从血论治绒毛膜下血肿

黄雪萍，李丽美，和秀魁，吕 霄，夏建红

（广东省妇幼保健院，广东 广州 510442）

绒毛膜下血肿（subchorionic hematoma，SCH）又称为胎膜后血肿，是指胎盘边缘蜕膜和绒毛膜之间静脉破裂出血，血肿位于子宫肌层与孕囊之间，B超表现为宫腔内积液。SCH主要发生在妊娠早期及妊娠中期。据统计，产科人群中SCH的发生率为0.46%～22%[1]。SCH临床表现无明显特异性，孕早期可出现阴道少量流血、下腹坠痛等，部分患者仅表现为宫腔内积液。SCH对妊娠结局有不利影响，孕早期SCH会增加自然流产、胚胎发育不良、早产等风险，而孕晚期发生的SCH则与胎盘异常、胎盘粘连、产后出血等密切相关[2-3]。SCH的病因病机并不明确，目前研究认为其与母胎界面Th1/Th2细胞因子平衡失调、血栓前状态、子宫内膜微循环障碍及容受性下降等相关[4]。SCH患者母胎界面中性粒细胞对血管内皮细胞的黏附作用增强，可促进凝血，引起血栓，蜕膜血管爆裂，边缘蜕膜和绒毛膜之间剥离，出血形成血肿[5-6]。因此，目前临床上治疗SCH除了用孕激素（如地屈孕酮、黄体酮）抑制子宫收缩外，还包括低分子肝素等免疫抗凝治疗，但大部分尚处于临床研究阶段。

1 病因病机

血分失调是SCH的重要病机。中医学对绒毛膜下血肿并无专门论述，结合其临床症状，本病归属于“胎漏”“胎动不安”范畴。中医学认为肾主生殖，胞络系于肾，先天肾气充盈则胎孕可成。胎儿的发育又赖于母体后天气血精微的濡养，若肾虚冲任损伤，脾虚气血不足，则胎孕不固，胞胎失养，胎动不安。因此历代医家多以补肾健脾、益气养血之法安胎。

血分失调是SCH的重要病因病机之一。血即血液，循行于脉中而富有营养，乃构成人体的基本物质之一，具有濡养滋润全身脏器关节筋脉、维持正常神志活动的作用。《圣济总录》曰：“妇人纯阴，以血为本，以气为用，在上为乳饮，在下为月事”。妇女经、带、胎、产、乳等生理功能均需要血的濡养，尤其是胎孕的形成、胎儿的发育，与血分的顺畅充盛与否有密切关系。血性属阴，女子孕后诸经之血汇聚冲任胞宫以载胎养胎，若先天禀赋不足，阴亏血少，或久病耗伤阴血，或孕后脾胃亏虚，运化气血不足，皆可导致血虚，便胎失所养、胎萎不长。血虚子宫内膜菲薄，容受性下降，难以为胚胎生长发育提供“肥沃土壤”，载化失司，胎元不固而陨堕。女子阳盛体质，或肝郁化火，或孕期嗜食辛辣湿热，或阴血火旺，热扰冲任，火热迫血妄行，溢出脉外，积聚在胎膜下形成血肿，血热致胎儿躁动不安而成胎漏。《景岳全书·妇人规》亦云：“凡胎热者，血易动，血动者，胎不安，故随于内热而虚者，易常有之。”《灵枢·邪气藏府病形》记载：“有所坠堕，恶血内留”。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》亦明示：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害”。均强调了血瘀致胎动不安、胎漏的重要性。瘀血阻滞胞宫，癥瘕积聚经脉，血不归经，新血不生，冲任气血失调，胎孕难成焉！血分失调出现血虚、血热、血瘀，血液失去正常生理功能，影响胚胎发育过程，终致胎漏、胎动不安。因此从血论治绒毛膜下血肿有重要的临床意义，这与现代医学通过低分子肝素等改善母胎界面微循环和改善子宫内膜容受性的治疗策略不谋而合[5]。

2 从血论治SCH

2.1 养血资血，以固胎元 妇女怀孕血虚者常见宫腔内少量积液，头晕乏力，心悸失眠，面色萎黄，舌淡少苔，脉细滑。此因阴血亏虚不能滋养冲任，胎儿失养而元气不固，治以养血资血，稳固胎元。血主于心，藏于肝，统于脾，布于肺，根于肾，因此养血则需归于整体，明辨脏腑。《诸病源候论·虚劳病诸候下》曰：“肾藏精，精者，血之所成也”。精血同源，先天之肾是促进血液生成的始动之脏。《景岳全书》记载：“血者水谷之精也，源源而来，而实生化于脾”。后天之脾主运化水谷精微，为化生血液提供基础物质，脾者坐镇中州，厚德载物，养血固胎之根本在于调补脾肾。血为气之母，血虚者兼气虚，养血资血需加入黄芪、党参、茯苓、白术、木香、砂仁等益气和中之品，历代医家也以补肾健脾、益气养血之法作为安胎首选。研究[7]发现黄体酮联合泰山磐石散治疗血虚型绒毛膜下血肿临床效果优于单用黄体酮。泰山磐石散方中黄芪、党参、白术、砂仁、糯米、炙甘草补中益气，健脾养胃；续断补肝肾，强腰膝；熟地黄、当归、川芎、白芍补血养血；全方共奏健脾补肾、益气养血之效。何氏益肾健脾、安胎养血方治疗IVF妊娠后宫腔积液具有显著临床效果，可改善子宫内膜微循环，提高临床活产率，充分证明稳固胎元，有赖于脾肾二脏，得益于养血补血[8]。武颖等[9-10]发现养血安胎方可上调细胞内RAGE基因表达，激活NF-κB信号通路，促进子宫内膜基质和上皮细胞向间质样形态转化，丰富子宫内膜的血流灌注，提高容受性，从而有效治疗复发性流产。补肾养血安胎方联合低分子肝素、地屈孕酮治疗SCH患者，可使Th1/Th2细胞因子平衡更倾向于以Th2型为优势，降低母胎免疫排斥反应，改善子宫内膜血流动力，促进宫腔内血肿吸收，提高保胎成功率[11]。

2.2 清热凉血，以安胎室 血热者常见阴道流血，血色鲜红，伴有情绪烦躁，失眠多梦，大便秘结，舌红苔黄，脉数。此因血热扰动胞宫，惊动胎儿，燥热难安而漏下，正如《万氏妇人科》云:“今漏胎下，则气血虚，胞中有热，下元不固也”，治以清热凉血，安胎之室。《陈素庵妇科补解·安胎门开篇》记载：“盖血热则妄行易动……清热凉血，系安胎秘诀”。陈学奇等[12]以凉血顺气为安胎大法，使血凉则不妄行，脉络有融洽之道，以顺为主，在养血安胎方中配伍黄芩、白术、栀子、麦冬、陈皮等顺气凉血。大胆使用清热凉血法，顺一分气，安一分胎，是陈氏安胎大法的特色。黄芩、白术乃清热安胎首选。明代汪机亦有记载：“妊娠必须清热调血，使血循经，以养其胎，故丹溪用黄芩、白术为安胎圣药。”吴春芳[13]用补肾凉血安胎方（寿胎丸加入黄芩、白术、栀子、藕节等）治疗孕早期宫腔积液患者，发现其具有改善患者血流指标、抗炎、调整孕期激素水平、促进宫腔积液吸收的作用。血热型SCH肝郁化火者，加入柴胡、栀子、金银花、佛手、蒲公英等疏肝降火；失眠多梦加酸枣仁、茯神、合欢花、远志、牡蛎、莲子心等养心安神；孕后阴血下注胞宫滋养胚胎，阴血不足者虚热内生，可用黄柏、知母、麦冬、生地黄、地骨皮、沙参、墨旱莲、女贞子等清虚热、滋阴凉血；伴有阴道流血，血色鲜红者，加地榆、槐花、侧柏叶、苎麻根、仙鹤草、藕节等凉血止血。妊娠初期，胎气稚嫩，清热药应避免过于苦寒、降泻、滑利、散气之品，以平性缓和为主，剂量适中，勿犯大清大泻之过。

2.3 活血化瘀，袪邪而不伤正 血瘀者阴道流血量多或淋漓不尽，色暗红，下腹坠痛，腰酸，舌暗红有瘀斑，脉沉涩。此因胞宫瘀血阻滞经脉，血液离经溢出，形成血肿，应活血化瘀安胎。孕期使用活血化瘀药在一定程度上受到质疑，但如《黄帝内经》所谓：“有故无殒，亦无殒也”，若宫腔积液实为离经之瘀血，病证相符，理应快速去之，中病即止，病除母胎则安。《金匮要略直解》亦曰：“此有癥病而怀胎者，虽有漏血不止，皆癥痼之为害，非胎动胎漏之证，下其痼，妊娠自安”。近年来，活血药应用于SCH、复发性流产等领域已成为研究热点。数据表明活血法可调节母胎界面的Th1/Th2细胞因子平衡，抑制免疫亢进状态，抑制子宫平滑肌收缩，提高抱婴率[14]。活血化瘀药能改善SCH患者血液高凝状态，促进子宫和胎盘之间的微循环，加速胎膜下血肿消散，提高子宫内膜容受性。活血安胎法应用于治疗血瘀型患者安全有效。孕期常用的活血药包括三七、当归、丹参、赤芍、牡丹皮、川芎、鸡血藤等[15]。其中三七乃血证良药，有止血不留瘀，化瘀不伤正的特点；宫腔积液合并阴道流血者，三七与收敛止血的仙鹤草、白及联用可获良效；当归、鸡血藤活血养血，和血行血，颇适合因虚致血瘀者；牡丹皮、赤芍、丹参活血祛瘀、清热安胎，适用于瘀热而致出血者[16]。值得注意的是，应用活血药需严格控制药物、剂量和用药时机：（1）一般选择药性平缓的活血药，避免选用破血药和消癥药，其药性峻猛，恐伤胎气；（2）活血药一般选用1～2味，单味剂量和全方剂量应根据患者的血瘀出血情况而定，做到一善一避，即“改善妊娠结局，避免伤胎”；（3）如有阴道流血量多者，当先止血塞流，病情稳定后再活血化瘀以澄源复旧，也需谨察病机，衰其大半则止，勿持久恋战。

3 验案举隅

患者，女，28岁，已婚。初诊：2021年5月11日。主诉：停经56 d，反复阴道少量不规则流血2周。末次月经：2021年3月15日。患者2021年4月20日自验尿HCG阳性，2周前开始出现阴道不规则流血，量少，色鲜红，伴有腰酸痛，偶有下腹部隐痛感，2021年5月4日至外院就诊，子宫附件彩超提示：宫内妊娠，活胎，如孕7周大小；宫腔内积液，大小约38 mm×11 mm。外院予口服地屈孕酮片（10 mg/次，2次/d）。用药后仍有少量阴道流血。G3POA2，既往人工流产2次。刻下症见：阴道少量不规则流血，色鲜红，下腹隐痛感，阵发性，腰酸痛，耳鸣，膝关节酸软，口干，寐不安，梦多，情绪焦躁，小便正常，大便干结；舌质红，少苔，脉滑细。阴道彩超检查提示：宫内妊娠，活胎，如孕7+周大小；宫腔内积液，大小约30 mm×11 mm。西医诊断：先兆流产；中医诊断：胎漏（肾虚血热证）。中医治法：凉血止血，补肾安胎。处方：茯苓15 g，菟丝子15 g，桑寄生15 g，黄芩10 g，白术15 g，续断15 g，白芍15 g，地榆10 g，苎麻根10 g，藕节炭10 g，栀子15 g，远志15 g，大枣10 g，炙甘草10 g。7剂，开水150～200 mL冲服，早晚各1次，嘱孕早期禁止同房，多休息，勿劳累，用药期间避免辛辣寒凉饮食，如有阴道流血增加或腹痛加重，及时就诊。

2诊：2021年5月17日。患者无阴道流血，偶有下腹隐痛，腰酸膝软，口干，睡眠一般，大便干，原方基础上减地榆、苎麻根、藕节炭，加阿胶10 g，石斛10 g，柏子仁10 g。7剂，开水150～200 mL冲服，早晚各1次。

3诊：2021年5月24日。诸症俱除，睡眠可，大便稍干，复查彩超：宫内妊娠，活胎，如孕10+周大小。嘱调整饮食结构，高蛋白高纤维素为主，后定期产检。

按语：患者既往人工流产2次，金刃损伤冲脉，伤及气血，致肾气亏虚，冲脉不固，胎失所系，出现胎漏，见腰膝酸软、耳鸣。孕后阴血下注胞宫滋养胚胎，阴血不足则虚热内生，热扰冲任，迫血妄行，出现阴道流血，热扰心神，加之患者忧心思虑，寐不安，耗伤阴精出现口干、大便难。证属肾虚血热，治以凉血止血，补肾安胎，方选寿胎丸加减。方中菟丝子、桑寄生、续断补肾安胎；黄芩清热安胎，地榆、苎麻根、藕节炭凉血止血；栀子清热除烦，远志宁心安神，两者合用安神助眠；茯苓、白术、大枣补中健脾、益气养血，补后天以滋养先天；白芍、甘草柔筋缓急、调中止痛。2诊已无出血，乃去地榆、苎麻根、藕节炭，改阿胶养血安胎，和顺气血，石斛益胃生津，柏子仁养心安神、润肠通便。全方清热凉血、补肾安胎，血止后注重血分调养，自然胎元稳固。

4 小结

血分不调是绒毛膜下血肿的重要病机，“从血论治”并非意味着治疗绒毛膜下血肿只是单纯地“养血凉血活血”，而是在辨脏腑、分寒热、论虚实的基础上，结合补肾、健脾、疏肝之法，时刻不忘调血和血，使血脉和顺，母胎得养。同时，SCH患者大多情绪紧张，或忧虑不安，临证须兼顾心理疏导，调畅情志，尤其是应用活血化瘀药者，须告知患者用药安全性，坚定其治疗信心，以助提高疗效。