肺康复分级疗法联合过渡期护理在预防机械通气患者ICU后综合征中的应用效果

汪璐璐 徐凤玲 宫娟 刘钢 方俊 张标新

近30年来，重症监护室（ICU）的服务利用率持续增长。与此同时，ICU患者的生存期得到了改善，幸存人数不断增加，但也有较多患者在康复期间出现了ICU相关的并发症。ICU后综合征（PICS）是指危重患者由于受病房环境、自身病情、治疗等诸多因素影响，在转出ICU后新出现或加重的一系列生理、心理及认知上的功能障碍，如ICU获得性衰弱、焦虑、抑郁、谵妄等，这些障碍在患者出院后将持续影响患者本人及其家属，影响患者康复并降低生活质量[1]。有研究显示，危重患者转出ICU后PICS发生率可高达75%～80%[2]。目前，国内ICU护士主要关注危重患者的抢救和生命支持，最终结局指标多关注病死率，而患者从ICU转至普通病房阶段的治疗护理常被忽略，针对危重患者转出ICU后的身心健康结局关注较少。研究表明，患者行机械通气、住院时间长、高APACHE Ⅱ评分等是PICS发生的重要危险因素[3-4]，而早期有效的实施肺康复训练是帮助危重患者缩短机械通气时间以及ICU住院时间、改善疾病预后和降低病死率的重要策略[5]。因此，本研究探讨机械通气患者住ICU期间进行肺康复分级疗法联合过渡期护理在PICS随访中的应用效果，分析肺康复分级疗法联合过渡期护理对ICU转出患者生活自理能力、氧合指数、肌力、ICU获得性衰弱、焦虑、抑郁、谵妄及不良事件发生率等影响，以期进一步提高ICU重症患者护理质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年1—12月自我科ICU转出的120例机械通气患者为研究对象。纳入条件：年龄≥18周岁；ICU机械通气时间≥24 h ；病情稳定后转入病房继续治疗；转出ICU后同意随访。排除条件：气胸未治疗、四肢不健全、新发骨折未固定；合并下肢深静脉血栓或神经肌肉疾病；合并休克、严重心律失常；存在其他肺康复禁忌证。按组间基本特征具有可比性的原则分为观察组和对照组，每组60例。观察组中男46例，女14例；平均年龄63.02±14.12岁；有合并症者43例；入ICU诊断呼吸系统疾病18例，消化系统疾病15例，心脑血管疾病16例，其他疾病11例；急性生理与慢性健康评分16.52±8.03分。对照组中男51例，女9例；平均年龄65.26±13.15岁；有合并症者37例；入ICU诊断呼吸系统疾病22例，消化系统疾病11例，心脑血管疾病19例，其他疾病8例；急性生理与慢性健康评分17.23±5.08分。两组患者上述临床资料的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施常规康复护理措施。包括每2 h给予翻身拍背1次、振动排痰每天2次、按需吸痰、被动肌肉按摩、活动四肢关节等。患者转出ICU时按照常规转科流程，由ICU护士陪同进行转运，与病房护士交接患者的意识、生命体征、皮肤和导管等情况后返回。

1.2.2 观察组 实施肺康复分级疗法联合过渡期护理，具体方法如下。

1.2.2.1 成立肺康复护理小组 组长由ICU护士长担任，5名ICU专科护士担任组员。小组组员负责对临床护士进行相关内容培训，要求人人熟练掌握肺康复措施及过渡期护理工作，护士长定期检查和监督肺康复训练和过渡期护理具体措施的落实情况。

1.2.2.2 启动肺康复分级疗法

（1）初级康复：适用于血流动力学稳定的所有患者。①体位治疗。抬高床头30°～45°，每2 h翻身1次，良肢位摆放。②气道管理。有效吸痰和促进排痰等措施。③物理治疗。遵医嘱给予神经肌肉电刺激、超短波治疗、体外膈肌起搏等。④其他。遵医嘱给予患者镇静镇痛、口腔护理、营养支持、药物治疗等。

（2）一级康复：评估患者镇静评分（RASS）≤-2分或为+2分，或循环不稳定需用药维持，或氧合指数≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或肌力＜2级。于初级康复基础上实施：①机械通气模式。选择持续气道正压法，压力支持（PS）设定30～40 cm H2O（1 cmH2O=0.098 kPa），维持 20～40 s ，每8 h 1次。②体位治疗。抬高床头45°～60°或俯卧位，每天2次，半卧位每次30 min，俯卧位每次≥6 h。③运动锻炼。多途径给予感觉运动刺激，被动活动肢体与训练关节活动度，每天2次，每次10～20 min。④双下肢气压治疗，每天2次，每次30 min。

（3） 二 级 康 复：RASS评 分 为 -1～+1分，且循环相对稳定、氧合指数为100～200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、肌力为2～3级。于一级康复基础上实施：①机械通气模式。根据病情逐渐将压力触发值由-2 cm H2O调至-10 cm H2O，以增加膈肌做功；病情许可的情况下可尝试改为自主呼吸spont模式，每天2次，每次10～30 min，以患者不觉疲劳为主。②体位治疗。抬高床头60°～90°，每天2次，30～60 min/次。③气道管理。主动翻身、咳嗽训练和用力呼气等，每天2次，每次15～20 min。④呼吸肌训练。腹式呼吸、控制性深呼吸和胸廓扩张呼吸等，每天2次，每次15～20 min。⑤运动锻炼。主动活动肢体与训练关节活动度，如四肢肌力训练、桥式运动、床上脚踏车运动等，每天2次，每次20 min。⑥心理护理。给予认知行为干预、音乐疗法、生物反馈放松训练和支持性心理治疗等。

（4）三级康复：RASS评分为-1～+1分，且循环稳定、氧合指数＞200 mmHg、肌力＞3级。于二级康复基础上实施：①机械通气模式。选择压力支持模式，间断脱机，早期每日脱机1～2 h，据患者情况逐渐延长脱机时间直至完全脱机。②气道管理。采用语音阀等技术改善患者的吞咽、说话及排痰功能。③呼吸肌训练。腹式呼吸加阻训练、人工阻力呼吸训练、三球仪负荷呼吸训练等，每天2次，每次15～20 min。④运动锻炼。四肢负重与转移训练，每天2次，每次15～30 min。⑤家庭肺康复指导。制订适合患者出院后家庭可做的康复训练方案并给予针对性指导，加强家庭陪护人员的康复知识宣教，带动患者的家庭支持体系。

1.2.2.3 实施过渡期护理 每日晨间参与医师查房，了解患者病情，对于将要转出ICU的患者，于转出前1 d实施过渡期护理，转出前评估患者的病情状况、生命体征、现存护理问题与潜在并发症，高风险患者筛选（如气管切开、深静脉血栓、氧饱和度低、危急值、耐药等），探视期间指导家属和患者一同学习管道维护、康复锻炼、生活自理、并发症观察等知识，告知家属按时在ICU门口等待，电话联系病房护士做好转入准备等；转出中由管床医师、责任护士和患者家属共同陪同，严密观察患者病情，就高风险患者与病房护士重点交班，交代患者的康复训练具体实施状况，并根据病情确定下一次随访时间或是终止随访；转出后对病房护士及家属提供督导式强化功能锻炼和信息咨询服务，指导气管切开患者气道管理、肺康复具体操作和示范、并发症和病情加重的早期识别与管理等，若需要，肺康复小组成员可参与ICU转出患者的科室查房、疑难病例讨论等。

1.3 资料收集

基线资料评估通过查阅病历、护理记录或询问家属获取；生活自理能力评分、氧合指数、肌力评分、焦虑和抑郁评分、谵妄在患者肺康复前、转出ICU及转出后1周进行评估；不良事件发生率在患者转出ICU及转出后1周进行评估。

1.4 观察指标

（1）生活自理能力：评估采用Barthel指数。总分100分，分数越高表明患者生活自理能力越强。

（2）肌力：评估采用英国医学研究委员会（MRC）评分。得分范围0～60分，分数越高肌力越强，＜48分可诊断为ICU获得性衰弱[6]。

（3）氧合指数（PaO2/FiO2）：使用血气分析仪（RP500）进行血样检测。

（4）心理状况：焦虑、抑郁症状评估采用住院焦虑抑郁量表（HADS）。包括焦虑和抑郁2个分量表，分别针对焦虑和抑郁问题各7题，每题0～3分，总分0～21分。分数越高表明患者焦虑或抑郁程度越严重。

（5）认知状况：谵妄评估采用ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）。包括4个特征：①意识状态急性变化或波动；②注意功能障碍；③思维逻辑紊乱；④意识水平改变。特征1加2且特征3或4阳性即为谵妄[7]。

（6）不良事件发生率：包括压力性损伤、非计划拔管以及深静脉血栓的发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料采用“均数±标准差”进行描述，组间均数比较采用t检验，组间、组内各观察时点间均数比较使用双因素重复测量方差分析；计数资料组间构成比较采用χ2检验，不满足χ2检验条件的采用Fisher确切概率法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点生活自理能力评分及氧合指数比较

两组患者肺康复前、转出ICU时、转出ICU1周后的生活自理能力评分及氧合指数比较结果显示，两组三个时点各指标均呈逐渐升高的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；转出ICU时、转出ICU1周后各指标均以观察组高于对照组，差异有统计学意义（P组间＜0.05），并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，组间随时间变化的差异有统计学意义（P交互＜0.05）。见表1。

表1 两组患者不同时间点生活自理能力评分及氧合指数比较

2.2 两组患者不同时间点肌力评分比较

两组患者肺康复前、转出ICU时、转出ICU1周后的肌力评分比较结果显示，两组三个时点各指标均呈逐渐升高的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；转出ICU时、转出ICU1周后各指标均以观察组高于对照组，差异有统计学意义（P组间＜0.05），并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，组间随时间变化的差异有统计学意义（P交互＜0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时间点肌力评分比较

2.3 两组患者不同时间点lCU获得性衰弱发生率比较

肺康复前，两组患者均无获得性衰弱病例发生，转出ICU时及转出后1周，观察组ICU获得性衰弱发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者ICU获得性衰弱发生率比较

2.4 两组患者不同时间点焦虑与抑郁评分比较

两组患者肺康复前、转出ICU时、转出ICU1周后的焦虑与抑郁评分比较结果显示，两组三个时点各指标均呈逐渐降低的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；转出ICU时、转出ICU1周后各指标均以观察组低于对照组，差异有统计学意义（P组间＜0.05），并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，组间随时间变化的差异有统计学意义（P交互＜0.05）。见表4。

表4 两组患者不同时间点焦虑与抑郁评分比较（分）

2.5 两组患者不同时间点谵妄发生率比较

肺康复前，两组谵妄发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；转出ICU时及转出后1周，观察组谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者不同时间点谵妄发生率比较

2.6 两组患者不同时间点不良事件发生率比较

转出ICU时，两组不良事件发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；转出后1周，观察组非计划拔管率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者不同时间点不良事件发生率比较

3 讨论

3.1 肺康复分级疗法联合过渡期护理可有效提高lCU转出机械通气患者的躯体功能

对于ICU危重症患者，我们不仅需要抢救患者生命，还要尽可能减少并发症发生率，提高其生活质量。本研究结果显示，转出ICU时及转出后1周，观察组患者生活自理能力和肌力评分高于对照组，同时ICU获得性衰弱发生率低于对照组，与Jang等[8]研究结果一致。ICU获得性衰弱是ICU患者的常见并发症并严重影响患者康复[9]，研究表明，机械通气时间4～7 d的患者ICU获得性衰弱发生率可高达33%～82%[10]。由于患者长时间卧床、短期内过度镇静，加之身体生理功能及营养状况较差、危重症引起机体急性应激反应等，使得肌蛋白水解加速与合成抑制，故易引发ICU获得性衰弱[11]。本研究对患者实施续贯式机械通气、渐进性体位改变、气道廓清等技术，可改善肺通气及氧合，提高呼吸肌的收缩和舒张能力，预防肺部感染和肺部不张等并发症；呼吸肌训练[12]可改善由于机械通气引起的呼吸肌功能障碍，提高肺脏和胸廓的顺应性，改善咳嗽能力和膈肌力量，从肌力和耐力等各方面重塑呼吸肌；早期运动训练[13]可改善四肢肌力，防止关节僵化，并能促进心肺功能恢复，加快肢体血液循环，改善机体状态，从而减少ICU获得性衰弱的发生，促进日常生活能力恢复，对预防PICU具有重要的促进作用。另外，在转出ICU前即筛选出高风险患者，协助病房护士结合患者的具体病情制订针对性的康复护理措施，从而保证患者在转出ICU过渡期间能获得连续并且有效的重症护理，减少了病情的急剧变化从而确保了ICU转出机械通气患者躯体功能的显著提高。

3.2 肺康复分级疗法联合过渡期护理可降低lCU转出患者的焦虑与抑郁水平

本研究结果显示，转出ICU时及转出后1周，观察组焦虑、抑郁评分低于对照组，与芮祖琴等[14]研究结果一致。由于疾病、环境改变、镇静药物使用、疼痛、夜间睡眠剥夺、肢体约束、担心预后等原因，ICU患者普遍存在焦虑、抑郁情绪[15]。研究表明，ICU住院5 d以上患者，情绪障碍发生率可高达47%，而由此导致的撤机困难和病死率分别增加了28%和10%[16]。因此，本研究向患者及其家属提供了心理护理及家庭康复指导，通过医护患共同合作帮助患者克服心理障碍，提升康复信心，从而减轻负性情绪。对疾病的充分认知可缓解ICU患者的负性情绪，本研究中肺康复分级疗法及过渡期护理的实施可使护患交流频次增加，不仅患者最基本的生理需求及安全需求得到了满足，为患者及其家属提供的康复知识指导也避免了患者盲目的担心和恐惧。另外，早期肺康复训练通过分级评估和循序渐进的早期锻炼使患者各方面的机体功能得以提高，过渡期护理帮助患者及家属安全过渡，都将有助于改善患者的肺功能状态和日常生活能力，这也是机械通气患者焦虑、抑郁情绪改善的重要因素。此外，腹式呼吸、控制性深呼吸等作为一种放松式的呼吸训练方法，通过深、慢、有规律的呼吸训练，可实现交感神经和副交感神经的自我调节，使交感神经张力降低，自主神经功能得以改善[17]，从而在一定程度上缓解了患者的心理压力和紧张情绪。

3.3 肺康复分级疗法联合过渡期护理可降低lCU转出患者谵妄发生率与非计划拔管率

本研究发现，转出ICU时及转出后1周，观察组谵妄发生率低于对照组，与Gual等[18]研究结果一致。谵妄临床表现为注意力分散、意识障碍和感知觉异常等，ICU患者发生谵妄的重要因素包括机械通气，ICU机械通气患者谵妄发生率可高达80%[19]，长时间谵妄可能导致认知功能障碍，增加死亡风险和医疗负担。因此，ICU机械通气患者谵妄及认知障碍的有效预防至关重要。研究表明[20]，低氧血症是加重认知障碍的重要因素。本研究向患者提供了早期肺康复分级训练策略，改善了患者呼吸功能及缺氧症状，满足了脑部氧气和营养供应，增加了脑源性神经营养因子生成，兴奋了中枢神经系统突触传递，从而改善了大脑结构和功能。另外，由于此方案患者在病情允许的条件下可主动参与，增加了与患者的沟通，通过康复锻炼增加了患者的治疗信心，从而减少了谵妄的发生率。另有研究表明[21]，早期活动干预对预防谵妄具有关键意义。本研究中护士帮助患者进行主动与被动功能锻炼，协助患者日常生活自理，一定程度缓解了患者的负性情绪，提升其治疗依从性，可进一步提升其认知功能，有效预防谵妄发生。本研究结果表明，转出后1周对照组患者的非计划拔管率较高，一方面可能与患者谵妄有关，患者躁动与意识不清，情绪波动大，稍有不适就可能将管道拔出；另一方面可能病房护士经验缺乏，而过渡期护理为病房护士提供了短期延续性指导和支持，使病房护士的重症护理水平得以提高[22]，从而降低了非计划拔管率，确保了护理安全。

4 小结

对ICU机械通气患者实施肺康复分级疗法联合过渡期护理干预有利于降低机械通气患者ICU后综合征的发生风险，短期可有效改善患者转出ICU时及转出后1周的躯体、心理及认知等相关功能，降低转出后非计划拔管发生率。但本研究样本量较小，非单一病种，且所选区域单一，随访时间较短，因此未来仍需更多大样本、多中心和长时间随访的随机对照研究，连续跟进患者转出ICU后的功能状态，分析PICU、临床、社会人口因素与疾病康复轨迹的联系，以提高整体护理质量。