晚期癌症患者预立医疗照护计划接受现状及影响因素分析

陈颖珍 邬丽满 李红霞 陈思慧 黄旭容 刘秋利

全球数据分析显示，2018年癌症的发病人数达1810万例，而亚洲人口中癌症发病人数可达1550万例，其中病死人数可达960万例，对人们健康和生命造成严重的威胁[1]。大部分癌症具有病情进展快、迁延不愈及病程长的特点，且癌症发展至晚期，不仅会影响患者生理和心理，而且会显著降低其生活质量。随着临床护理的快速进步和发展，在对癌症患者实施治疗的基础上，减轻其痛苦感受，为其保留最后尊严成为护理重要项目。Liang等[2]研究显示，晚期癌症患者中约50%的患者病情无法逆转，大部分患者内心希望能够淡化治疗，维持正常生活状态。随着临床安宁疗护的发展，预立医疗照护计划（ACP）作为安宁疗护中一项重要内容，是在患者具备清楚意识和决策能力时，预先建立的医疗照护形式，能在一定程度上全面体现患者意愿和价值，不仅能够保证患者知情同意权和自主决定权，而且在患者丧失决策能力时仍能够使其获取相应价值观的治疗和护理，从而减轻其家庭负担，提升患者终末期生存质量。杨蓉等[3]研究显示，在终末期疾病患者中应用预立医疗照护计划，可有效保障患者自主权利，使其维持生命尊严，并勇敢、坦然面对死亡，提高疾病终末期的生活质量，缓解医院过渡医疗的同时，降低患者家属的决策痛苦。但大部分晚期癌症患者丧失对生活的希望，无法理解预立医疗照护计划实施的目的和意义，在多种因素的影响下，对其接受程度较差，影响疾病安宁疗护的实施。为此，本次研究对晚期癌症患者接受预立医疗照护计划现状及影响因素进行分析，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取2019年8月—2020年8月在医院住院的晚期癌症患者120例作为调查对象。纳入条件：经影像学、病理学组织检查符合2020《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南》[4]相关诊断标准，且癌症TNM分期处于Ⅲ期或Ⅳ期；生存期限在3个月以上；体能评分（ECOG）≤2分；治疗方案处于稳定状态，化疗完成时间在两个周期以上；癌症疲劳量表（CFS）评分≥35分；患者对自身病情状态知情。蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分≥26分；具备正常读写能力，能配合护理；患者和家属对本次研究内容均知情同意，并签订知情同意书。排除条件：合并机体急性感染，无法控制，或合并慢性及化脓性感染；近期出现严重的代谢紊乱；合并甲状腺功能障碍；实验室检查血红蛋白水平＜90 g/L；合并严重的贫血症状，需要进行输血或促红细胞生成素。意识不清，合并精神疾病；患者或家属任一方拒绝参与本次研究；凝血酶原时间＜11 s，凝血功能障碍。按照APCQ评分将晚期癌症患者分为对照组和接受组，其中63例患者APCQ≤57分为对照组，57例患者APCQ＞57分为接受组。

1.2 调查内容及工具

（1）一般资料调查：主要内容包括性别、年龄、文化程度、宗教信仰、居住地区、疾病病程、疾病诊断知晓时间、对死亡态度、生命支持了解、是否进行抢救、是否接触濒死患者、在职情况、合并并发症轻重程度及医患关系等。

（2）ACP接受程度调查问卷（ACPQ）：对患者接受ACP现状进行调查，问卷包括态度、感受及打算3个维度共19个条目，每个条目采用Likert5级评分，分数与患者对ACP接受程度成正比。该量表Cronbach'sα系数为0.934，具有较高的信效度[5]。

（3）Charlson合并症指数（CCI）：对患者合并症轻重程度进行评估，主要评估内容包括患者年龄和19种合并症赋值表，按照危险性程度由轻至重将每种合并症按照1～6分进行评估，合并症的严重程度与分数成反比，具体评分标准：轻度：1～2分；中度：3～4分；重度：≥5分[6]。

（4）医患关系量表（PDRQ-15）：对医患之间的关系进行评估，量表包括医师满意度和平易近人2个维度共12个条目，每个条目采用Likert5级评分法，具体评分标准：得分＞52分为医患关系较好；27～52分为医患关系一般；＜27分为医患关系较差。该量表Cronbach'sα系数为0.967，具有较高的信效度[7]。

1.3 调查方法

问卷调查前对调查人员进行ACP相关知识、问卷填写方法及调查注意事项培训，通过考核人员即可参与调查。调查前通过面对面访谈的形式对患者进行宣教，为其解释本次调查目的、意义及调查方法，问卷在统一时间发放，指导患者进行填写，填写完毕确认无误后将问卷回收。本次调查共发放问卷130份，除去填写错误和损坏的问卷，共回收有效问卷120份，回收有效率为92.31%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料组间构成比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 晚期癌症患者ACPQ总分及各维度评分情况

本次调查显示，120例晚期癌症患者ACPQ总分为41.19±4.30分，其中态度9.07±1.01分，感受25.01±2.12分，打算7.11±1.17分。其中，63例患者APCQ≤57分作为对照组，57例患者APCQ＞57分作为接受组。

2.2 影响晚期癌症患者ACP接受现状的单因素分析

单因素分析结果表明，文化程度、宗教信仰、诊断知晓时间、对死亡态度、了解生命支持治疗、医患关系是影响晚期癌症患者ACP接受现状的因素（P＜0.05）。见表1。

表1 影响晚期癌症患者ACP接受现状的单因素分析（分）

续表

2.3 影响晚期癌症患者ACP接受现状的多因素Logistic回归分析

以是否接受ACP为因变量（是=0，否=1），上述单因素分析中具有统计学意义的因素（文化程度、宗教信仰、诊断知晓时间、对死亡态度、了解生命支持治疗、医患关系）为自变量（变量赋值见表2），进行多因素Logistic回归分析。结果表明，文化程度、宗教信仰、对死亡态度及医患关系是晚期癌症患者ACP接受现状的影响因素（P＜0.05），见表3。

表2 变量赋值表

表3 影响晚期癌症ACP接受现状的多因素Logistic回归分析

3 讨论

社会的快速发展及医疗护理措施的快速进步，提高了患者与家属对癌症晚期安宁疗护的重视程度，晚期癌症患者虽然病情已经达到无法挽回的状态，但其心理状态、生活质量的好坏是临床和家属高度重视的问题，若晚期癌症患者出现沉重的心理负担，不仅会加重其躯体不良症状，而且会加重病情的变化，增加癌症的病死率[8]。本研究多因素Logistic回归分析结果表明，文化背景、宗教信仰、对死亡态度及医患关系是影响晚期癌症患者接受预立医疗照护计划的因素。

3.1 晚期癌症患者预立医疗照护计划接受现状

本次研究结果显示，晚期癌症患者ACP接受度总分为41.19±4.30分，处于中下水平，表明大部分晚期癌症患者对接受ACP程度较差，并未做好准备。与沈姞等[9]研究结果一致，在研究中大部分晚期癌症住院患者对ACP接受程度处于低水平，文化背景、宗教信仰、对死亡态度及医患关系是影响晚期癌症患者接受预立医疗照护计划的因素。分析原因：目前，国内对ACP的相关研究较少，其正处于概念推广及初步应用阶段，部分地区仍未全面的实施，导致患者对计划的知晓率低；ACP在实施过程中主要强调患者自身的自主权利，而国内患者的自主能力意识较弱，在疾病治疗中，家属为治疗决策的参与者和决定者，在治疗和护理中处于被动状态，所以，降低其对接受ACP的程度[10]。

3.2 分析晚期癌症患者预立医疗照护影响因素的发生机制

（1）文化程度：文化程度主要指个体在成长中长期的文化积淀，在沟通中稳定的思维模式、价值取向及结构心理状态等。白艳等[11]等研究显示，高学历的个体其思维稳定程度、价值取向及结构心理状态相比低学历个体较好。而文化程度也会影响个体认知。本次研究结果显示，患者学历程度越高，越容易接受ACP计划的实施，与上述研究结果相似。分析原因：个体处于文化程度较高水平，其对知识接收程度以及对疾病认知均处于较好的状态，能够充分意识到明确ACP的重要性。而文化程度较高的患者，可对自身生命意义的长远情况进行思考，其会通过自身和多种方式了解疾病知识，其主要目的是清晰地了解自身病情状态，并在病情进展或异常状态下积极应对，面对死亡保持平静的态度。此外，文化程度水平较高的患者，其自身信息资源也相对丰富，能够在短时间、快速的接受新的知识和事物，同时也能够深刻对自身价值观进行思考，对ACP知识更易接受。

（2）宗教信仰：本次研究结果显示，存在宗教信仰的晚期癌症患者不容易接受ACP。在文化历史、佛家、道家、儒家等文化思想的影响下，人们传统的思想根深蒂固，在大部分个体中，死亡为一个非常敏感的话题，对死亡话题常忌讳谈论，而死亡对于宗教信仰的个体是无法预知的恐惧，所以会对与之相关的内容进行拒绝和躲避。在宗教信仰的影响下，对死亡的讨论是非常困难的事，由此影响患者对ACP的接受程度。张永等[12]研究显示，文化会直接影响患者接受死亡的态度，针对其情况实施针对性死亡宣教，能够有效帮助其建立正确死亡观念。为此，应强化对患者死亡宣教，循序渐近从交流、体验、价值观等方面进行宣教，最终引导并上升至临终关怀，引导其对生命末期的医疗决策进行思考，促进接受ACP。

（3）死亡态度：杜新艳等[13]研究提出，寻找生命的意义，对患者思考人生目标和意义进行全面的思考，改善患者的死亡态度，可显著改善其对死亡的消极状态。当癌症患者认识到强化自身生命意义时，自身存在的负性情绪也会显著减少，良性的循环能够促进患者对治疗和护理积极地配合，从而使自身负性情绪得到缓解。基于此，患者对死亡态度较好，其能够客观面对死亡，并能够以心态平静、平和的接受与死亡相关的内容和事件，从而体现出较高的ACP接受度。本次研究结果显示，对死亡态度逃避、恐惧为影响晚期癌症患者接受ACP的因素，与上述研究内容一致。

（4）医患关系：张秋会等[14]研究显示，实施ACP的重要基础是医患之间维持良好信任关系和沟通状态，而此基础上建立的治疗和护理计划，可促进ACP护理的实施，医护人员能够帮助患者及时处理在接受治疗和护理中出现的问题。本次研究结果显示，医患关系差为影响晚期癌症患者接受ACP的因素，这表明医患关系越好，患者对ACP实施的接受程度越高，与上述研究结果一致。分析原因：在疾病的治疗过程中，良好的医患关系不仅能够及时了解患者内心的想法，更提高医护人员对患者的理解和尊重，通过与患者及家属的沟通和交流，提高其对ACP计划实施的认知，疏导其负性心理情绪，从而提高患者对ACP实施的接受程度[15]。

4 小结

晚期癌症患者对接受ACP实施的程度较差，其中文化程度、宗教信仰、对死亡态度及医患关系等是影响患者接受ACP实施的重要因素，临床应强化护医疗护理质量，提高医护人员综合素质，改善晚期癌症患者心理状态，提升其生活质量。本研究存在一定不足，如研究选取样本量较少，研究时间持续较短，同时未针对患者家属实施预立医疗照护计划的研究，因此，在后续的研究分析中应弥补本研究存在的不足，为未来研究提供参考依据，以获取全面、完善的研究成果。