王权胜应用续断种子方治疗少弱精子症经验*

郑翼驰，赵 权,2，王权胜，陈 六，黄子彦，陈 露，张亚光

（1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530001；2.防城港市中医医院，广西 防城港 538021；3.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

不孕不育指一对夫妇在未避孕情况下，经过规律的性行为1年后，试图怀孕失败。目前已成为一项全球性的问题，困扰着全世界10%的夫妇，且其中30%以上的不孕不育为男性因素[1]。男性不育症在中医学中属“无子”“艰嗣”范畴。少弱精子症指精液分析结果显示精子总数＜39×106/mL，或精子浓度＜15×106/mL，同时前向运动（PR）精子百分率＜32%[2]。现代医学研究表明影响精子发生发育及精子质量的常见途径有生殖细胞凋亡增加、精子发生周期改变、血-睾丸屏障通透性增加、支持细胞结构旁吸收功能损伤等[3]。

王权胜教授，博士研究生导师，经过长期的临床和实验研究，基于岳甫嘉《医学正印》之“盖精神气血，皆脾土之所化生”，提出以“种子土壤学说”论治男性不育症。王权胜教授认为“乏先后天之精，失阴阳之平衡”为本病主要病因病机，治以“得种子生息之元”的续断种子方，串联“种子”与“土壤”的中介联系，立足中医整体观，将调和人体五脏阴阳的统一与人和自然的统一性相结合，获得了显著的临床疗效[4-6]。笔者师从王权胜教授，深感导师临证遣方之精妙，现阐释如下。

1 病因病机

1.1 乏先后天之精 《素问·上古天真论篇》曰：“二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”，“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。肾精，以先天之精为基，以后天之精为充而化生，肾与脾分别为先后天之本，先天之精为生殖之精，后天之精包括水谷之精及五脏六腑之精，先后天之精相互滋生。脾为气血生化之源，先天之精有赖于后天脾运化之水谷精气的充养。“得谷者昌，失谷者亡”，“高年之人，真气耗竭，五脏衰弱，全仰饮食以资气血”，后天水谷精气具有重要作用。同时《素问·藏气法时论篇》曰：“五谷为养，五果为助……以补精益气。”五谷指黄黍、小豆、大豆、麦、粳米，皆为“种子”，取其生发之力，以滋精气生长之道。《类经·脏象类》言：“人之初生，先从肾始”，故肾所藏先天之精，是胚胎发育最原始的物质。肾藏先天之精，后天之精的化生亦有赖于先天之精。有研究[7]表明先天之精的现代医学含义即是干细胞，而后天之精即是促进干细胞增殖分化的营养物质，先后天的相互滋养机制即是从受精卵形成，到人体的生长发育，干细胞的增殖分化与周围营养物质的培育形成的平衡。微观的角度，即是生精的“微环境”[7]。因此，缺乏先后天之精则不能达到“故能有子”的条件。

1.2 失阴阳之平衡 中医学中的阴阳理论，以朴素的唯物观探索人体疾病发生与天地自然之间的密切关系。《素问·生气通天论篇》曰：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。”阴，代表物质的贮藏，为阳气来源的根基；阳，代表机能活动，起守卫阴精的作用。阴阳失衡，则疾病发生。更为微观的阴阳论则是肾之阴阳，肾为水火之脏，寓元阴元阳。《景岳全书》中左归丸、右归丸的药物配伍，妙在“阴中求阳，阳中求阴”，体现了阴阳相助则生化无穷的互根之理。调护阴阳之宅，方能推动生精之道。

古人云“阳化气阴成形”，阳性主动，有温煦、气化、激发之功，万物得以生长变化有赖于阳的气化功能。阴性主静，有凝聚、成形、藏敛之功，可促进万物孕育成形。《医贯砭·阴阳论》曰：“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”，阴阳之间互根互用，相互化生，阴阳平衡被打破，则形不可成，物不可生，精少气衰。而唯有调和阴阳，使其恢复互根互用的生理状态，达到“阴平阳秘”，才能推动精血化生[8]。

1.3 “上炎之火” 当代人不良的生活习惯所致人体“虚”的病理状态，多与熬夜、房事过度、饮食不节等有关。肾为先天之本，藏真阴而寓真阳。真阳藏于肾，守其位、施其责，发挥着温煦、鼓舞的作用[9]。这种“虚”的病理状态多责之于下元亏虚，阴阳不交，真阳不藏而化生虚火上炎。《诸病源候论·冷热病诸候》曰：“阳并于上则热，阴并于下则冷。”阳性升发而趋于上焦心肺、头面，阴性下行而趋于脾胃、肝肾、大肠等中下焦，出现“火热上炎，下元亏虚”的病理状态。该类患者往往表现为性情急躁、口干口苦、耳鸣、多饮、易生口疮、咽痛、汗出不断等“上火”表现，上症可同时出现，亦可出现一二。同时兼具腰膝、下肢痿软冰凉，阳痿不举，精冷不育，肠鸣泄泻，脘腹冷痛，夜尿频多等“下虚”症状。

人与自然的统一性表现在人体内存在与自然同理的阴阳环境。天地阴阳的交感变化产生了万物，人体阴阳的升降运动也保证了机体生命的运转与变化。阳本位在上，阴本位在下，若均守本位则无生机，而阴阳本身互根互用，只有阴向上交于阳，阳向下交于阴，阴阳交感才能生生不息，同理也适用于人身的阴阳变化，反之则出现阳在上、阴在下的不交和状态[10]。《灵枢·刺节真邪》曰：“上热下寒，视其虚脉而陷之于经络者取之，气下乃止。此所谓引而下之者也。”治疗此病的根本不在于清上热、补下虚，而是平衡阴阳，引火归元。

王权胜教授基于以上理论，认为少弱精子症的病因病机不仅在于物质基础——先后天之精匮乏，还有动力基础——阴阳失衡。

2 “种子土壤学说”与男性不育

2.1 “种子土壤学说”的理论基础 “种子土壤学说”概括了某种细胞的发生发育与其定向选择性微环境之间的互根关系。某些类型的细胞可以选择性地在指定的器官微环境中定植、生存、生长，且这些器官的微环境与这一类特定细胞存在亲和力，可以促进细胞生存与发育，就如不同的种子在不同的土壤环境下，都会生长成不一样的状态，唯有在合适的土壤中，种子才能健康生长。现代医学更多将“种子土壤学说”用于比拟癌细胞的转移，临床治疗的目标都指向切断“种子”与“土壤”的中介途径，保护承载转移的宿主器官[11-12]。通过有效途径，促进细胞的增殖分化，利用“种子土壤学说”的核心要义，连接“种子”与“土壤”的生理关系，能达到生生不息的效果。

2.2 “种子土壤”与生精微环境 《灵枢·岁露论》曰：“人与天地相参也，与日月相应也。”意为天与人相应，包括微观及宏观两个层面。王权胜教授从微观层面剖析，认为生精细胞与其周围环境，就如“种子”与其周围的“土壤”。精子的发生发育取决于“种子”的质量及周围“土壤”的营养程度。而构成“土壤”的主要成分，从现代医学的角度，即是支持细胞、基底膜、生精小管、间质细胞、巨噬细胞等细胞组织及其分泌的各类细胞因子所组成的微环境[13]。

脾为中宫之土，而土为万物之母。脾与人体的关系就如土与万物的关系。万物生发离不开土壤滋育，人类胚胎的发育亦不能缺少脾土的充养。《景岳全书·脾胃》曰：“人之始生本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之养，非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮。”决定生精细胞发育的关键不仅是先天精血之基，也赖后天水谷之充，两者缺一不可。“种子”为原生植物的直接产物，属“先天”，“土壤”为种子生根发芽及繁育的环境，属“后天”。维持“微环境”的稳态与完整性，即填补先后天之精的匮乏。续断种子方之“补”，其意在于补先后天之精也。另一方面，“种子”与“土壤”的关系又如药物的定向作用，选择性补给能使药物在固定部位发挥作用，上热下寒的病理状态单用补火助阳之药难以直达病所，且恐耗伤阴液而助上热症状，唯有将“种子”（补阳药）引至合适的“土壤”（下焦元阳）才能促进种子发芽。这就是“引”药的要义。

3 “生精种子、调和阴阳”的用药理论

3.1 续断种子方之“补”“续断种子方”源于明·岳甫嘉《医学正印》，岳氏称本方为补肾健脾、益气种子兼方。精神气血，皆由脾土所化生，且此方得种子生息之元，生精最速，阳事易举。服用本方，应当适当节欲，存养精气，则有利于生育，即所谓“若能节欲，生子更易。真方之王道而神奇者”。续断种子方：菟丝子15 g，女贞子10 g，枸杞子10 g，杜仲15 g，续断15 g，骨碎补15 g，牛膝15 g，党参15 g，白术10 g，山药15 g，红藤15 g。方中续断、党参为君药，重取健脾益肾，兼顾先后天之本，以滋先后天之精。白术、山药，归脾经，取其“培土”之意，配合菟丝子、枸杞子、女贞子，三子并用，符合方名“种子”之说。其意有二，一为本方运用植物种子及果实，二为“土”与“子”相结合，则可生生不息，符合“种子”的动态过程。五药共为臣药，助君药补脾益肾生精之效。牛膝、红藤善行，杜仲、骨碎补善补，四药共为佐药，助君臣益肾生精，引药下行。益气与活血并行，可使药物功效直达病所。诸药合用，共奏生精种子、调和阴阳之功效。续断及益气活血类中药可增加睾丸对药物的吸收，增加睾丸局部血液供应，促进代谢产物排除，对睾丸附睾组织起抗氧化保护作用，从而抑制生精细胞的凋亡[14-15]。前期研究[5,16-17]表明，续断种子方能通过调控抗氧化酶活性，提高生精细胞氧化损伤的修复能力，抑制细胞凋亡，恢复支持细胞旁分泌功能等途径，改善睾丸生精微环境，从而促进精子发生发育。

3.2 肉桂、紫苏梗之“引” 尤在泾在《医学读书记·卷下》中记载：“药无引使则不通病所”。“引”药之意，为剂中之向导，目的为接引众药，而直入本经，用量虽少，而起到引领之效，所谓用力寡而获效捷也。其主要作用为引导方药中的其他药物，使其选择性地集中到达某一脏腑或部位，基于药物特殊的亲和作用，使之更好、更准确地在病变部位发挥疗效。如牛膝之引药下行可达下肢、腰膝，川芎上行可达头部，又如柴胡入少阳，白芷入阳明，吴茱萸入厥阴、达巅顶等。

“引”之要义在于指引，要求引药须满足走行快、定位准的特点。《素问·宣明五气篇》曰：“辛走气，气病无多食辛”，意为辛味药善行，随经气走窜。因而引药需选择“五味”之辛味，取其能“散”、能“行”的作用特点，则能更好地引领药效直达病所[18]。

紫苏叶（紫苏梗）味辛，性温，祛寒毒，通气道，化痰，宽中，解鱼蟹毒。紫苏叶主治感冒、咳嗽、痧病、胸闷腹痛、泄泻、食积、小儿痢疾、鱼蟹中毒等。肉桂味辛、甘，性大热，归脾、心、肾、肝经，具有补火助阳、散寒止痛、温经通脉、引火归元、温阳化气之功效，主治肾阳虚证、月经不调、痛经闭经、寒凝痛证及虚阳上浮等。有学者认为，病在足少阴肾经者，热证用知母，寒证则用肉桂、桂枝一类，可获良效[19]。

古往今来用肉桂治疗元阳虚衰的药方多不胜数，如《景岳全书》中右归丸以肉桂配附子，温壮元阳，治疗命门火衰型不育。《太平惠民和剂局方》中苏子降气汤，以紫苏子之降，肉桂之纳，紫苏叶之宣，降上逆之气，温下元之虚，以治疗上实下虚之喘证，总的病因病机皆是元阳不足。王权胜教授认为“下虚”病机的根本原因为元阳火衰，单纯用补火助阳的药物不能直达病所，且恐耗伤阴液而不能尽其效，因此需要肉桂、紫苏梗之“引”，将“种子”带入“土壤”，以发挥“点火”作用。

王权胜教授基于以上病因病机，提出治疗少弱精子症不育的重要治则，即是用“补”来顾护脾肾，益先后天之精，用“引”来引火归元，平衡阴阳，故选方续断种子方加肉桂、紫苏叶（或紫苏梗）。

4 验案举隅

患者，男，37岁，长居广西防城港，2020年12月10日就诊。主诉：婚后未避孕2年3个月未育。患者诉平素精神欠佳，心情烦躁，易发脾气，腰酸腰胀明显，汗出多，口干口苦，勃起硬度差，勃起硬度级数（EHS）：2～3级，性生活时间稍短，射精潜伏时间（IELT）：3～5 min，性欲减退，畏寒肢冷以下体为甚，乏力劳动后甚，食少纳呆，夜间睡眠差，夜尿1次，大便溏烂，一日二三行。舌淡，苔白，脉沉细无力，余无特殊不适。既往有“慢性咽炎”5年。抽烟史十余年，两日1包，喜食生冷冰冻食物。性生活时间不规律，末次同房时间：2020年12月5日。适龄结婚，妻子检查未见异常。专科体格检查：生殖器发育正常，无包皮过长，阴毛分布均匀；双侧睾丸体积约13 mL，软硬适中，有弹性；双侧附睾质地软硬适中，未触及结节肿块，无触痛；阴囊皮肤无皮疹、潮湿，阴囊内未触及迂曲增粗的精索静脉。精液分析结果（CASA）示，精液体积：3.8 mL，精子浓度：7.9×106/mL，前向运动精子（PR）：10.5%，非前向运动精子（NP）：19%总活力（PR+NP）：29.5%；性激素五项显示，睾酮：0.83 ng/mL，其余四项正常；尿常规、肾功能、甲状腺功能、泌尿生殖系统彩超检查均未见异常；人型支原体、解脲支原体、沙眼衣原体、淋球菌均阴性。西医诊断：少弱精子症。中医诊断：不育；辨证：脾肾两虚证。治法：健脾补肾，生精种子，调和阴阳。拟方续断种子方加减（天江机配免煎中药配方颗粒），处方：菟丝子15 g，女贞子10 g，枸杞子10 g，杜仲15 g，续断15 g，骨碎补15 g，牛膝15 g，党参15 g，白术10 g，山药15 g，红藤15 g，紫苏梗6 g，肉桂2 g。14剂，开水冲服，2次/d。嘱患者禁食生冷冰冻食物，适度运动，规律性生活，放松心态。

2诊：2020年12月24日。患者诉服药后精神状态改善，勃起硬度较前提高，EHS：3级，性欲尚可，食欲稍好转，仍食少，偶便溏，夜间畏寒肢冷甚，舌淡红，苔白，脉沉细，较前有力。余症状同前。复查CASA显示，精液体积：4.3 mL，精子浓度：19.7×106/mL，PR：27.5%，PR+NP：38.9%。精液分析结果较前好转，精子浓度已到达正常值，而PR及PR+NP仍在正常值以下。予原方改肉桂用量至6 g，余药不变。14剂，开水冲服，2次/d。嘱患者继续保持健康饮食，忌熬夜，规律性生活。

3诊：2021年1月12日。患者诉性欲明显提升，精神可，腰酸腰胀、汗出、口干、畏寒肢冷等症状较前明显缓解，EHS可维持4级，IELT：8～15 min，纳寐尚可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细稍沉。复查CASA显示，精液体积：5.8 mL，精子浓度：81.7×106/mL，PR：34.3%，PR+NP：50.6%。睾酮：3.97 ng/mL。继予原方14剂，开水冲服，2次/d。嘱患者保持规律性生活，妻子排卵期可适当增加次数，放松心态，注意饮食，加强营养。

2021年2月25日电话回访，患者诉妻子已怀孕，遂无复诊。

按语：患者主诉婚后未避孕2年3个月未育，女方检查未见明显异常，诊断为男性不育症，结合精液分析结果，西医诊断为少弱精子症。患者性生活时间不规律，平素精神欠佳，腰酸腰胀，汗出多，勃起硬度差，性生活时间稍短，性欲减退，夜尿，一派虚象，脏腑定位主要责之于肾。且患者喜食生冷，自觉乏力，劳动后甚，食少纳呆，便溏，辨证为脾肾两虚证。患者不仅表现出畏寒肢冷以下体为甚、勃起硬度差、夜尿、便溏等“下虚”症状，且出现性情急躁、汗出多、口干口苦等“上炎之火”的表现，此乃寒热易位，阴阳不交和所致的离绝状态，治以益气生精，调和阴阳，方选续断种子方。方中续断、杜仲、菟丝子、骨碎补合用以益肾生精，补先天之不足。党参、山药、白术合用以补益中焦脾胃，补土顾后天之不足，以后天滋先天，则先后天之精可及时充盈，弥补了物质基础的匮乏。牛膝引药下行，加之红藤活血通络，善行之力可通气机，畅精道，引药物直达病所[20]。配伍肉桂、紫苏梗之“引”，一能将上浮的阳气归于下焦，引火归元，调和阴阳，二能温壮元阳，治疗命门火衰的病理状态，从而解决了动力基础的不足。再配伍女贞子、枸杞子补肝肾而偏滋阴，可避免肉桂、紫苏梗味辛耗阴。诸药同用，则生精最速，阴阳调和也。

5 结 语

现代医家多从虚论治少弱精子症，符合当代青年生活习惯所致的病理状态，补虚的过程中，常常无法同时兼顾先后天之精，比如纯用壮阳药品，或纯用补肾药，而忽略后天之精的重要性，应当两者兼得。另一方面，调和阴阳始终为治病的总则，补虚过程中容易造成纯补益而无平衡的失衡状态，须将阴阳平衡介入到药物的使用当中。王权胜教授不仅三因制宜地加入了引经药对肉桂、紫苏梗，同时也将调和阴阳的思路寓于续断种子方，获得了良好的疗效。