眼铁质沉着症导致视网膜脱离的临床观察

徐冲 冯超 康雪琴 吴建华

作者单位：武汉大学附属爱尔眼科医院，武汉 430064

眼铁质沉着症（Ocular siderosis,OS）是指眼球穿孔伤，铁质异物进入眼内，长期存留释放出铁离子，并随眼内液流动而扩散，沉着于眼内组织，引起一系列特征性的改变的疾病，可导致严重的视功能障碍。OS可以导致众多并发症，视网膜脱离就是其中之一。虽然目前对于OS导致视网膜脱离的原因在既往相关文献中有所描述，但是对于这一类患者的总体临床特征，如视力的变化、视网膜脱离复位情况以及异物的存留位置等情况鲜见报道。现对武汉大学附属爱尔眼科医院6年来收治的12例由OS导致的视网膜脱离的病例进行回顾性临床分析，以期进一步了解其相关临床特点并对临床治疗提供帮助。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2016年1月至2019年12月在武汉大学附属爱尔眼科医院住院治疗且临床检查确诊为OS合并视网膜脱离的患者12 例（12 眼），其中男11 例，女1 例；年龄20～64（39.5±12.9）岁；病程为1～14（6.4±4.1）个月；随访时间为7～19（13.6±3.3）个月。纳入标准：①裂隙灯显微镜检查见晶状体混浊伴铁锈斑，眼眶CT或眼B超证实眼内异物存在；②眼B超证实视网膜脱离。排除标准：①合并心肝肾肺器质性功能障碍者；②既往存在内眼手术史；③依从性差，未能完成术后随访者；④无法配合治疗者。所有患者眼表均未见明显伤口存在，且大部分晶状体术前已明显混浊，无法清晰观察眼内玻璃体及眼底情况。

1.2 手术方式

所有患者均行睫状体平坦部三通道闭合式玻璃体切割联合异物取出术，晶状体明显混浊影响手术视野者要联合行白内障超声乳化术。患者在全身麻醉下或球后神经阻滞下接受经结膜的23 G微创玻璃体切割术，于颞下角膜缘后3.5 mm穿入套管连入灌注管。晶状体明显混浊者在套管植入后先行白内障超声乳化手术摘除混浊的晶状体，随后触发玻璃体切割模式进行23 G高速玻璃体切割术清除玻璃体。晶状体已被摘除者行前房异物取出，晶状体保留者从巩膜切口处取出异物。渗出性视网膜脱离者术毕玻璃体腔填充平衡盐溶液。如患者视网膜存在裂孔则术中气液交换后激光光凝封闭视网膜裂孔，玻璃体腔填充硅油，一般情况下术后3～6个月取出眼内硅油。

1.3 观察指标

观察所有患者在手术后的最佳矫正视力（BCVA）、视网膜脱离是否复发、眼内异物存在部位等临床特征。采用Snellen视力表记录患者视力情况，统计分析时将Snellen视力转化为LogMAR视力。数指的LogMAR值为计2.6，手动的LogMAR值计为2.7，光感的LogMAR值计为2.8。患者眼内硅油取出后随访期内观察是否出现视网膜脱离的复发。手术中探查眼内情况时记录异物存留的位置。

1.4 统计学方法

回顾性系列病例分析。采用STATA 12.1 统计学软件进行数据分析。采集的所有数据均行正态分布和方差齐性检验，非正态分布的计量资料采用中位数表示，计数资料则采用例数表示。患者的术前视力和术后视力比较采用秩和检验。以

P

＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BCVA

所有患者术前BCVA为1.1～2.8，中位数2.6，术后BCVA为1.0～2.7，中位数1.4，手术前后差异有统计学意义（

Z

=2.09,

P

=0.037）。6例术后视力有改善，5例术后视力无明显改善，1例术后视力进一步下降。见表1。

表1.12例OS导致视网膜脱离患者的临床资料
Table 1.Clinical characteristics of 12 cases with retinal detachment in ocular siderosis

Phaco,phacoemulsification;PPV,pars plana vitrectomy;IOFBR,intraocular foreign body removal;SOT,silicone oil tamponate;CF,counting fingers;HM,hand moving;LP,light perception;,the patient experienced two recurrences of retinal detachment.

2.2 视网膜脱离的复发

12例患者中有4例在取出硅油后出现视网膜脱离复发，而且均为异物击伤视网膜而出现裂孔的患者，视网膜脱离的复发时间为硅油取出后1～3 周，见表1。4 例患者均行再次手术治疗和玻璃体腔再次填充硅油，其中2例二次取出硅油后视网膜脱离再次复发，其他2例在随访截止时间内尚未取出眼内硅油，患者视网膜在硅油顶压下平伏在位。

2.3 异物存在的位置

本组患者异物存在的位置分别是玻璃体腔2例、睫状体平坦部4例、周边部3例、赤道部2例、后极部1例。见表1。

2.4 术中眼内情况

观察患者眼内情况发现，所有患者玻璃体均呈现不同程度的棕褐色混浊，视网膜血管广泛闭锁，视乳头苍白。而异物附着处位于视网膜的患者除上述特征尤为明显之外，其视网膜亦呈现类似棕褐色改变。但所有患者玻璃体视网膜增殖现象并不明显。

3 讨论

OS包括由眼内铁中毒引起的一系列眼部退行性改变，如角膜病变、虹膜异色、瞳孔强直、瞳孔散大、继发性青光眼和并发性白内障等。而OS所导致的眼后段并发症包括黄斑囊样水肿、弥漫性色素改变、小动脉狭窄、视网膜缺血、视网膜脱离和严重的增殖性玻璃体视网膜病变等。而OS导致视网膜脱离的原因则是视网膜胶质细胞增生和视网膜下渗漏而导致的渗出性视网膜脱离。针对OS合并视网膜脱离的相关研究目前鲜见报道。虽然铁引起广泛的视网膜变性和血管病变的确切机制尚不清楚，但存在许多假说。一种假说是铁元素释放的离子产生自由基，对视网膜细胞造成严重的氧化损伤。Haber-Weiss反应中Fe和O转化为强氧化剂羟基自由基，这种反应被认为是在体内发生的，因为这2种反应物（Fe和O）可能在发生铁质沉积的情况下长期存在。Fe是反应中的催化剂，这意味着它在第一步作为反应物存在，在最后一步再生。因此，实际上只需要少量的Fe就可以无限期地推动Haber-Weiss反应进行。而O是由光和分子氧生成的，长期暴露在强氧化环境中的超氧化物歧化酶和过氧化氢酶无法清除和中和这些细胞中的有害化学物质。另一种假说在矽肺和石棉肺细胞毒性机制的基础上推断细胞内铁的积累导致溶酶体酶的释放，进而破坏组织。这一假说认为发生在OS中铁蛋白的细胞质聚集体即铁质小体，引发毒性级联反应。因此，OS合并视网膜脱离的患者其视力往往较差，即使经过手术治疗视功能的改善也极为有限。而部分患者在手术取出眼内异物后仍出现视功能的进一步下降，可能的原因是异物虽被取出但残存的铁离子仍然推动着眼内毒性反应的进行，导致视网膜细胞的进一步损伤，从而出现视功能的持续下降。

本研究首次观察了OS导致的视网膜脱离患者的相关临床特征，发现具有以下几个特点：①异物位置较为隐蔽；②视力预后普遍较差；③存在视网膜裂孔的患者其视网膜脱离极易复发。本研究中异物存在于睫状体平坦部或视网膜周边部的有7例（7眼）。由于异物存留的位置较为隐蔽而且铁屑异物一般尺寸较小，患者受伤的早期临床症状常常并不明显而且常规检查也难以发现异物存在，因此容易出现病程迁延，不能早期就诊治疗也是OS合并视网膜脱离的重要原因之一。

本研究术中观察的患者眼内特征也可以佐证前述的病理过程，患者玻璃体均呈现不同程度的棕褐色混浊，而异物附着于视网膜的患者，其视网膜亦呈现类似棕褐色改变，视网膜血管广泛闭锁，视乳头苍白。本研究的观察结果也证实OS伴视网膜脱离患者的视功能预后较差，术前患者中位数视力（LogMAR）为2.6，术后视力（LogMAR）虽有改善但中位数仍为1.4。虽然本研究患者术后总体视力情况较差，但术后患者视力较手术前仍然有明显提高，而且差异有统计学意义，这提示可能手术治疗OS导致的视网膜脱离对于保存和改善患者视功能仍具有临床意义。

在OS合并视网膜脱离的病例中还存在1 种特殊情况，即存在渗出性视网膜脱离的同时异物还击破了视网膜而出现视网膜裂孔。本研究中有4例存在视网膜裂孔，这4例患者接受手术治疗复位视网膜并给予硅油填充之后的3～6个月时间内都取出了眼内硅油，而且4 例患者在硅油取出后的1～3周时间内视网膜脱离全都复发了，所有复发的视网膜脱离患者随后再次接受了手术治疗，复位视网膜后眼内进行了第2次硅油填充。其中，有2例患者在第2次复位视网膜手术之后的6～12 个月内再次行硅油取出术，且再次出现了视网膜脱离的复发。而另外2例二次填充硅油的患者在随访时间内尚未取出眼内硅油，其视网膜在硅油顶压下平伏在位。术中观察发现这4例患者眼内情况表现为：首次手术中玻璃体、视网膜呈现明显的棕褐色改变，术中激光光凝视网膜裂孔时激光斑反应欠佳，难以形成良好的3级光斑。患者玻璃体腔硅油被取出之后，原有视网膜裂孔处的视网膜神经上皮与色素上皮发生分离，视网膜裂孔缘激光斑没有促使视网膜神经上皮与色素上皮形成明显的粘连，在原有视网膜裂孔重新开放之后视网膜随即出现广泛脱离。但是，患者眼内却没有观察到明显的玻璃体视网膜组织的增殖改变。这一结果可能提示OS合并孔源性视网膜脱离的患者视网膜完全复位的概率较小且极可能形成硅油依赖眼。原因可能是由于铁离子易于与视网膜色素上皮细胞结合致使色素上皮细胞变性失活，从而阻止视网膜神经上皮与色素上皮形成有效且牢固的粘连。这一结果导致手术中即使在视网膜裂孔处使用激光光凝或者冷凝也无法促使裂孔完全被封闭，当眼内硅油被取出后视网膜裂孔容易再次开放，进而发生视网膜脱离的复发，所以OS合并的孔源性视网膜脱离形成硅油依赖眼的可能性较大。OS的动物实验也证实，在疾病晚期视网膜会完全退化，而色素上皮的退化可以导致视网膜与脉络膜无法融合。因此，OS合并视网膜脱离且存在视网膜裂孔是一种特殊的疾病类型，此类疾病与OS导致的渗出性视网膜脱离预后完全不同。值得注意的是，虽然患者视网膜出现裂孔的原因主要是异物对视网膜的损伤，但是也存在手术中出现医源性视网膜裂孔的可能。因此，对此类患者施行手术治疗时中须精细操作，避免医源性视网膜裂孔的发生。

本研究也存在一些不足之处：首先，本研究的样本量较少，尚不能完全反映疾病总体情况；其次，本研究仅是单组的病例队列观察，不能充分显示此类患者的总体治疗情况。

综上所述，OS导致的视网膜脱离患者视力预后较差，OS导致的视网膜脱离患者如合并存在视网膜裂孔则视网膜脱离极易复发可能形成硅油依赖眼。由于致伤物较小、异物存留位置较为隐蔽等原因，临床工作中容易发生漏诊、误诊OS的情况。而当OS一旦确诊，大多数患者的视功能已经发生不可逆的严重损伤。因此，预防OS的发生显得尤为重要，眼科医师熟悉球内异物的临床特征，对防止球内异物的误诊、漏诊具有重要意义。如患者存在OS且合并存在视网膜脱离则情况更为复杂、预后可能更差。临床医师在治疗此类疾病之前应该具备更为充分的思想准备并与患者充分沟通。

利益冲突申明

本研究无任何利益冲突

作者贡献声明

徐冲：研究设计；数据收集；资料分析及解释；论文撰写；根据编辑部的修改意见进行修改。冯超：研究设计；数据收集；资料分析；论文撰写；根据编辑部的修改意见进行修改。康雪琴：收集数据；参与资料分析。吴建华：对研究设计进行技术指导和部分手术操作