张涤基于魂魄学说论治儿童孤独症经验*

邵雨晴，朱沁泉，张 涤

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

孤独症是一种常见的神经发育障碍类疾病，多见于婴幼儿时期发生，男女比例约为4∶1[1-2]。美国精神疾病诊断及统计手册第五版（DSM-V）表明，社交障碍，沟通困难，以及重复、刻板行为是孤独症患儿的主要临床表现[3]。虽然我国古代文献没有明确记载该病名，但是根据其临床相关症状，本病可归于“童昏”“语迟”“无慧”“胎弱”“目无情”等范畴[4]。目前，孤独症的发病机制及病因尚不明确，西医治疗现多以行为与教育干预训练为主，配合非典型抗精神病药物辅助治疗。长期行为干预治疗费用高，普通家庭难以承受。目前尚无针对性药物用于治疗孤独症，且长期服用非典型抗精神病药物也有一定的副作用[5-6]。中医治疗孤独症多以中药、针灸、推拿等为主，可改善孤独症核心症状、饮食障碍及情绪障碍等问题[7-9]，不仅能整体调节患儿身体机能，还可减少药物的毒副作用。

张涤教授，湖南省名中医，国务院政府特殊津贴专家，从事中医儿科临床工作近30年，熟读中医古籍，临床中善用经方，注重辨病与辨证相结合，遣方用药精炼。笔者有幸跟张涤学习，受益匪浅，现将张涤治疗孤独症临床经验介绍如下。

1 孤独症病因病机

魂魄阴阳说首见于东汉，将魂归阳神、魄归阴神，共属“脑神”所管，后世有关魂魄的理论皆以此为基础。《杂症会心录》云：“人之形骸，魄也……分而言之，气足则生魂，魂为阳神。精足则生魄，魄为阴神，合而言之，精气交，魂魄聚。其中藏有真神焉，主于心，聪明知觉者也。若精神衰，魂魄弱，真神渐昏。”[10]说明神由魂魄所构成，掌管着人体的感知、思考能力，也就是现代医学所理解的大脑的功能。魂魄的盛衰与人体的精神、感知、思维活动的强弱关系密切。孤独症作为一种精神行为疾病，其病位在脑。魂魄协调则脑神清明、思维灵动，魂魄不相协调则致病发，可见社交障碍、行为刻板、思维呆滞等孤独症核心症状[11]。

由此，张涤提出孤独症患儿的基本病机为魂魄失调、阴阳失衡，可分为肝魂妄动（亢进型）及肺魄不宁（抑制型）两型。只有魂魄安定、阴阳平衡，神明才能清灵，机体才能正常发挥其功能。

1.1 肝魂妄动（亢进型）《灵枢·本神》载：“随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄”[12]；《灵枢·淫邪发梦》曰：“正邪从外袭内，而未有定舍……而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦”[12]。魂为阳神，藏于肝，以阴血作为媒介与肝相关联，是肝的神明。《素问·五运行大论篇》说：“神在天为风，在地为木……其性为暄。”[12]魂即由“在天之风”及“在地之木”结合，因此可主变、主动、主生长等，其与人体思维的形式及过程、睡眠、情绪等密切关联，掌管人体的高级精神活动[10,13]。

《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。”[12]因此肝魂妄动患儿除核心症状（社交障碍，重复、刻板行为，与他人无眼神交流等）外，伴随病症相对亢盛，如脾气暴躁、反复无常，任性固执，思维混乱无序，听而不闻，多动，注意力难集中，跑跳无常，高声叫喊，口渴喜饮，夜不成寐等症状。同时，患儿喜与同伴交往，渴望与其他人建立伙伴关系，但交往时多以自我为中心，常常描述自己感兴趣的事物或现象，答非所问或回答冗长，最终由于社交技能的缺乏导致难与他人建立友谊。

张涤认为，此类患儿多为肝魂妄动、魂强魄弱所致。《素问·六节藏象论篇》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也。”[12]《证类普济本事方·治中风肝胆筋骨诸风》说：“平人肝不受邪，卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”[14]魂为阳神，寄留于肝，肝阳亢盛，内生痰火，扰动阳魂，气血上冲，则见急躁易怒、任性固执等；魂主动，魂强不归于肝，则见多动、跑跳无常、高声叫喊等；魂无居留之所，浮越外显，魂不守舍，则见夜不能寐。“魂游于目而能视”，魂病则游目不能，则见患儿目光呆滞、与他人缺少眼神交流等[15]。神为君，魂为臣，魂强外显，失其本舍，则夺神之君位，心神难控魂，患儿便出现重复、刻板的难自控行为[16]，如重复单一的动作、倾向穿同样的衣服等。

1.2 肺魄不宁（抑制型）《云笈七签》中将魄分为七种，认为其是依附于形体，表达生命先天、本能的活动[17]。魄的功能不受人体意识支配，与生俱来。《素问·六节藏象论篇》中曰：“肺者，气之本，魄之处也。”[12]魄为阴神，是肺的神明，主要掌管人体的动作、感知、记忆等，先天即有，是产生后天认知思考等功能的基础。此外，《辨证论治研究七讲·藏象论》中指出，其具有“人体本身所固有的各种生理调节代偿功能”[18]，偏重于现代医学中的非条件反射。

魄为阴神，主静。魄旺则精足，魄虚则精衰，肺魄不宁则见机体表现相对抑制，如形体瘦弱，少言或不言，神情抑郁、低落，反应迟钝等。肺魄不宁患儿除核心症状外，常伴随少语或不语、语言重复、精神抑郁、表情淡漠、不喜交际、神疲乏力、胆怯易惊、失眠、食欲不振、自汗、口角流涎等抑制症状。

张涤提出，此类患儿多由肺魄不宁、魄强魂弱所致。肺为“魄之处”，魄为阴神，寄留于肺，重浊、宁静是其阴性特性。因此，魄强则其阴性特点更加显现，为病则出现精神抑郁、表情淡漠、不喜交际等症[17]。《灵枢·天年》载：“肺气衰，魄离，故言善误。”[12]人的发声、语言功能与肺脏密切相关，肺气衰，阴魄无以藏留，则见少语或不语、语言重复等言语障碍。“魂不强者虚怯”，魄强魂弱则见胆怯易惊。魄表达人体本能活动与感觉，具有调节人体生理机能的作用。若肺魄不宁，魄无所舍，则患儿可见感知异常及水液调节代谢失常等，如自汗、口角流涎、饥饱不自知、食欲不振等症。

2 辨证论治

孤独症病机为魂魄失调、阴阳失衡，故张涤认为在治疗时应注重安魂定魄、平衡阴阳，且魂、魄分别藏于肝、肺，因此可在此基础上结合肝肺论治。

2.1 平肝安魂 先天之精为魂的物质基础。肝魂妄动（亢进型）患儿先天禀赋不足，髓海失养，脑神昏蒙，初期神闭魂弱，则致社交障碍，重复、刻板行为，与他人无眼神交流等主症；后期肝魂郁闭日久化火，则见脾气暴躁、反复无常，任性固执等兼症。因此临床治疗应重在平肝安魂、滋水涵木，在安魂基础上兼补精气，使脑髓充养，精气充足则魂强安定[17]，可选用六味地黄汤、天麻钩藤饮、龙胆泻肝汤、柴胡疏肝散、左归丸、丹栀逍遥散等[6]。夜寐不安者可酌加百合、茯神、酸枣仁；纳食欠佳者可酌加炒鸡内金、焦山楂等顾护脾胃。

2.2 补肺定魄 肺魄不宁（抑制型）患儿先天禀赋不足，先天之精无以充养脑神，神不驭魄，魄无所舍，其郁闭特性愈发显著。因此治疗应以补肺定魄、养阴宁神、滋肾强魄为主[19]，在补气的同时顾护肾精，精足生魄[17]，神有所养则可驭魄，以达神强魄定之效，可选用沙参麦冬汤、百合地黄汤加减等[16]，另可酌加黄芪补气，蜜远志、石菖蒲等安神益智，茯苓、薏苡仁等补脾固精。

同时，张涤提出望、闻、问尤为重要，孤独症初期，患儿发育异常程度可能未引起家长重视，医者应尤为注意患儿的哭闹、形体、神色等是否有异，力争早发现、早干预、早治疗。同时孤独症患儿往往病症复杂多变，应以“急则治标，缓则治本”为中心思想，着眼患儿当前迫切病症，切莫心急，妄图全面医治患儿所有病症，盲目用药恐适得其反。此外，中医内服治疗的同时也要提醒家长积极配合行为训练。

3 验案举隅

3.1 肝魂妄动（亢进型）验案 患儿，男，3岁6个月，2020年3月31日就诊。主诉：确诊“孤独症”1年余。1岁6个月时发现患儿唤名无反应，语言发育迟缓，难与其他小朋友玩耍，不听指令，于1岁11个月某医院确诊“孤独症”，并予以感统、融合、应用行为分析法（applied behavior analysis，ABA）等干预治疗。刻诊：主动语言少，可表达极少量需求性极强的字或词，被动语言差，可仿说2～4字词语，可听懂生活方面指令，常发出“en、yi、ya”等无意义音节，不易与其他小朋友同玩，呼之可应，回避眼神交流，脾气急躁、易怒，喜哭闹，注意力难集中，喜跑跳，有重复刻板行为如持续用头碰撞某处，纳食一般，挑食，夜寐欠安，大便正常，小便黄。西医诊断：孤独症。中医诊断：语迟；辨证：肝魂妄动（亢进型）。治以平肝安魂，滋水涵木，方用六味地黄汤加减。处方：山药10 g，茯苓10 g，牡丹皮3 g，山萸肉3 g，泽泻5 g，生地黄5 g，鸡内金2 g，蜜远志1 g，石菖蒲3 g，甘草1 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2020年4月14日。患儿哭闹及碰撞头部次数较前减少，脾气仍较急躁，现无外感症状，纳食较前增加，不喜荤食，夜寐较前安稳，二便常，余大致同前。处方：山药10 g，茯苓10 g，牡丹皮3 g，山萸肉5 g，泽泻5 g，熟地黄5 g，鸡内金2 g，焦山楂5 g，百合10 g，薏苡仁10 g，芡实3 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。后电话随访，患儿性情较前稍和缓，哭闹及碰撞头部次数均减少，仍注意力难集中，纳食尚可，夜寐安，余症大致同前。

按语：肝魂妄动型孤独症患儿先天禀赋不足、肾精亏虚。精化气，气化神，精亏则神闭志微，魂随神往来，初期神志衰微则致肝魂抑制，无法充养诸脏，则见语言发育迟缓，回避眼神交流，社交、沟通障碍及纳食欠佳等郁闭之症；肝魂郁久化火，痰火内生则见脾气急躁、易怒，喜哭闹，重复刻板行为及小便黄等火热之症；肝魂妄动，上扰心神不宁，则见夜寐欠安。故予六味地黄汤以平肝安魂，滋水涵木。小儿“肝常有余，脾常不足”，肝魂妄动，脾失健运，故方中重用山药、茯苓，一补一泻，补脾阴固肾精；生地黄偏重清热以防滋补太过；山萸肉补养肝肾，配伍泽泻、牡丹皮清虚热以达平肝之效；鸡内金消食健胃；石菖蒲、蜜远志开窍豁痰，安神醒脑；甘草调和诸药。2诊时患儿症状较前改善，生地黄改熟地黄以增强滋阴之效，加百合清心安神，芡实补脾益肾，薏苡仁健脾渗湿。治疗重在安魂兼调神意志，标本兼顾。

3.2 肺魄不宁（抑制型）验案 患儿，男，3岁4个月，2020年1月14日就诊。主诉：发现发育迟缓1年余。患儿1岁半时开始走路，呼名不应，大动作、精细动作轻度发育迟缓，语言及个人社交重度发育迟。现只能单字发音，无主动语言，难与其他小朋友玩耍，不喜交际，回避眼神交流，不能独立下楼梯、上厕所、单脚站立等，注意力不集中，易感，寐差，入睡难，纳食一般，大便成形，一日二三行，小便常。西医诊断：孤独症。中医诊断：语迟；辨证：肺魄不宁（抑制型）。治以补肺定魄，养阴宁神，方用百合地黄汤加减。处方：百合10 g，生地黄5 g，茯神10 g，蜜远志2 g，鸡内金2 g，木瓜5 g，山药10 g，煅龙骨10 g，煅牡蛎10 g，山萸肉5 g，甘草2 g。10剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2020年1月25日。服上方后夜寐较前稍好转，回避眼神交流，不喜交际，无主动语言。现晨起偶咳，夜间有鼻塞，寐时打鼾，张口呼吸，二便常。处方：百合10 g，生地黄5 g，茯神10 g，桔梗5 g，酸枣仁5 g，白芍5 g，灯心草2 g，白芷3 g，当归10 g，薏苡仁10 g，甘草1 g。10剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

后电话随访，患儿夜寐较前安稳，纳食增加，仍有注意力不集中，大便正常，无咳嗽，偶有鼻塞、打鼾，余症大致同前。

按语：肺魄不宁型孤独症患儿先天禀赋不足、精气虚衰。精化气，气化神，精气不足则神衰，神不驭魄，魄不居留于肺，魄离故言善误，魄不宁则抑闭之症更显，故见语言及社交障碍、呼之不应；精气不足无以滋养机体发育重度迟缓；魄病日久，意土不足，肺脾气虚、卫气不固，则见纳食一般、易感、大便一日二三行等症；肺魄不宁日久，气机逆乱，以致肝魂上逆、心神不宁，则见入睡困难，夜寐差。故予百合地黄汤补肺定魄，养阴宁神。方中百合滋阴润肺，清心安神，为君药；生地黄益心神，与茯神合用增强宁心安神之功，养心神以制魄；山药补意土以生魄金；蜜远志安神益智，开窍醒神；鸡内金健脾消食；木瓜舒筋活络；山萸肉补养肝肾，滋养精气；煅龙骨、煅牡蛎配伍平肝潜阳之功更胜，以降肝魂；甘草调和诸药。2诊时患儿睡眠较前稍好转，伴随咳嗽、鼻塞、打鼾等表症，故加桔梗宣肺止咳，白芷宣通鼻窍，酸枣仁宁心安神，灯心草清心火以助眠，当归养血补血，薏苡仁利水渗湿。

4 结 语

目前，世界范围内治疗孤独症仍较为棘手，主要治疗手段多为行为、心理干预及特殊教育。在孤独症患儿的诊治中，通过四诊望、闻、问、切结合患儿病史，可以做到早发现、早干预、早治疗[20]。从魂魄学说论治孤独症，使机体阴阳平衡、魂定魄强可以取得疗效[17,19]。已有学者客观测量评价魂魄要素并制定“魂、魄”量表，使“魂魄理论”在临床上的应用更加科学、完善[21]。张涤认为魂魄学说在孤独症的诊治方面有着良好的前景，挖掘魂魄与孤独症的内在联系，能够拓宽中医诊疗孤独症的辨证思路，把握临床用药施治方向。