伍大华“杂合以治”脑小血管病经验*

郑金萍，谢 乐，伍大华

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙 410006）

脑小血管病是指因颅内小/微动脉、毛细血管、小/微静脉发生病变引起的一系列临床、影像、病理综合征[1]。根据影像学特征，脑小血管病主要包括皮质下小梗死、血管源性腔隙、血管源性脑白质病变、脑微出血、脑萎缩和血管周围间隙扩大[2]。50岁人群中大约有5%的人罹患脑小血管病，而90岁以上人群甚至100%受此病影响[3]。脑小血管病起病隐匿，大部分患者早期无明显症状，但随疾病进展，症状逐渐明显。无症状性脑小血管病的治疗以改善生活方式为主，如戒烟酒、减重、适量运动等[4]。临床表现明显的脑小血管病主要以降压、抗血小板聚集、调脂稳斑等对症治疗为主[5]，尚无可靠的特效药物，而中医药在治疗脑病尤其是脑小血管病这类慢性难治性脑病有其独特疗效。

伍大华，教授，医学博士，湖南省第二批名老中医学术继承人，先后师从国医大师刘祖贻、湖南省名中医周慎等名师。伍大华在中医脑病的诊疗上积累了丰富经验，结合《素问·异法方宜论篇》中“杂合以治”理论，认为脑小血管病的病因病机复杂，其核心病机为肾虚血瘀，兼有其他脏腑虚衰、痰浊内生等杂合为病，单用一方一法难以奏效，治疗时以补肾活血为要，并杂合其他治法。笔者系伍大华的2019级硕士研究生，现将其对脑小血管病的辨治经验总结于下。

1 病因病机复杂，治疗以补肾活血为要

中医学古籍对脑小血管病并无明确记载，但据临床表现，可将其归为“健忘”“痴呆”“眩晕”“郁病”“中风”等范畴，病位在脑，涉及肝、脾、肾，病因病机复杂，核心病机为肾虚血瘀。脑小血管病病程长，发病隐匿，临床演变多样，早期病情较轻，以正虚为主，后期因正虚日久病情逐渐加重，出现虚实夹杂之证。

《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生”[6]，提示肾精与脑髓存在化生关系[7]。脑为髓海，为肾中真阴真阳之气酝酿化合后沿督脉上汇于脑而成。《医学衷中参西录》中张锡纯提到：“人之脑髓空者……知觉运动俱废，因脑髓之质，原为神经之本源。”[8]脑为诸神的聚合处，脑的神机借由脑髓的气液流通、血气渗灌而激发意识、情感、认知、思维，传达感觉动作指令，维持人全身正常的生理功能[9]。肾虚则生髓无力，髓海渐空，脑络失养。年老则脾胃运化渐衰，气血生化无源，无以滋养先天之肾以生精化髓。此时以正虚为主，症状较轻，或有记忆略微减退、头晕等症状，认知功能及日常生活未受太大影响。

《景岳全书·血证》中指出人之血液“生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布与肺”，还须“施泄于肾”[10]。肾精亏虚，化气无源，血液运行动力不足；精少难以化血，全身筋脉骨肉不得濡养；气化失常，脉管内血流不畅，营血虚滞而成瘀。体内瘀滞阻碍气血运行，使肾虚更甚，加重血瘀。肝肾同源，肾阴滋养肝阴而制约肝阳，肾阴亏虚，则水不涵木，致肝肾阴虚，肝阳上亢，肝风内动，引起眩晕、震颤等症状，夹痰浊瘀血上逆则致半身不遂，舌强语蹇。肾气不足，开阖失司，体内津液代谢异常而生痰浊，加之脾失健运，脾气受损，水湿停聚成痰，使痰浊蒙蔽清窍，阻滞中焦气机，痰瘀互结，阻滞脑窍，神机失用。脾肾亏虚致气机不畅，肝气失于疏泄，使人情志抑郁。此阶段正虚邪盛，邪气伤正使正气愈虚，表现为记忆力明显下降、眩晕、认知障碍、肢体感觉障碍、震颤、行走不稳、大小便失禁等症状，或是原有症状突然加重。

伍大华认为肾虚血瘀贯穿脑小血管病全程，因此辨治应以补肾活血为要，自拟补肾活血汤，常用药物：熟地黄20 g，制何首乌20 g，淫羊藿10 g，葛根30 g，丹参30 g，当归15 g，远志10 g，石菖蒲10 g，五味子9 g，川芎6 g。方中熟地黄、制何首乌共为君药，补肾填精益髓，制何首乌兼阴阳双补之效；淫羊藿补命门、益精气，葛根、丹参活血化瘀，当归养血活血，四者共为臣药；远志宁心安神，祛痰开窍，石菖蒲开窍醒神，五味子滋肾宁心，阴中求阳，三者共为佐药；川芎为使药，载诸药上行脑窍，活血化瘀，行气通络。全方共奏补肾活血之功。

2 症状广泛，杂合以治

脑小血管病症状广泛，临床表现以认知障碍、情感障碍、二便障碍和运动障碍为主[11]。伍大华结合脑小血管病的主要临床表现，在补肾活血的基础上杂合其他治法。

2.1 认知障碍 认知障碍是脑小血管病最常见的临床表现，脑小血管病所致认知障碍是血管性认知障碍的重要亚型[12]。脑小血管病所致认知障碍临床表现以信息处理速度下降和执行功能障碍为主，而记忆功能损害相对较轻[13]。《灵枢·本神》曰：“因虑而处物谓之智”[6]，即人对事物（情）进行整体分析、推理，找出解决问题的方案，对事物（情）进行正确处理的过程，叫做智。肾藏精化髓并充养于脑，而脑为“神明之府”，为智所藏所处之处，故精生智。可见肾精、脑髓是人之智慧的物质基础。肾精亏虚，无以生髓上充脑窍，脑髓渐空，精少无以化气，血脉瘀滞，脑络不通，终致脑窍失养而神智减退。常表现为反应迟钝，失认失算，词不达意，定向不能，判断力差，记忆减退，腰膝酸软，舌暗，苔少，脉沉细或细涩等。治宜补肾活血，开窍益智。方用补肾活血汤合七福饮加减，常用药物：熟地黄20 g，制何首乌20 g，淫羊藿10 g，当归15 g，丹参30 g，菟丝子10 g，枸杞30 g，女贞子10 g，阿胶6 g，人参10 g，远志10 g，益智仁10 g，五味子9 g，川芎6 g。痰浊较重，表情呆钝，头部昏沉者，加法半夏、石菖蒲、天麻；肾虚致心火亢盛，心烦兼小便短赤者，加莲子心、淡竹叶；瘀阻脑络，行为怪异，舌质黯紫有瘀点者，加桃仁、红花、三七。

2.2 情感障碍 脑小血管病所致情感障碍主要表现为抑郁和（或）焦虑，抑郁为主者约占55%，抑郁焦虑合并者占21.7%，整体以抑郁情绪为主[14]。郁生百病，肝首当其冲。肝主疏泄，调畅气机，喜条达而恶抑郁。情志活动的正常与否与肝脏的疏泄功能密切相关。肝失疏泄，不能调畅气机，则情志不畅，肝郁气滞，致髓海受扰，耗伤肾气，使气血失和，最终产生痰浊血瘀等病理产物。常表现为精神抑郁，或情绪不宁，焦虑不安，头晕耳鸣，健忘，腰膝酸软，五心烦热，舌微红，苔少或无苔，脉弦细或弱等。治宜补肾活血，疏肝解郁。方用补肾活血汤合逍遥散加减，常用药物：熟地黄20 g，制何首乌20 g，丹参10 g，柴胡10 g，当归10 g，白芍10 g，茯苓10 g，薄荷6 g，香附10 g，五味子9 g，川芎6 g，枳壳6 g。肝郁化火伤阴，胁肋隐痛，头晕目眩者，去川芎，加枸杞子、菊花、栀子；肝血不足，虚烦不眠者，加酸枣仁、知母、茯神；肝胃不和，嗳气吞酸，呕恶纳呆者，加厚朴、紫苏叶、法半夏。

2.3 运动障碍 脑小血管病所致运动障碍，以步态不稳、帕金森样症状为主[15]。脑散动觉之气于筋而达百节，为人体运动之关键。肾精化生充盈脑髓是脑发挥这一功能的物质基础。王冰在《重广补注黄帝内经素问》[16]中也指出人之运动在于筋，而肝主筋，司人体运动。筋有赖于肝血滋养，水谷精微布散于肝，使肝血充盈。肝之气血充盈还离不开肾精的化生，故筋之运动与肾精关系密切。肾精亏虚则水不涵木，筋脉失养，致肝风内动。人体运动还需肌肉配合。脾主肌肉，脾所化生之精气滋养全身肌肉。若脾之气血阴阳不足，则肌肉弛缓拘急或痿缩不用。常表现为手足麻木，持物不稳，行走缓慢或不稳，肢体活动不利，步态异常，头摇肢颤，肌肉萎软失用，神疲乏力，纳呆，舌红，苔白滑或少苔，脉弦细等。治宜补肾养肝，益气健脾。方用补肾活血汤合补肝汤、归脾汤加减，常用药物：熟地黄20 g，制何首乌20 g，淫羊藿10 g，鹿角胶10 g，白芍15 g，枸杞子30 g，当归10 g，桑葚10 g，山萸肉10 g，人参10 g，黄芪10 g，白术10 g，炙甘草10 g，川芎6 g。肝风内动以震颤、运动迟缓等帕金森样症状为主者，加天麻、全蝎、豨莶草、地龙；气血虚滞，肢体颤抖，麻木疼痛者，加鸡血藤、桃仁、红花；肾虚血瘀，脉络瘀阻失养，下肢萎软无力较甚者，加杜仲、桑寄生、锁阳。

2.4 二便障碍 脑小血管病所致二便障碍，包括排尿障碍和排便障碍。排尿障碍包括小便频数、小便失禁等膀胱刺激症状及小便不畅、尿潴留等膀胱抑制症状。肾藏水，司开阖，与膀胱相表里。肾中之阳为一身阳气之根。肾气蒸腾水液使其中浊者下输膀胱留而为尿。若肾气亏虚，开阖失司，膀胱气化失约，固摄无权。常表现为小便频数，小便失禁，夜尿，舌淡，脉沉弱等。治宜温肾涩尿。方用补肾活血汤合桑螵蛸散加减，常用药物：熟地黄20 g，制何首乌20 g，淫羊藿10 g，远志10 g，益智仁10 g，桑螵蛸15 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g，石菖蒲10 g，补骨脂10 g。膀胱虚冷，遗尿甚者，加制附子、白果、乌药。若肾阳衰微，致膀胱气化不利，常表现为小便不利、肢体沉重或浮肿，夜尿频多，腰膝冷痛，舌淡，苔白，脉沉等。治宜温肾利水。方用补肾活血汤合真武汤、五苓散加减，常用药物：熟地黄20 g，制何首乌20 g，淫羊藿10 g，制附子3 g，茯苓10 g，猪苓10 g，泽泻10 g，白芍10 g，白术10 g，桂枝10 g。肾阳不足致腰痛者，改桂枝为肉桂，加延胡索。

排便障碍包括大便失禁和便秘。肾司二便，肾虚则后阴失约，肛门收缩功能失常。命门火衰则火不暖土，脾土失温。常表现为大便失禁，利下不止，神疲乏力，腹中冷痛，喜温喜按，舌淡，苔白，脉沉迟或细等。治宜温肾暖脾，涩肠固脱。方用补肾活血汤合真人养脏汤加减，常用药物：熟地黄20 g，制何首乌20 g，淫羊藿10 g，当归10 g，菟丝子10 g，炒白术15 g，肉豆蔻10 g，五味子9 g，补骨脂10 g，吴茱萸9 g。久泻而脱肛者，加黄芪、党参、升麻；肾阳虚，畏寒肢凉者，加肉桂、制附子。肾阳虚弱，不能温煦气化，则大肠传导无力，大便长期留滞于肠道致大便干结。肾虚精亏，则肠道枯涸，大便秘结。常表现为大便干结，便秘，腹痛而喜温喜按，腰膝酸软，舌淡，苔薄白微干，脉沉迟或涩等。治宜温肾益精，润肠通便。方用补肾活血汤合济川煎加减，常用药物：熟地黄20 g，制何首乌20 g，淫羊藿10 g，当归10 g，牛膝10 g，肉苁蓉10 g，泽泻10 g，升麻10 g，枳壳9 g，玄参10 g。大便燥结者，去淫羊藿，加火麻仁、郁李仁、大黄；气机阻滞，腹胀腹痛者，加厚朴、木香。

3 影像学类型多样，杂合以治

3.1 皮质下小梗死与血管源性腔隙 皮质下小梗死，又称腔隙性脑梗死，是因脑部小微动脉粥样硬化和（或）小穿支动脉出现脂质玻璃样变和纤维素样坏死等病理改变所致[17]。多因先天禀赋不足、劳倦内伤或久病积损致体内正气亏虚，气机推动无力，津液停聚而成痰，血行不畅而致血脉瘀阻，痰瘀互结，血脉不通，阻滞经络，全身经脉失养，致脑脉濡养不足、肢体失用、感觉失常等。血管源性腔隙多认为是腔隙性脑梗死发生后，梗死组织被清除，胶质填充其间所形成的直径为3～15 mm的胶质空洞。常表现为头晕，肢体不仁，舌强语蹇，肢体活动不利，腰腿软弱，腰膝酸软，舌淡红，苔少，脉沉细或滑等。治宜补肾活血，化痰通络。方用补肾活血汤合二陈汤加减，常用药物：熟地黄20 g，制何首乌20 g，淫羊藿10 g，葛根30 g，丹参30 g，枸杞30 g，牛膝20 g，桑椹15 g，杜仲10 g，法半夏10 g，白术10 g，陈皮10 g，全蝎10 g，地龙10 g。风阳上扰，血瘀脑脉，活动不利，偏身麻木者，加天麻、钩藤、红花；痰浊偏盛，喉间痰声漉漉，神昏，苔白腻者，加竹茹、胆南星、郁金。

3.2 血管源性脑白质病变 血管源性脑白质病变，其病理改变主要为少突胶质细胞丢失、脑白质髓鞘崩解脱失和轴突损伤[18]。少突胶质细胞形成髓鞘包裹脑白质轴突使神经元轴突髓鞘化，然后动作电位才能沿着轴突正常传导，维持神经冲动的正常传导。伍大华认为少突胶质细胞与脑白质髓鞘归属于脾，轴突属于神经元的部分，归属于肾。少突胶质细胞与髓鞘维持轴突的结构与功能，运用中医象的思维，类似于脾滋养固护肾的功能。脾之功能依赖于脾气而存在。脾气健旺，方可发挥脾之运化水谷的功能，布散精微之气滋养固护于脑。若脾气虚弱，运化功能下降，则无力化生气血濡养固护脑脉。老年人素体肾虚精亏，若后天脾土功能受损，终致髓减脑消，脑窍失养。常表现为反应迟钝，步态异常，平衡能力差，四肢无力，食少纳呆，舌淡，苔薄白或少苔，脉沉细或虚等。血管源性脑白质病变辨证属于脾肾两虚，治宜补益脾肾。方用补肾活血汤合四君汤加减，常用药物：熟地黄20 g，制何首乌20 g，淫羊藿10 g，桑葚15 g，山萸肉10 g，当归10 g，菟丝子10 g，党参15 g，茯苓10 g，白术10 g，陈皮10 g，山药10 g，鸡内金20 g，神曲10 g。脾失健运，食少便溏者，改白术为麸炒白术，加麦芽、山药、薏苡仁；精神抑郁，善太息者，加柴胡、白芍、香附。

3.3 脑微出血 脑微出血是指脑小动静脉、毛细血管发生破裂导致的直径多为2～5 mm，最大直径不超过10 mm的脑实质出血，与大范围脑出血不同[19]。脑微出血的中医病机归于脾虚气不摄血或肝风内动引起出血。脾主统血，而脾之统血又赖于脾气对血的统摄作用。气为血之帅，气能行血摄血。脾气虚弱，则摄血失权，血不归经，血溢脉外，致脑微出血。脾气化生于脾所运化之水谷精微，故脾之健运助脾统血。肾为先天之本，肾精化气化血滋养后天脾土。脑微出血大部分是脾虚气不摄血所致，一般无明显症状，但中医学认为离经之血即为瘀血，因此治宜补脾益肾，益气活血。方用补肾活血汤合黄芪建中汤加减，常用药物：熟地黄20 g，制何首乌10 g，黄芪20 g，桑葚15 g，党参15 g，白术10 g，茯苓10 g，山药20 g，丹参30 g，葛根30 g，三七10 g。脾虚纳呆者，加鸡内金、山楂；血瘀较重，舌下见瘀点瘀斑，脉涩者，或有化热而情绪烦躁者，加桃仁、红花、牡丹皮。

部分脑微出血患者血压高，以头晕、头胀、头痛等局部风动症状为主，此系肝肾阴虚，水不涵木，肝风内动而阳亢于上，扰动清窍所致。治宜补益肝肾，平肝息风。方用补肾活血汤合天麻钩藤饮加减，常用药物：熟地黄20 g，制何首乌20 g，天麻15 g，钩藤10 g，蒺藜10 g，川芎6 g，葛根30 g，远志10 g，桑寄生10 g，桑葚10 g，磁石20 g，栀子6 g。肝风上扰，头晕头痛剧烈者，加柴胡、黄芩、吴茱萸；而肢体抽搐者，加豨莶草、地龙、全蝎。

3.4 脑萎缩与血管周围间隙扩大 脑萎缩是脑总容量减少，与脑外伤或脑梗死等特定原因所致的脑组织损伤无关。血管周围间隙是软脑膜细胞与脑内血管之间的潜在腔隙。脑萎缩与血管周围间隙扩大都与年龄相关，且脑萎缩引起的拉空现象是引起血管周围间隙扩大的一大原因。脑萎缩与血管周围间隙扩大的病机主要是先天不足，后天失养，责之于脾肾两脏。肾为先天之本，主骨生髓。若先天禀赋虚弱，元气不足，肾之阴阳俱虚，肾精无法上充于脑，则脑髓渐空。脾是气血生化之源，为后天之本。老年人脾之运化功能减退，使后天之精生成不足，无以滋养先天，导致先后天不足，先天之肾精日益枯竭，后天之精化源不足，脾肾亏虚，最终致脑组织萎缩、血管周围间隙扩大。常表现为智能下降，运动障碍，舌淡，苔薄白，脉沉或细弱等。治宜平补脾肾，补中益气以颐养先天，温补肾气以资助后天。方用补肾活血汤合补中益气汤加减，常用药物：熟地黄20 g，制何首乌20 g，淫羊藿10 g，菟丝子10 g，女贞子10 g，肉苁蓉10 g，黄芪20 g，人参10 g，党参10 g，茯苓10 g，白术10 g，升麻10 g，柴胡10 g，炙甘草10 g。肾虚致腰膝酸软为甚者，加杜仲、牛膝、桑寄生；骨蒸潮热者，加知母、地骨皮、牡丹皮；脾虚致津液聚而成痰，头重昏蒙者，加法半夏、陈皮、大枣。

4 验案举隅

4.1 脑小血管病认知障碍案（腔隙性脑梗死）患者，男，73岁，2020年11月30日初诊。家属代诉：记忆力下降10个月余，加重伴左侧肢体活动不利12 d。患者10个月前出现健忘，偶尔出现做选择有困难，识人、认路未受影响，言语清晰，表达能力可，性格情绪无明显变化，生活基本自理。后健忘有加重趋势，12 d前在公园散步后忘记如何回家，并出现左侧活动不利，自觉肢体僵硬感，影响拿碗筷、梳头、穿衣，记忆力明显下降，多次忘记要去的地点，反应迟钝，头晕，纳差，失眠，夜间易醒，夜尿2～3次/晚，大便干结。舌暗红，苔白微黄，脉细滑。血压：150/91 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。既往有高血压病、高脂血症病史。颅脑MRI示：多发腔隙性脑梗死、脑萎缩。简易智力状态检查量表（MMSE）评分18分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分17分。西医诊断：脑小血管病认知障碍。中医诊断：中风（中经络），痴呆；辨证为肾虚髓亏，痰瘀阻络证。治以补肾活血，化痰通络，方用补肾活血汤合二陈汤加减。处方：熟地黄20 g，淫羊藿10 g，制何首乌10 g，石菖蒲10 g，法半夏10 g，白术10 g，陈皮10 g，丹参30 g，葛根30 g，僵蚕10 g，地龙10 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

2诊：2020年12月14日，家属诉患者服药后左侧肢体活动不利、肢体僵硬感及头晕均有改善，仍记忆较差，偶答非所问，反应迟钝，其他症状及舌脉基本同前。予前方去僵蚕、地龙，加人参10 g，桑葚15 g，鹿角胶10 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

3诊：2020年12月28日，患者至此共服药28剂，左侧肢体无明显活动不利，记忆力改善，反应迟钝稍改善，其他症状基本同前；舌淡红，苔薄白，脉细。予2诊处方加酸枣仁15 g，火麻仁10 g，山楂10 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。患者病情明显改善，嘱家属可1个月后复诊，若病情有变化则立即就医。

4诊：2021年2月3日，患者仍以记忆力较差，反应迟钝为主，肢体无明显活动不利，期间有1次回家途中迷路的情况，伴腰膝酸软，肢体稍有僵硬感；舌淡红，苔薄白，脉细。予3诊原方去半夏、白术、火麻仁，加远志10 g，大枣5枚，阿胶5 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

5诊：2021年3月9日，因患者探亲前往外市，家属前来并采用微信视频诊疗，患者自觉记忆力较前有改善，反应较前敏捷，亦未出现迷路情况，但因水土不服，出现纳呆、胃脘不适、大便溏等。予4诊处方去阿胶，加藿香9 g，佩兰9 g，白术10 g，山药10 g。10剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

患者服完5诊中药后，分别于2021年4月18日、5月16日、6月20日、7月27日前来复诊，记忆力下降及反应迟钝等认知功能损害症状处于稳定状态，大致同5诊，无其他特殊不适，其中2021年7月27日复查颅脑MRI，与2020年11月30日颅脑MRI检查结果对比示大致同前。处方仍以补肾活血汤合二陈汤为基础方，随证加减。患者及家属对治疗效果较满意。

按语：本病患者初诊时以认知功能受损症状加重合并左侧肢体活动不利为主诉，主要病机为肾虚髓亏，痰瘀阻络。患者起病之初以肾精亏虚、髓海不足、神机失用引起的记忆力下降、选择困难等认知功能轻微受损症状为主，进展为无法认路、忘记要去的地点、反应迟钝等认知功能受损加重的症状合并左侧肢体活动不利，为肾气亏虚，气机无力推动气血津液运行，痰瘀互结，脑窍及筋脉失养所致。故予补肾活血汤合二陈汤加减以补肾活血，化痰通络，方中熟地黄、制何首乌补肾填精益髓，淫羊藿补命门、益精气，石菖蒲、法半夏、白术、陈皮化痰开窍醒神，丹参、葛根活血化瘀，升津通络，僵蚕、地龙散结化痰活络。2诊时，患者肢体不利改善，舌脉的痰瘀之象减轻，此时可去僵蚕、地龙等辛寒伤肾之品，加强补肾生髓益智，故加人参大补元气，桑葚、鹿角胶补肾填髓。3诊时，患者无明显肢体不利，记忆力改善，反应较前敏捷，故酌加安神、健脾、通便之品，加酸枣仁养心安神，山楂健脾消食，火麻仁润肠通便。4诊时，患者仍以认知功能受损之表现为主，予3诊处方加远志、大枣、阿胶加强益精生髓，开窍益智。5诊时，患者记忆力改善，反应较敏捷，伴一系列水土不服的症状，予4诊处方去阿胶避免滋腻，加藿香、佩兰避秽醒脾，白术、山药健脾化湿止泄。后多次复诊，患者临床表现及颅脑MRI提示病情稳定，但因认知障碍为慢性难治性疾病，仍需予补肾活血汤合二陈汤随证加减以巩固补肾活血、化痰通络之效。

4.2 脑小血管病抑郁状态案（血管源性脑白质病变）患者，女，62岁，2021年2月21日初诊。患者自诉反复头晕1年余。自2020年2月开始反复出现头晕，以头部昏沉感为主，姿势改变时头晕无明显变化，每月大约有20余日有头晕症状，多为晨起开始头晕，逐渐加重，傍晚时最严重，无明显缓解方式，无头痛、视物旋转、耳鸣、眼前黑蒙等，曾多次于外院就诊（具体情况不详），诊断为抑郁症、脑供血不足、颈椎病等，因患者担心抗抑郁药物对身体损害大，拒绝服用，予活血化瘀、改善循环等治疗，疗效不佳，头晕无明显缓解。刻诊：患者神疲乏力，腰膝酸软，时有胸闷，纳差，夜寐不安，家属诉患者时常情绪低落，喜叹气，对外界新鲜事物提不起兴趣，有时莫名哭泣，独自在家时总是担心、害怕；语言清晰，对答流利；舌暗红，苔少，脉弦细。血压：140/88 mm Hg。既往高血压病病史3年，服用缬沙坦降血压，血压控制可。颅脑MRI示：脑白质病变（脑室旁高信号：1级）。MMSE评分28分，MoCA评分26分，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分26分。西医诊断：脑小血管病抑郁状态。中医诊断：头晕，郁病；辨证为肾虚肝郁证。治宜补肾活血，疏肝解郁，方用补肾活血汤合逍遥散加减。处方：熟地黄20 g，制何首乌20 g，北柴胡10 g，当归10 g，白芍10 g，茯苓10 g，香附10 g，陈皮10 g，薄荷6 g，葛根30 g，川芎10 g，瓜蒌皮10 g，酸枣仁10 g。10剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。嘱家人多陪伴多开导，适当外出活动。

2诊：2021年3月3日，患者头晕改善，发病日数较前减少，胸闷改善，家属诉情绪稍有改善；HAMD评分25分，其他症状及舌脉基本同前。予前方加续断10 g，黄芪15 g，鸡内金10 g。10剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

3诊：2021年3月15日，患者头晕进一步改善，2诊至今仅有4 d晨起后头晕，活动后头晕逐渐缓解，稍感乏力及腰膝酸软，无胸闷，寐可，纳一般；家属诉患者情绪改善，未出现莫名哭泣，主动提出与家人外出散步购物，患者亦自觉安全感增加；HAMD评分23分，舌淡红，苔薄白，脉细。予2诊处方去瓜蒌皮、酸枣仁，加白术10 g，山药10 g，党参10 g。10剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

4诊：2021年3月30日，患者自诉头晕大致同3诊，晨起及睡前偶有头晕，食纳改善，患者自觉情绪有所改善；HAMD评分22分，舌脉大致同前。予3诊处方去续断。10剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

5诊：2021年4月12日，患者偶有头晕，但家属诉其虽偶有沮丧、低落，但不自觉哭泣次数明显减少，心中担心、害怕等情绪不明显，对生活的热情提高；HAMD评分20分，舌脉大致同前。予4诊处方10剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

患者5诊后分别于2021年4月28日、5月11日、6月21日、7月19日、8月11日前来复诊，抑郁情绪明显改善，HAMD评分波动在15～18分，2021年8月11复查颅脑MRI，与2021年2月11日颅脑MRI检查结果对比示大致同前。嘱患者继续保持积极心态，家属多陪伴，处方以补肾活血汤合四君汤、逍遥散为基础方，随证加减。

按语：本案患者系老年女性，初诊以长期反复头晕，伴一系列情绪抑郁症状为主，主要病机为肾虚精亏，肝气郁结。老年女性肾精不足，生髓无力，脑神失养，故反复头晕。肾虚则难以化生气血，肝失濡润而失其条达之性，肝气郁结，疏泄失职，故情志抑郁。肝郁气滞又有上扰髓海，耗伤肾气，化生痰瘀之虑。初诊时有明显脾虚症状，为肝郁脾虚所致。故予补肾活血汤合逍遥散加减以补肾活血，疏肝解郁。方中熟地黄、制何首乌益肾填精生髓；柴胡疏肝解郁，与当归、白芍合用，柔肝养血，血为气之母，血和则气行，气行则郁解；香附、陈皮疏肝理气；茯苓健脾益气；少量薄荷疏散肝经郁热；葛根升津通络；川芎载诸药上行脑窍，行气活血；瓜蒌皮宽胸理气；酸枣仁养心安神。2诊时，头晕、胸闷、情绪等改善，仍腰膝酸软，胃纳不佳，此时肝气有所疏通，加用补益筋骨，健脾益气之品，故加续断以强筋骨，黄芪益气健脾，鼓动气血，鸡内金健脾消食。3、4、5诊时，患者抑郁情绪逐渐改善，肝气逐渐疏通，而脾之健运非一时之功，此时加入开胃消食、健脾益气之品，既能充实胃气，又能除熟地黄、制何首乌等之滋腻，故予2诊处方去瓜蒌皮、酸枣仁、续断，加白术、山药、党参，与2诊处方中熟地黄、制何首乌、茯苓等药达补益脾肾之效，并巩固疏肝解郁之功。患者后续复诊时抑郁情绪及HAMD评分明显改善，颅脑MRI脑白质病变大致同前，而脑白质病变责之脾肾两脏，故应补益脾肾、疏肝解郁并重，以补肾活血汤合四君汤、逍遥散为基础方，随证加减。

5 结 语

脑小血管病与其他脑系疾病不同，该病起病隐匿，易被忽视，早期无明显症状时需依靠影像学明确诊断，且患者个体间的临床表现差异性较大，因此辨治时需有所侧重。当脑小血管病表现为某一具体的症状时，可根据该症状的主要病机辨治处方，仅有影像学改变或症状不典型时，可据影像学类型辨治处方。若症状明显又有明确的影像学改变，按中医“先治新病，再治旧病”“急则治标，缓则治本”的原则，辨治时先治疗新发症状或急性症状，后续再随病情变化调整辨治重点。