母胎依恋与围产期抑郁关系的研究进展

黄海涛，丁月明，万晓，张一鸣，陈超然

(河南大学 护理与健康研究所，河南 开封 475004)

据统计，发达国家围产期抑郁(perinatal depression,PDN)的发病率约为11.4%[1]，我国PDN发病率约为16.3%[2]。严重的PDN不仅会影响女性的身心健康和妊娠结局，还会对后代的生长发育以及社会化过程产生不利影响[3]。母胎依恋(maternal-fetal attachment,MFA)是指母亲和胎儿之间在怀孕期间形成的抽象和单向的联系，是母亲对于腹中胎儿所产生的情感联结[4]。良好的母胎依恋关系不仅可以促进母亲的角色认同，还有利于为胎儿构建良好的宫内生长发育环境，从而提高妊娠质量，为以后的亲子关系奠定基础[5]。因此，本研究概述了母胎依恋与PDN的关系和作用机制及对围产期护理实践的指导意义，旨在引起医护人员对母胎依恋与PDN的重视，为制定维持围产期女性身心健康的策略提供借鉴和参考。

1 母胎依恋与PDN相关概述

1.1 母胎依恋的概念及测量 母胎依恋的理论框架构建主要是基于依恋理论[6]提出的。Cranley[7]将其定义为孕期妇女与发育中的胎儿所建立起来进行情感交流、互动程度的关系，又称为产前依恋或依附。母胎依恋不仅体现在对胎儿的情感方面，也体现在孕期女性的认知和行为当中。Muller[8]将母胎依恋的体验分为5个部分：了解胎儿、与他或她在一起、保护他或她免受身体或精神伤害、确定他或她的需求以及避免与胎儿分离，其中爱是母胎依恋的核心体验。目前用于调查母胎依恋最常用的评估工具为孕产妇产前依恋量表(maternal antenatal attachment scale,MAAS)[9]。该量表属于自陈量表,包括母胎依恋质量(11个条目)和母胎依恋强度(8个条目)2个维度，共19个条目。每个条目分为5级评分，总分为19～95分。分数越高，表明母胎依恋水平越高。该量表的中文版由聂戈等[10]进行了信度和效度的检验，结果显示，该量表在中国孕妇群体中具有良好的心理测量学特性。其他常用的母胎依恋量表有母胎依恋量表(maternal-fetal attachment scale，MFAS)、产前依恋问卷(prenatal attachment inventory，PAI)、母婴关系问卷(mother-infant bonding questionnaire，MIBQ)、产前母亲依恋量表(antenatal maternal attachment scale，AMAS)等。

1.2 PDN的概念及测量 PDN是指产妇在怀孕期间或产后12个月内发生的以情绪低落、快感缺乏为核心症状，同时伴有注意力下降，兴趣减退、自我评价低、沮丧、苦闷等症状的心境疾病，包括产前抑郁和产后抑郁[11]。其不仅会增加妊娠期并发症与不良妊娠结局发生的风险，还可能对后代的社会交往和认知能力产生不利影响，严重时甚至可能出现自杀意念与自杀行为[4]。关于PDN的评估工具较多，其中爱丁堡产后抑郁量表(Edinburg postnatal depression scale，EPDS)为指南[12]所推荐的评估PDN的首选量表。Lee等[13]将其编译成中文版，共有10个条目，每个条目采用0～3分的4级评分方式。Radloff等[14]研究显示，推荐总分9分为PDN轻度抑郁的临界值，总分13分为PDN重度抑郁的临界值及转诊依据。其他通用抑郁测量量表有抑郁调查量表(center for epidemiological studies depression scale，CES-D)、医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)、贝克抑郁量表(Beck depression inventory，BDI)和抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)等。

2 母胎依恋与PDN的关联性研究

2.1 母胎依恋与PDN相关性的横向研究 Ossa等[15]对243例智利的妊娠晚期女性进行母胎依恋及其相关因素的调查，结果发现32%表现抑郁的孕期女性存在较差的母胎依恋水平，抑郁表现是其发生的独立危险因素。Zhang等[16]的研究显示，围产期妇女的产前抑郁发生率很高(19.1%)，患有产前抑郁的女性母胎依恋质量显著低于非产前抑郁女性(P<0.05)，且不良母胎依恋水平与抑郁的发生有一定的重叠，产前抑郁与母胎依恋的强度呈正相关，与母胎依恋的质量呈负相关。李亚芳等[17]调查发现，抑郁与社会支持可正向预测母胎依恋。婚姻质量也可通过孕期抑郁的中介作用对母胎依恋产生影响[18]。以上研究均表明不良母胎依恋和PDN存在一定的重叠效应。但现有研究多为小样本且研究人群多有特定限制，使得研究结果的推广具有一定的局限性。另外，横断面研究无法确定因果关系，因此可采用纵向研究来进一步探讨母胎依恋与PDN的关系。

2.2 母胎依恋与PDN相关性的纵向研究

2.2.1 不良母胎依恋是PDN的危险因素 不良母胎依恋可以预测PDN的发生。Delavari等[19]的研究发现，具有低质量母胎依恋水平的孕妇发生PDN的可能性更高，低质量的母胎依恋水平还可以预测PDN症状的发展过程。Dubber等[20]的研究结果发现，围产期孕妇的母胎依恋水平是产妇抑郁的独立预测因子。不同研究[19-20]显示，低质量的母胎依恋水平可预测产妇出现PDN症状的风险，但结果有差异，可能是研究的随访时间不同所致。Smorti等[21]在一项为期1年的纵向研究中也证明了低母胎依恋水平患产后抑郁的风险更高。然而，各研究也存在一些局限性，如Dubber等[20]的研究随访时间较长(3年)，期间研究样本丢失较多，研究结果可能会低估PDN与母胎依恋之间的关联程度。Smorti等[21]研究在随访期间没有重复测量母胎依恋水平，所以无法确定抑郁对母胎依恋的影响以及两者之间的双向相关性。

2.2.2 PDN在一定程度上影响不良母胎依恋 Mcfarland等[22]针对妊娠期重度抑郁障碍和母胎依恋的关系在美国围产期女性中进行了长达5年的纵向研究，结果发现相较于非抑郁的围产期女性，抑郁的围产期女性在产前表现出更差的母胎依恋质量。Yarcheski等[23]进行的Meta分析发现，抑郁对不良母胎依恋具有一定程度的预测性。然而，研究也存在一些局限性，如研究[22]在抗抑郁药的使用评估方面仅靠研究样本的自我报告，而不是血液检验等非自我报告方式，另外该研究的参与者中单亲母亲的比例较高，这些都会在一定程度上影响研究结果的准确性。

3 母胎依恋与PDN关联的作用机制

3.1 母胎依恋与PDN的生理机制 压力激素的参与可能是解释母胎依恋和PDN之间联系的潜在机制。已有研究[24]证明，低质量的依恋水平与压力激素水平存在一定的联系，低质量的母胎依恋水平会促使肾上腺分泌出更多的皮质醇，而皮质醇水平的增高与抑郁的发生关系密切。此外，PDN导致低质量的母胎依恋水平也可能是因为压力激素的参与。研究[25]发现，抑郁的个体皮质醇水平升高，皮质醇可通过盐皮质激素受体和糖皮质激素受体介导下丘脑-垂体-肾上腺轴引发负反馈改变，使个体长期处于紧张状态，进而增加发生不良母胎依恋风险的可能性。

3.2 母胎依恋与PDN相关的心理机制 Ohara等[26]利用社会支持的中介效应来解释抑郁对母胎依恋的影响，社会支持被认为是理解心理调节和失调的关键，是个体在暴露于压力事件的情况下所主观感受到的，由他人提供的社会归属、亲密关系、情感支持和自我价值与物质等。当孕妇的社会支持水平较高时，无论抑郁水平高低，其母胎依恋质量均较好，而当孕妇的社会支持水平较低时，抑郁情绪则会阻碍母胎依恋关系的发展。有研究[17]表明，具有高度社会支持的个体能够感受到自身拥有的丰富的社会资源，在其应对危机时就能主动利用其社会资源。进而表现出较为良好的适应结果。当孕期妇女面临怀孕带来的各种问题与不适时，被理解和支持的情感体验能够提高其解决问题的信心和勇气，弱化负性生活事件对其心理健康所产生的不利影响[19]。当孕妇感知到自己不被理解和支持时，就容易产生抑郁、焦虑等负性情绪，对腹中胎儿的关注程度降低，最终导致其母胎依恋水平降低[26]。此外，低质量的母胎依恋也会导致PDN的产生，研究[19]显示，低质量的依恋水平对抑郁的影响主要是通过其内部工作模型，消极的自我模型会导致个体否定自我价值、敏感，从而导致抑郁的发生风险增加。

4 对围产期保健的启发和指导

PDN与母胎依恋相关性研究结果基本显示PDN与不良母胎依恋的发生存在一定的联系，不良母胎依恋是PDN的危险因素，PDN也在一定程度上影响不良母胎依恋。这为护理人员制定相关的围产期保健政策开辟了新的思路。(1)早期预防方面：护理人员可加强围产期产妇的健康教育与心理指导,对产妇进行围产期和临产知识的传授与指导,引导进行母胎之间的良性互动以使母胎之间建立良好的情感联结质量和强度；使产妇学会对不良情绪进行适当的宣泄来进行自我调节以减轻产妇焦虑和紧张心情,这对抑郁症的控制与预防是至关重要的。此外，社会支持是产妇在社会活动中必不可少的外界环境资源,各种支援包括情感、物质、评价、信息支持,这些支持与PDN发生、发展与防控具有密切的关系[17]，护理人员可定时对产妇父母、公婆、丈夫等重要家庭成员进行相关问题宣教,使家属充分配合处理好与产妇之间的关系,使产妇有一个舒心温馨、和谐的家庭社会环境,保持整个围产期的心情舒畅。(2)早期发现方面：PDN无特异性的临床特征,常被忽视，得不到及时的治疗，所以常常对产妇的心理健康造成负面影响。医护人员可定期对围产期孕妇的母胎依恋水平进行评价。例如，若产妇出现“对胎儿关注度过低”等低质量母胎依恋水平时，可以提示医护人员对产妇进行进一步检测，评估是否发生了抑郁症状。(3)早期护理干预方面，主要包括心理疗法和药物疗法等。护理人员应对产妇进行及时的心理疏导，与产妇建立良好的护患关系,要在最大程度上尊重产妇,一切为她们着想,以真诚热情的态度赢得她们的信任，同时，针对产妇不同的心理状况可采用认知行为疗法、人际心理疗法、音乐疗法以及母婴心理疗法等手段，对围产期女性的抑郁进行综合预防和干预管理，帮助围产期女性达到身心健康的最佳状态。必要时可在医生指导下，在充分评估患者病情和特点的基础上，辅以抗抑郁药物的治疗。