《医道还元》的医易思想分析*

齐城成，张其成

（北京中医药大学国学院，北京 100029）

《医道还元》是清代一部“吕真人”（托名）所著的道医著作[1]，正文有九卷，每卷又分总论和详解，均由纯阳吕祖师自作自注[2]。前三卷从脉理、证候、用药等方面指导如何治身。卷一“脉理奥旨”首重“脉”但并非仅限于“脉”，而是与“望”“闻”等四诊合参。卷二“症候源流”以“医易相通”“易象包罗天地”为总纲论述医学，分别论述了乾、兑、离、震、巽、坎、艮、坤八卦每一卦的“症候源流”。卷三是“药法阐微”，以“药物繁生，何止飞潜动植”着重阐释了外药与内药的妙用。中三卷“天地心”“五气心法”“无碍心印”以修心来防病治病。后三卷“性命洞源”“修性复命”“真体圆成”以内丹修炼养性命。书末附吕祖“奇症新方”共计134首，书中对证候、脉象、治法的论述为临床诊治疾病提供了新的启示[2]。

“易象包罗天地”，全书除表达医身、医心、医性命的追求外[3]17，在书的前三卷“脉理奥旨”“症候源流”“药法阐微”中还以易理来解释脉诊、望诊、生克制化、治则和治法等，因此笔者以《医道还元》的前三卷为主总结其医易思想。

1 易解脉诊、望诊

1.1 易解脉诊“脉理奥旨”在论述脉理的时候，首先谈脉学的重要性，认为“至若究乎命之源本，必审乎脉之根苗”[4]1，并痛惜世间“庸医”脉源不分，脉理多错，导致“误人不浅”。为了“以启来学”，《医道还元》将正常人脉象的产生归纳为：“北坎命根，活五黄而通九紫；南离神室，宰白璧而守青松”[4]1。

在后天八卦中坎位于正北，五行属水，“北坎命根”在此指的是人体的肾。肾藏元阴元阳，是人体阴阳的本根，两肾之间藏命门之火[5]，此火可鼓动肾气通行全身，所以称肾为“命根”。《医道还元》中多次运用《河图》《洛书》来阐明医理，在《洛书》中位于中间的数字是五，五方土居中央，其色为黄，所以此处的“五黄”即指中焦脾胃。土无水则燥，无火则冷，都不能生化万物。对于人体而言，中土脾胃得肾阴的滋润和肾阳的温养才能生化气血，体现在脉象上为和缓从容，即“土釜润温，息息之来不暴”[4]1，因此说“北坎命根”可以“活五黄”。心五行属火，五方位于正南，在《洛书》中正南的数字为九，在道家“紫白飞星”学说中其色为紫，所以九紫指的是人体的心。心为火而肾为水，水得火相济则“可治”，脉象呈现清轻流利，“象如燕飞下上”[4]1；心得肾相交，才能“火得水而不飙”[4]1，脉象表现为疾徐有节，“形如鹅行往来”[4]1。离卦也对应人体的心，《素问·灵兰秘典论篇》将心比喻为君主[6]17，可以统领五脏六腑。肺属金五色为白，此处的“白璧”指的是肺脏，《素问·灵兰秘典论篇》称“肺为相傅之官”[6]17。而书中以“青松”代指肝脏，肝五行属木，“为将军之官”[6]17。心藏神，君主神识清明才能有效地统领文武众臣[7]，因此书中说：“南离神室，宰白璧而守青松”[4]1，脉象表现为不刚不柔，“洋洋悠悠”[4]1。从原文中可以看出人体脉象的产生源于多个脏腑的整体协作，五脏六腑的功能正常是脉象正常的基础，反之通过脉象也可以探查五脏六腑功能的正常与否[8]。

“脉理奥旨”除论述常脉、病脉、绝脉及预后外，还论述了闻诊、望诊等需与脉诊合参，即“兼辨声色，可究情由”[4]2。并且介绍了如何根据脉象来防治调理，书中写到：“脉病坎宫，宜建金屋。脉伤离位，早灌林木”[4]2。坎为水，对应肾脏，通过脉象诊得坎宫有缺，除了需补益坎水，还宜培补肺脏，开通水源，此为“宜建金屋”[4]2。离卦中虚为火，对应心脏，如果脉象提示心脏受病，除先要安固心脏外，还需调理肝脏。肝为木，木可生火，并且肝能藏血可以濡养心神，因此心脏不安，需要“早灌林木”[4]2。书中的这些防治之策，“乃察脉之先征，即以防病于未发”[4]2，展现了“治未病”的思想，表达了作者希望“世皆获益，身期得康”的初衷[4]3。

1.2 易解望诊“脉理奥旨”在论述脉理的时候，认为“脉随五气以发舒，色因五行而递见”[4]2，即望诊需与脉诊等合参。《医道还元》中将五脏所表现的不正之色概括为：“黄气流形，中宫之恶；黑云发见，下湿之殃。青则震位之征，白则兑宫之验。病起南离为大赤，皆合八卦而同推。”[4]2

脾胃，五行属土，其色为黄，《素问·脉要精微论篇》认为正常的面色应该呈现“黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土”[6]30。如果面色黄而没有光泽，出现“黄气流形”，则可能中焦脾胃有问题。肾五行属水，其色为黑，《素问·脉要精微论篇》将“黑欲如重漆色”[6]30也认为是正常的面色。若是面色黑而不润泽，出现“黑云发见”，则可能有下焦湿邪。肝，五行属木，在后天八卦中对应震卦，其色为青，若面色出现《素问·脉要精微论篇》中的“青欲如苍璧之泽”[6]30，也属正常面色。如果面色发青“如蓝”，则可能有肝胆疾病。肺，五行属金，其色为白，《素问·脉要精微论篇》将正常的白色面容形容为“白欲如鹅羽，不欲如盐”[6]30。肺主气，气不调则血不生，血不生故有槁白之色。假如面色过于白，则可能有肺脏疾病。心五行属火对应离卦，其色为赤，《素问·脉要精微论篇》认为正常偏红的面色应该为“赤欲如白裹朱，不欲如赭”[6]30。若是面色发红如“赭”，则可能有心脏疾病。人体面色的变化，可以用五行八卦来推理疾病的状态，正如原文中所说的“皆合八卦而同推”[4]2。

在临床实践中往往会有病证的兼夹，面色往往也不是单一的病色，《医道还元》将这一实际总结为：“黄带青木盛土瘦，黄而黑土燥泉干。赤入黄中火烧瓦釜，白侵黄里土失金瓯”[4]2。黄种人面色都略带黄色，如果面色黄中带青色，说明肝气过于亢盛而脾胃略显虚弱，即木乘土。若是面色黄中带黑色，说明脾胃之气相对亢盛而肾水略显虚弱，即土乘水。若面色黄中带有红色，说明心火过亢而脾胃略显虚弱，即母病及子。假如面色虽有黄色但过于白，说明脾胃和肺脏的气血都已亏虚，即子病及母。对于面色的变化可以通过五行生克的方法进行推导，如同原文中所说的“互相察着，自觉详分”[4]2。

2 八卦统纳证候

卷二“症候源流”其本质是以“易象包罗天地”“医易相通”为总纲来论述医易两者的关联。在“诸灾咸归于八卦”之后分别论述了每一卦所代表的病证，并且论述了每一卦所代表的脏腑与其他脏腑生克制化的重要关系。

2.1 乾兑病证 乾卦为纯阳，位于至高至尊的位置，可以统治万方，监察天下不同地区平安与否。阳气主升，纯阳位于最顶部，因此《易经》中乾为头。人体的头部有目舌鼻耳，可以通过他们来收集外界的信息，正如《医道还元》中所讲的“按去听诸关之报”[4]31，因此乾卦主要对应头部的疾患。

乾卦和兑卦五行都属金，在后天八卦中兑卦位于正西，对应少女。而在人体对应的是肺脏，肺开窍于鼻。如果肺气不宣，则可能导致鼻窍不通，《医道还元》中将此形象地比喻为：“少女蒙尘，掩鼻而过”[4]31。子位于坎宫，指的是人体的肾脏；卯位于震宫，对应人体的肝脏。金与水是相生的关系，金与木是相克的关系，人体肺脏功能的正常与否对人体的肾脏和肝脏也有重要的影响。肺主气，气机不畅便会影响血液的运行；肝主藏血，肺脏气机不畅可以导致肝藏血的功能也出现问题。金可生水，如果肺脏出现疾病也会导致肾脏亏虚的出现。土可生金，若是肺脏出现疾病，便会子病及母，而导致人体脾胃也出现问题，正如书中所说的“山不生辉，每因白圭之玷；土难奠定，多是白石之崩”[4]31。人体的气机由肺所主，“谷水二道”指的是人的大便和小便，大便和小便的正常排泄与“肺主气”有很大的关系。肺与大肠相表里，如果肺脏有病殃及大肠，则大肠可能出现水谷不分而产生滑泄。肺又为水之上源，若肺气失宣便可能导致小便不畅，这时需要宣发肺气，可以应用“提壶揭盖”之法。人的四肢百骸如同“驿舍千门”，其气机的调畅均由肺气宣发肃降来调节。肺金对于保持人体健康有重要作用，不亚于脾和肾。肺金之所以如此重要，主要是因为肺金主气司呼吸，人身不外是一气的升降运行[9]，书中以“握枢”总括肺金的重要地位。

2.2 坎离病证 坎卦为水，离卦为火。水与火关系的和谐，卦象上对应的是水火既济，在人体表现为心肾相交。水得火暖便不寒，即“坎握润下之功，非火不治”[4]32；火遇水济才不亢，即“离为温中之本，无水则炎”[4]32。

坎为中男，坎卦对应人体的肾脏。肾开窍于耳，如果肾脏出现了疾病，有可能会导致双耳失聪，《医道还元》中将此总结为：“中男构衅，欲耳不闻”[4]31。肾是“生物之源”，外界火热之邪煎灼阴津，即“暴客问津”，久可影响肾脏。肾中藏龙雷之火，如果龙雷之火被情欲煽动，也会造成肾脏的疾病，出现“巨浸浪翻”。肾阳不足可导致虚寒内生，即“波无日照”，则可能出现腰膝冷痛、精冷不育等症状。肾脏五行属水，若是肺脏羸弱出现“水失金生”，则可能导致肾水的亏虚。若肾中虚火上炎，则会出现咽喉肿痛、口舌生疮、目赤舌红等“昆岗火燃”的症状，此时需要滋阴降火。水可生木，木气过亢时可以清疏肾水，肝木就能得以平顺。肾阳虚衰，火不暖土可导致“鸡鸣破谷道”的五更痛泻。肾亏水少可出现“鸦宿燥天庭”，即夜间身体局部或全身发热的情况。肾阳亏损，人体虚寒，会出现“未寒先栗”。肾气亏虚，不能推动人体脾胃的运化，会导致出现“真饥假饱”“饥而不欲食”的情况。

在《河图》中，正南之数为二和七，正南为火，其气与心相通，即“二七离火镇南藩”[4]31。心在人体的作用如同古代君主对于国家的作用，一旦心脏出现疾病人体也就会出现重大问题。若心被外邪侵袭，可以蔓延全身而产生疾病。如果心中情欲太盛，欲火扰动精室，便会精关不固，失精夜遗。若心中欲火亢盛，亏耗肾精，时间久了就会容颜衰老，“少年似老叟”“腰曲背弯”[4]31，因此若想延年长寿则需要守真保精。心中作痛、连及胸背、朝发夕死，可能是阴不敛阳、“液干火炽”导致的。若是素体阴亏火旺，心中又被七情六欲激其狂火，则可能影响整个身心的健康。平素郁结于心，又伤害到肝木的条达之力，如果发病便可能命悬一线。若血逆于上，神机失用则可能导致神昏窍闭。

2.3 震巽病证 震和巽在后天八卦中都属于木，震为阳木为雷，巽为阴木为风，一阴一阳，如同“淑配”。“阴在前而阳在后”指《易经》中的风雷益卦，也就是人体肝胆二经清和荣畅，气血调和，筋骨柔和，自然身体健康。“阳唱阴随”在《易经》中指雷风恒卦，肝脏胆腑气机调畅，则身体丰厚安固，大有贞恒之象。人们的七情都会影响人体的气机，而肝主疏泄，肺主宣发肃降，对于气机有很好的调节作用。如果人们的七情没有控制在合理的范围内，影响了肝主疏泄的作用，时间久了也会影响肺金的功能。

在《梅花易数》中震卦对应的数字是四[10]1，如果木气过亢，也就是“四德悖违”便会出现木乘土，导致脾胃出现疾病。人体如果木气过旺，便会引动内风。若是心主血脉的功能出现问题，则肝藏血的功能也会受影响。如果人惊恐过甚，导致气机紊乱，便会导致肝胆二经的不畅。若肝胆风火煎熬津液则可成痰，阻塞气机，便会出现癫狂的病证，有时气力大如武士。如果肝经郁积而产生郁火，则可以在不伤正气的前提下清泄肝经郁火。若是肝气虚弱，则可以培补肝经。如果肝经虚损更应该防止郁火内生，并且也要防止寒邪的侵袭。左手的关位是诊察肝胆的位置，可以通过左手关脉的情况来推察人体肝胆经的功能。

2.4 坤艮病证 在《易经》中坤与艮五行都属土，对应人体的脾胃[11]。脾主升清，胃主降浊，两者配合得好才能运化食物濡养人体。脾不升清也就是“长棹偶停”，会导致人体出现完谷不化等泄泻类疾病。胃经不畅，可导致人体没有食欲，不知饥饱，也就是“中原不乐”。土能治水，脾主运化水湿，如果脾脏被外湿所困便可能会出现水肿的疾病。在《河图》中五位于中间，原文中的“五”也指的是中焦脾胃。如果火热之邪入于脾胃，可以导致中焦的疾病。中焦脾胃运化水谷为后天之本，可以“运转百货，驾驭众司”[4]32。脾胃的运化需要借助于肝的疏泄功能，但如果脾胃虚弱便会出现木乘土，这时需要培补中焦。肾为先天之本，脾胃为后天之本，先天之本需要后天之本的不断充养，若是脾胃的功能降低将会影响肾气的强弱。书中“万化原可兴，百恶亦可作。所以五行无土不生，千川得土以镇”[4]32强调了中焦脾胃运化水谷，滋养全身，为后天之本的重要性。如果脾胃出现疾病，根据其病证的实与虚进行泻实与补虚。只有脾胃的功能正常，人体才能气血调和，身体才能健康。

最后《医道还元》对八卦中的每一卦都进行了总结，并指出所有证候“无不包管于易象，即以著见于周身”[4]32。坤与艮五行都属土，对应人体的脾胃，人体的健康依赖于胃的受纳和脾的运化功能，甚至可以“权操生死”。震和巽五行都属木，对应人体的肝胆，肝主藏血，胆贮藏胆汁。肝和胆都能升发人体的阳气，书中总结为“令掌荣枯”，对人体气机的调畅有重要的作用。坎为水，对应人体的肾脏。肾中阴气可以润泽周身，但是需要肾中的阳气和心火的推动才能布达全身，也就是“非火不治”。离为心为火，火主煦之，但是如果没有肾水的滋养便会出现心火过亢的病证，如同书中所说的“无水则炎”。兑为金对应人体的肺脏，肺主一身之气，如果肺脏出现了疾病，将会影响整体的气机。乾为纯阳，位于最高至尊之位，当人体五脏六腑出现病变时可以反映到人体的头面部。

3 易理指导治疗

“药法阐微”这一章节除阐述了内药和外药的应用外，还以九星、卦象等为喻提出了治疗不同疾病的方法。

3.1 九星治法 文献记载伏羲创立八卦时参考了天文和地理，正如《周易·系辞》所说：“古者包栖氏之王天下也，仰则观象于天，俯则观法于地……于是始作八卦”[12]543，九星学说便是古代天文学的重要内容。九星，即贪狼、巨门、禄存、文曲、廉贞、武曲、破军、左辅、右弼，本来是天文学的内容，是北斗七星与附近两颗星的统称[13]240。但后来道家将其具象化用于占卜吉凶，即用某一星的当值来预测人世间未来事物发展的趋向性，体现了道家天人相应的观点。而《医道还元》以九星来比喻不同的治疗方法，这与“汗、吐、下、和、温、补、清、消”等通行的治疗方法有相同之处也有不同的地方。

“贪星取张侈其欲”[4]75，如实者泻之，也就是正治之法，用药时需“大其胆识”。“取象于巨门”需“大开门路”给邪以出路，如：便秘之实证，可通而泻之；表寒实证，可汗而发之。“若禄存则天上和厚之星”[4]75，“和厚”是指补法，即虚者补之。“文曲之星温柔”[4]75，就像治疗肝病的柔肝缓急之法。“猛烈无如廉贞”，如同应用峻下逐水的十枣汤。“武曲系刚而不燥烈之星”[4]75，对应祛邪不伤正的治疗方法。破军是天上不静之宿，如同祛除寒邪时可以用附子，善走而不守，“实取义于破军”。左辅、右弼二星用药取象于组方君、臣、佐、使中的“佐与使”用药，随柔则柔，随刚则刚，善于佐效。

3.2 顾护脾胃 在《洛书》中数字五位于中央，五行土也位于中央，所以五可以代指中土。万物土中生，所以《洛书》中的其他八宫也依赖中土的生化。《洛书》的八宫对应八方，即原文中说的“每贯彻乎八方”。历代医家都非常重视调理脾胃[14]，《医道还元》的注解中也说：“水火金木，皆听命于土。土败则水火金木，皆无所托”[4]83，因此在治疗疾病时一定要保护胃气。

中焦脾胃不能代谢水湿可导致水肿，或发于四肢、或发于头面、或发于腹部，即“狂泽乱中原”[4]71。脾胃不能代谢水湿，可由北坎肾脏亏虚导致，若肾阳亏虚，火不暖土，会出现脾主升清的功能降低，进而导致水肿的发生。肾者主水，同时肾气亏虚也会导致水液代谢紊乱。此时应峻补北坎肾阳，益火暖土，自然可以扫除一切阴邪水患。

3.3 治节气机 兑卦在后天八卦中位于正西，五行属金，对应人体的肺脏，即“金为兑位之神”[4]72。肺主治节，司呼吸，对人体至关重要。同时肺为娇脏，易受外邪的侵袭，因此需要注意保护和调养。肺主宣发和肃降，如果肺脏出现疾病，应该注意调养方法的选用。如果宣发不及则应该促进其升宣，若是肃降不及可以促进其清肃。

气机的通畅对于水液代谢至关重要，在人体中肺主气，又主宣发肃降，并且肺为水之上源。如果人体水湿泛滥，可以“调庚辛之将以排疏”[4]72，此处的天干庚辛五行属金，代指肺脏，即尝试调畅肺气以进行治疗。气为血之帅，气机通畅对于血液的正常运行有重要作用。血脉凝滞可以通过调理肺与脾来进行治疗，即“合坤申之才而鼓铸”[4]72。此处的“坤”指的就是人体的脾胃，气可摄血，如果脾不统血也会导致出血和瘀血。“申”指的是人体的肺金，肺朝百脉，对人体血液的正常运行也具有重要的推动作用。

4 结 语

《医道还元》是道教医学的经典著作之一[3]，这是因为“纯阳吕祖师”在道教中本来就具有崇高的地位[15]。全书理论体系完整，论述逻辑合理，并且道家文化色彩浓重，虽然文字流畅，但大量的道家术语艰涩难懂。书中用大量的篇幅论述了“人身亦虚器，当求至真”的性命之道，并且全书的前三卷多用易理解释医理，暗含很多隐喻，文简意深，需要仔细揣摩。

脉学其实难以掌握，《医道还元》也认为“脉之理奥，其道甚微，殊不易解”[4]7，但是书中结合易理短短数语便能概括正常脉象产生的精髓，《医道还元》对脉学的论述很有见地。除了论述脉诊之外，书中也重视将望诊等四诊用于探求疾病的本质，即“时真时假兼望问”[4]2。四诊对于治未病也具有重要的指导意义，书中强调医者需“医未病之病，见在机先”[4]2。临床疾病多变，证候复杂，往往令人难以捉摸，但是“易象包罗天地”[4]31。以八卦统括各种证候源流，推演其间的生克制化，便能“触类旁通，察之明而见之定”[4]32。天上九星，各有性情，《医道还元》将其比喻为攻补等各种治疗方法，其实也“道合君臣”，临床可以参考应用。坤艮对应人体的脾胃，坤厚方能载物。脾胃运化正常气血才能生化不息，所以临床治疗疾病需要顾护脾胃，《医道还元》也强调“土镇乎中，实宰制乎六合”[4]72。肺脏主气，肺脏与其他脏腑的气血调和有重要的关系，因此临床应该重视肺脏“握枢”的功能。《医道还元》有很多医易互参的独到见解，其实中医学理论与易学理论在很多思维方法上是相通的，如天人相应、顺应自然等，并且这些理论在养生、防病、治病中具有重要的指导意义。但《医道还元》用九星归类用药方法、用八卦归类疾病证候，某种程度上使中医学理论变得神秘化和僵化，这是不可取的。中医学理论从不僵化，讲求圆机活法、三因制宜、辨证论治，因此对于书中的有益和不足之处要进行辨别。

《医道还元》是一部研究道家医易思想的重要著作，在很多地方“以易释医”，对学习和理解传统医学有很大的启迪[16]，具体到脏腑功能及疾病转变的规律时，书中用易学八卦及五行来对复杂现象进行形而上的概括。这种论述表明一个脏腑不是一个独立体，一种疾病也不是孤立的现象，世间万物都存在着关联，是一个整体[17]，这种生命整体观越来越受到人们的认同。