郭维琴教授益气泻肺方治疗心肌梗死PCI术后重症心力衰竭验案

刘东洋，寇兰俊，李淑艳，徐 茜

慢性心力衰竭(心衰)是由于心脏结构或功能异常所导致的心室充盈或射血能力受损的一组复杂的临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力以及体液潴留。根据左心室射血分数，心力衰竭可分为射血分数保留型心力衰竭与射血分数降低型心力衰竭，2016年欧洲心脏病学会(ESC)心力衰竭指南和2017年美国心脏协会(AHA)指南根据射血分数(EF)值，以40%、50%为界，进一步将心力衰竭分为射血分数下降的心力衰竭(HFrEF)、射血分数中间范围的心力衰竭、射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)[1]。近年来，心力衰竭的病因中，冠心病占首位，其次是高血压、风湿性心脏病[2]。我国2000年对2 178例住院心力衰竭病人的流行病学调查结果显示，首位病因为冠心病(55.7%)，其次为高血压(13.9%)、风湿性心脏瓣膜病(8.9%)[3]。

郭维琴教授是我国著名心血管中医专家郭士魁之女，为第三届首都国医名师，从事临床、教学、科研工作50余年，积累了丰富的临床经验，其治疗冠心病心力衰竭遣方用药颇有独到之处，疗效显著。冠心病心力衰竭病名在古代文献中并没有直接明确的记载，而是散在“心痹”“心咳”“心胀”“心悸”“痰饮”“喘证”“心水”等疾病的论述中。郭维琴教授认为心力衰竭以心悸、咳喘、水肿为主要表现，应归属于“心水”的范畴，郭维琴教授认为“心水”更加适合冠心病心力衰竭中医病名，所以临床病案皆以“心水”命名。本研究将以郭维琴教授治疗“心水”从五脏论治的学术思想初步加以探讨。

1 病机认识

郭维琴教授认为心水的发生发展是一个慢性的过程，本病病位在心，涉及脾、肾、肺、肝。其病因是心病日久，阳气虚衰，运血无力，致气亏阳虚血瘀，心脉不畅，血瘀水停，常为虚实夹杂，标本互见，五脏同病。心之阳气亏虚为本，兼有肺气虚、脾气虚、脾阳虚、肾阳虚、肝气郁结，瘀血、水停、痰饮为标，五脏相互联系，互相影响，每因外感六淫、思虑劳倦而诱发。总的病机是气虚血瘀、阳虚水泛，五脏同病。

从心而言：心具有推动全身血液在血脉中循行，为全身输送营养物质的推动力，这种推动力即为“心气”，心气不足，心失所养，日久发展为心阳亏虚。心气亏虚，心阳虚弱，气不行血，血行不畅瘀滞，瘀血化水，气血水同病。从心与其他四脏的关系而言，心为君主之官，心为五脏六腑之大主，心功能障碍，其他脏腑会受到影响也会影响心之功能。心与肺，心肺同居上焦，心主血而推动血液运行，肺主气而司呼吸，为治节之官，具有辅助君主之官调节气血津液的功能。气行津行，气聚水停，肺之宣发肃降失常影响肺通调水道之功，水液不能正常布散，聚为痰饮水湿，阻塞气道，影响气体交换；心与脾，母子相连相互影响。心主血，脾主运化为气血生化之源，脾虚失运，气血乏源，子盗母气，使心气亏虚。脾气虚久为阳虚，阳虚温煦，气化失司，水液停滞或聚而成饮，脾为湿困影响脾之气机升降流通；心与肝经络相连，气通共同交于胸中，《薛氏医案·求脏病》有云：“肝气通，则心和，肝气滞则心乏”。心气亏虚，血脉瘀阻，日久导致肝郁，肝气郁结加重气虚血瘀，气能行血亦能行津，肝失疏泄，气机阻滞则血液瘀滞停积，水液泛滥发为水肿；心与肾，肾为诸阳之本，心之阳气依赖肾阳资助无论心阳虚日久及肾还是肾阳不足，心失温养最终心肾阳虚，命门火衰无力温煦脏腑、运行血脉、气化津液，形成阴寒内盛，血行瘀滞，水气停蓄出现心悸怔忡、喘促、痰饮、水肿等症状。各脏基于生理上的互行互动决定了在病理情况下极易相互为患，五脏之间在心水的发生发展中不是孤立不变而是相互关联、相互转化的。

2 治 疗

基于上述病理机制，中医论治本病在于益气活血，温阳利水，调节五脏。通过调节五脏平衡达到治疗目的。郭维琴教授通过对多年临床实践的总结，创制益气泻肺汤，并以益气泻肺汤为基础方根据病人病情灵活进行加减，此方由8味药组成，包括生黄芪、党参、车前子、猪苓、茯苓、桑白皮、葶苈子、泽兰。方中黄芪、党参为君，《本草蒙筌》有云：“参芪甘温，俱能补益，证属虚损，堪能建功。但人参惟补元气调中，黄芪兼补卫气实表”，党参、黄芪皆入脾肺两经，两药相伍，补益脾肺，脾气旺则气血生化得源，气血充沛，心神得养；肺气足则治节有权，气血得生，宗气得旺，胸中大气不虚[4]。同时脾肺健则水液代谢正常，外达皮肤，下输膀胱，不致凌心射肺。以此治疗病人肺气虚、脾气虚、心气不足之水肿、咳嗽不能平卧、倦怠乏力、食少、腹胀，食后便溏、心慌心悸、胸闷等症愈甚；车前子、猪苓、茯苓健脾利水，与党参、黄芪配伍，补而不滞；桑白皮、葶苈子皆入肺经，泻肺利水，与党参、黄芪配伍，补而不滞。在随证加减上常配伍白术、苍术增强健脾祛湿、利水消肿之功效；配伍藿香、佩兰芳香化湿，砂仁醒脾调胃以治湿浊中阻所致脘腹痞闷、神疲体倦、苔厚腻等症。血瘀是心水发生发展的中心病理环节，血瘀证存在于心水的始终。活血养血以除宿血、养新血、活血以利水。配伍丹参、红花相须使用增强活血祛瘀之效，白芍、赤芍、当归、川芎以养血生新。泽兰在此方中有着独特的作用，《本草通玄》有云：“泽兰，芳香悦脾，可以快气，疏利悦肝，可以行血”。一方面，泽兰清香，入肝疏肝气，调畅气机，和营血，行血而不峻，调气补血，另一方面配伍丹参、红花活血利水。

有研究表明，我国慢性心力衰竭伴焦虑或抑郁的发病率高达40.1%，病人心功能分级越高，体力及耐力越低下，越容易并发焦虑或抑郁[5]。郭维琴教授善于从肝养心，调畅气机，气机调畅则气血调和，神情舒畅，不郁不亢，疏肝、柔肝、养肝，肝气调达，则心气和心神得养，气滞血瘀诸症得以解除。郁金、枳壳、川芎、片姜黄皆入肝经，既入气分又入血分，疏肝行气以解郁，活血祛瘀以止痛；肝为刚脏，必柔以济之，白芍、赤芍、当归养血柔肝，补肝体助肝用；肝气升发，川楝子疏肝泻热，行气止痛，遂肝木调达之性。郭维琴教授亦擅长从肾治心，以真武汤(包括附子、茯苓、白芍、白术、生姜)加减以温阳利水，又因附子大热有伤阴液之弊故避而不用。在真武汤的基础上加党参、黄芪以益气温阳利水；加桂枝合成苓桂术甘汤，对于水泛上焦之心悸、 咳喘等症疗效显著；加入菟丝子、补骨脂、淫羊藿振奋肾阳，鼓舞气化。

此方整体重视心为五脏六腑之大主，五脏同调。心肺同治，党参、黄芪、葶苈子、桑白皮补心泻肺；心脾同治，桂枝、薤白温心阳以生脾土，茯苓、白术健脾利湿以助心阳；心肾同治，桂枝、薤白、补骨脂、菟丝子温阳利水；心肝同治，虚则补其母，郁金、枳壳、川芎、片姜黄，白芍、赤芍、当归调气机养气血。

3 典型病案

病人，男，26岁。初诊2018年7月11日，咳嗽不能平卧，下肢水肿半个月。因咳嗽不能平卧到心脏专科医院住院诊断为“高血压、冠心病、心功能不全”，予福辛普利钠片、卡维地洛、托拉塞米片、单硝酸异山梨酯片、阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀钙片等治疗。现症：心悸、胸憋闷，乏力，无夜间阵发性呼吸困难，无痰，食欲一般，二便正常。既往高尿酸血症、高脂血症。舌苔薄腻，舌胖有齿痕，脉沉无力。查体：血压115/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意识清楚，颈静脉未见充盈，肝颈静脉回流征阴性，肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心前区无异常搏动及隆起；心尖搏动位于左锁骨中线处第5肋间外0.5 cm，心界向左扩大，心率62次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，下肢轻度凹陷性水肿。阜外医院检查，心电图：窦性心律，左心室肥大，S-T段异常。心脏彩超：左室舒张末期内径80 mm，左室后壁厚度12 mm，室间隔厚度12 mm，左房前后径46 mm，EF 25%，阳性所见符合心肌受累，左室弥漫性减弱，左心扩大，左室壁轻度增厚，二尖瓣少量反流。冠状动脉造影：前降支近端90%狭窄，植入支架1枚。为求进一步治疗来郭维琴门诊，诊断为①心功能不全、扩张型心肌病不除外；②高血压；③高脂血症；④高尿酸血症。西医继续予目前服用的常规药物治疗，中医以益气活血，温阳利水，五脏同调为法，方以益气泻肺方加减。处方：党参20 g，红芪20 g，桑白皮12 g，葶苈子15 g，泽兰15 g，猪苓15 g，茯苓15 g，车前子20 g，丹参20 g，红花10 g，炒白术12 g，桂枝6 g，连翘15 g，菟丝子20 g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。

二诊2018年7月25日：服药后乏力减轻，无夜间阵发性呼吸困难，无痰，食欲一般，食后胀满，大便溏每日1次或2次，苔薄黄腻，舌嫩红，脉沉无力。血压103/66 mmHg，心率66次/min，律齐，下肢轻度凹陷性水肿。处方：党参20 g，红芪20 g，桑白皮12 g，葶苈子15 g，泽兰15 g，猪苓15 g，茯苓15 g，车前子20 g ，丹参20 g，红花10 g，炒白术12 g，苍术15 g，藿香10 g，佩兰10 g，连翘15 g，菟丝子20 g。28剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。

三诊2018年8月22日：服药后心悸、胸憋闷减轻，无阵发性呼吸困难，食后胀满，食欲好，无下肢水肿，大便溏，每日1次。苔薄黄，舌胖有齿痕，脉沉无力。血压131/66 mmHg，心率84次/min，律齐。心脏彩超：左室舒张末期内径58 mm，左室收缩末期内径58 mm，左室后壁厚度11 mm，室间隔厚度7 mm，左房前后径40 mm，EF 43%，左心扩大，左室增厚，左室壁节段性运动异常，二尖瓣少量返流，主动脉窦增宽，左室收缩功能减弱。处方：党参20 g，红芪20 g，桑白皮12 g，葶苈子15 g，泽兰15 g，猪苓15 g，茯苓15 g，车前子20 g ，丹参20 g，红花10 g，桃仁10 g，郁金10 g，片姜黄10 g，炒白术12 g，苍术15 g，炒薏仁15 g，连翘15 g，菟丝子20 g。56剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。

四诊2019年4月17日：服药后乏力、胸闷减轻，胸憋闷偶发，无夜间阵发性呼吸困难，食后胀满未发作，体位改变时头晕，眼前冒金星，无下肢水肿，食欲好，睡眠一般。大便溏，每日1次或2次，左下腹绞痛与大便无关，苔薄白，脉沉无力。血压144/97 mmHg。心率102次/min，律齐。处方：党参20 g，红芪20 g，桑白皮12 g，葶苈子15 g，泽兰15 g，猪苓15 g，茯苓15 g，车前子20 g，丹参20 g，红花10 g，桃仁10 g，赤芍15 g，白芍15 g，元胡10 g，川楝子10 g，炒白术12 g，苍术15 g，干姜10 g，钩藤15 g，葛根15 g，川芎10 g。56剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。

五诊2019年6月12日：服药后病情平稳，能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，无痰，无下肢水肿，食欲一般，无食后胀满，大便溏，每日1次或2次，尿不频，无尿痛，苔黄腻，舌边尖嫩红，脉沉细。血压126/85 mmHg。心率86次/min，律齐。心脏彩超：左室舒张末期内径58 mm，左室收缩末期内径38.5 mm，左室后壁厚度8.7 mm，室间隔厚度13 mm，左房前后径38.7 mm，EF 57%，左室增大，左室壁增厚，左室壁节段性运动异常，二尖瓣少量反流，心功能尚可。处方：党参20 g，红芪20 g，桑白皮12 g，葶苈子15 g，泽兰15 g，猪苓15 g，茯苓15 g，车前子20 g，丹参20 g，红花10 g，炒白术12 g，苍术15 g，黄柏10 g，藿香10 g，佩兰10 g，生地榆20 g。56剂。水煎服，每日1剂，分2次口服。

按：本例病人初以咳嗽不能平卧，下肢水肿为主诉，兼心悸、胸闷、乏力、食后胀满，大便溏薄，舌胖有齿痕，苔薄腻，脉沉无力，四诊合参属中医学“心水”范畴，辨证为气虚血瘀，阳虚水泛，五脏同病，郭维琴教授应用益气泻肺汤辨证加减。前3次就诊共服药98剂，症状明显改善，EF由25%上升到43%，后于2019年6月复查心脏彩超EF上升到57%，恢复正常，临床疗效显著。