓、砂仁等药物。针对变异型心绞痛，唐蜀华教授认为有吸烟史的病人必须戒烟，并用滋阴补血药如白芍、山茱萸、当归、鸡血藤等药，以防阴血亏虚之风动，用桂枝、薤白等药物以散胸中阴寒。此外，社会节奏的加快及病人对疾病缺乏准确的认知，并发焦虑抑郁的情况并不少见，CCS合并焦虑或抑郁往往会导致身体症状的放大，以及多种躯体症状如睡眠障碍、食欲紊乱、疼痛的出现。唐蜀华教授指出首先要对病人表现出耐心和关怀，排解病人的痛苦，引导病人减轻焦虑、抑郁症状，药物方面可选郁金行气解郁，酸枣仁、龙骨、牡蛎等药物安神定志。

2.3 性理合参 随着现代医疗技术的飞速发展，治疗CCS的手段也逐渐丰富，唐蜀华教授强调应充分发挥中西医结合治疗本病的优势，二者取长补短，制定使病人得到最大获益的治疗方案，治疗目的包括改善症状，治疗动脉粥样硬化病变，预防心肌梗死与死亡，从而最终延长病人的生存期。治疗方案应以西药治疗如β受体阻滞剂、抗血小板聚集药、降脂药、钙通道阻滞剂(calcium channel blocker，CCB)等药物控制粥样硬化进展、改善预后，同时使用中药扶正祛邪，多环节干预疾病发展，增强病人的免疫力，改善症状。此外，唐蜀华教授认为在中医基础理论指导下的组方用药基础上，结合中药现代药理学研究，进行加减变化，可取得良好疗效。如合并糖尿病，加黄精、荔枝核、枸杞等既滋阴又可以调节血糖的药物；合并高血压，加葛根、夏枯草、怀牛膝、罗布麻叶等可以调节血压的药物；合并快速性心律失常，加甘松、延胡索等具有类似Ⅰ类心律失常的药物；合并高脂血症，加漏芦、海藻、绞股蓝；合并心力衰竭，加白芍、牛膝等具有血管紧张素Ⅱ受体抑制作用的中药等。

3 病案举例

病人，女，63岁。因“胸痛间作半年余”于2020年7月8日就诊，每月发作2次或3次，疼痛程度相似，每次小于10 min，或伴汗出乏力。既往有高血压、2型糖尿病病史，平素服用氯吡格雷、阿托伐他汀、缬沙坦氨氯地平、二甲双胍、美托洛尔缓释片等药物。2020年7月6日于江苏省人民医院行冠状动脉造影术示：左前降支60%狭窄，并可见心肌桥，右冠状动脉30%狭窄。刻下症：胸闷胸痛偶作，伴汗出神疲乏力，纳寐可，二便正常，苔薄，舌质胖嫩淡红，脉细滑。西医诊断：稳定型心绞痛，高血压病，2型糖尿病；中医诊断：胸痹病，证属气虚痰瘀证。处方：炙黄芪30 g，刺五加30 g，绞股蓝15 g，海藻10 g，郁金10 g，石菖蒲5 g，炒瓜蒌子8 g，瓜蒌皮8 g，漏芦10 g，麸炒枳壳10 g，丹参15 g，川芎15 g，红花6 g，炒桃仁10 g。14剂，水煎，每日1剂，早晚2次分服。

二诊：2020年7月27日，药后胸痛发作次数较前减少，神疲乏力减轻，但有晨起咳嗽，少量黄痰，咽喉不利，苔薄，舌质胖嫩淡红，脉细滑。酌加清热利咽之品，去瓜蒌皮、瓜蒌子，改为全瓜蒌15 g，加虎杖15 g、玄参15 g。14剂，水煎，每日1剂，早晚2次分服。同时继服西药，服药后病人病情趋于平稳。

按：病人证属气虚痰瘀互结，发为胸痛。方用炙黄芪、刺五加共为君药，益气扶正，助心行血，配丹参、红花、桃仁、川芎以活血祛瘀，通利血脉，配绞股蓝、石菖蒲、瓜蒌、枳壳、海藻等行气化痰之品，再加郁金行气解郁，漏芦化浊降脂。纵观全方，选药精当，配伍合理，诸药相合，共奏益气活血化痰之功。

4 小 结

唐蜀华教授提倡衷中参西之法，认为两者应取长补短，互相比较、激发、补充、渗透，强调辨治CCS应明辨现代与传统医学的各自优势，既遵循临床指南，规范西药治疗方案，又把握其基本病机，做到病证结合，随证治之，充分发挥中医药的治疗特色，如此可更好地改善病人生活质量，缓解症状，提高生存率，延长生存期，降低住院率与死亡率。