弱视儿童与正常儿童对比敏感度差异

周靖晶 戴鸿斌 张友华

作者单位：武汉大学附属爱尔眼科医院斜弱视与小儿眼科，武汉 430061

在视觉发育期，由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、未矫正的高度屈光不正、形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力（BCVA）低于相应年龄的视力定义为弱视；或双眼视力相差2 行及以上，视力较低眼为弱视。提高弱视患者视力一直是临床医师在弱视治疗中最为关注的问题，但是弱视引起其他临床体征如对比敏感度（Contrast sensitivity,CS）等视觉功能的异常在临床诊治中往往得不到足够重视。因此笔者通过对比弱视患儿治疗前后CS的改变，及其与正常儿童CS的比较，为弱视的临床诊疗以及研究提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2019年6月至2020年12月在武汉大学附属爱尔眼科医院就诊满1 年的弱视患儿作为弱视组，同时选择同期在我院就诊的正常儿童作为对照组。弱视组纳入标准：①年龄5～14 岁；②根据中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组制定的弱视程度诊断标准确诊的弱视患儿；③能够遵医嘱行弱视综合治疗，包括戴镜矫正屈光不正、弱视治疗仪或多媒体网络进行弱视训练、单眼弱视患儿行对侧眼遮盖等，每3个月复查1次，治疗随访满1年；④能理解和配合各项检查。对照组纳入标准：①|球镜度|、|柱镜度|≤0.5 D且双眼裸眼视力≥1.0；②能理解和配合各项检查；③无眼部活动性炎症或病变，无其他器质性病变。排除标准：①有眼部及全身器质性疾病者；②既往有眼科手术史者；③无法理解和配合各项检查者；④研究过程中有任何不适或就诊不满1年要求退出者。

1.2 检查方法

1.2.1 一般眼部检查

所有纳入对象包括弱视患者和对照组儿童均需完成一系列必要的眼科检查，包括：①标准对数远视力表（江苏苏宏医疗器械有限公司）测裸眼视力；②非接触式眼压仪进行双眼眼压测定，排除眼压异常相关疾病；③直接眼底镜查眼底（必要时散瞳），排查眼底相关疾病；④AL-Scan光干涉式眼轴长测量仪（日本尼德克株式会社）分别测量双眼眼轴及角膜曲率，多次检查取平均值；⑤复方托吡卡胺滴眼液散瞳验光，如有屈光不正需进行矫正；⑥对于伴有斜视的患儿使用同视机检查同时视、融合、立体视三级视功能等。

1.2.2 CS检查 采用美国VECTOR VISION公司生产的CSV1000HGT视功能测试仪进行CS检查。由同一医师在同一台仪器上检查对照组儿童及弱视组儿童弱视治疗前后4种空间频率（分别为3、6、12、18 cpd）下的CS。仪器设置于暗室，CSV1000HGT视功能测试仪是采用荧光照明（其光源亮度为85cd／m）的灯箱设备，灯箱是室内唯一的照明光源，测试距离为2.5 m。在视力得以矫正的情况下，分别测试双眼，弱视患者先检查相对正常的一只眼。受检者说出CSV1000HGT测试板上A行（3 cpd）有条纹的圆形图标在上面或是下面，从第1 列向第8 列逐一辨认，直到无法准确分辨为止，记录其最后一个回答正确的列数，按照同样方法检查B行（6 cpd）、C行（12 cpd）和D行（18 cpd），每行的检查时间不能超过10 s，重复检查2次后取平均值将结果登记在CS测试表中。将检查结果按照公司提供的转换值表转换成相应的Log值后进行数据分析。

1.3 弱视程度及疗效评价标准

目前最常用的弱视程度标准是按照BCVA进行划分，轻度：BCVA 0.6～0.8；中度：BCVA 0.2～0.5；重度：BCVA＜0.2。

对于3～7岁儿童，诊断弱视时不宜以视力低于0.9 作为依据，而应参考相应年龄的视力正常值下限。3～5岁儿童视力的正常值下限为0.5，6岁及以上儿童视力的正常值下限为0.7。2021 年中国儿童弱视防治专家共识考虑到儿童视力发育规律，建议将弱视分为轻、中度弱视（BCVA低于相应年龄视力正常值下限，且≥0.2）和重度弱视（BCVA＜0.2）。

根据以上标准，本研究中5 岁弱视患儿4 例（6 眼），BCVA均低于0.2，均为重度弱视。6 岁以上患儿则使用目前最常用的弱视程度标准进行划分（6～7岁视力低于0.7为弱视），轻度弱视：BCVA 0.6～0.8；中度：BCVA 0.2～0.5；重度：BCVA＜0.2。

弱视疗效评价标准：视力提高2 行或以上视为进步，提升至0.9视为基本治愈，这2种情况均可视为治疗有效，否则为无效。

1.4 统计学方法

回顾性病例对照研究。使用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料符合正态分布，用表示。多组间CS值比较采用单因素方差分析，如差异有统计学意义，则采用LSD-

t

检验进行组间两两比较。同一组内治疗前与治疗后比较采用配对

t

检验。运用Kruskal-Wallis检验比较治疗1年后轻、中、重度弱视组总体治疗有效率的差异。采用Spearman相关性检验分析弱视程度与各空间频率下CS的相关关系。以

P

＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入弱视组患者83例（137眼），男45例（73眼），女38例（64眼），年龄5～14（7.7±2.6）岁，其中双眼弱视54例（108眼），单眼弱视29例（29眼），即弱视眼组29眼，对侧眼组29眼。对照组26例（52眼），年龄5～13（8.5±1.8）岁，其中男13例（26眼），女13例（26眼）。轻度弱视组45眼，中度弱视组69眼，重度弱视组23 眼。对照组与弱视组儿童年龄差异无统计学意义（

t

=-1.90,

P

=0.070）。

2.2 对侧眼组治疗前后CS的改变及与对照组比较

对侧眼组的CS值的正态性检验发现，在各空间频率下，CS值基本符合正态分布。方差分析结果显示：分别在3、6、12、18 cpd空间频率下，对侧眼组治疗前、对侧眼组治疗后及对照组3组的CS差异均有统计学意义（

F

=7.74,

P

=0.001;

F

=11.92,

P

＜0.001;

F

=15.18,

P

＜0.001;

F

=18.76,

P

＜0.001），进一步两两比较分析可知：治疗前，对侧眼组在3、6、12、18 cpd空间频率下的CS均明显低于对照组（

P

＜0.05)；治疗后，对侧眼组CS在18.0 cpd下的CS低于对照组（

P

=0.004），余空间频率下的CS与对照组差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。对侧眼组治疗后CS值均高于治疗前（

P

＜0.001）。见表1。

2.3 轻、中、重度弱视组治疗前后CS的变化及与对照组比较

在各空间频率下，CS值基本符合正态分布。方差分析显示：治疗前，分别在3、6、12、18 cpd空间频率下，轻、中、重度弱视组及对照组4组间CS值总体差异均有统计学意义（

F

=64.05,

P

＜0.001;

F

=75.63,

P

＜0.001;

F

=60.28,

P

＜0.001;

F

=132.04,

P

＜0.001）。进一步两两比较分析可知：治疗前，在4种空间频率下，轻、中、重度弱视组均明显低于对照组（

P

＜0.05）。见表2。同一弱视程度组内运用配对

t

检验比较治疗前后的CS差异，结果显示：在4种空间频率下，同一程度弱视组治疗后CS值均明显高于治疗前。弱视治疗后，在空间频率3.0、6.0、12.0 cpd下，轻度弱视组的CS与对照组的CS差异均无统计学意义（

P

=0.71、0.20、0.41），但在空间频率18.0 cpd下，与对照组差异有统计学意义（

P

＜0.001）；在空间频率3.0 cpd下，中度弱视组治疗后的CS与对照组的CS差异无统计学意义（

P

=0.58），但在空间频率6.0、12.0、18.0 cpd下，与对照组差异有统计学意义（

P

＜0.05）；重度弱视组治疗后，各空间频率下的CS与对照组的CS差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。见表3。

表1.弱视患儿对侧眼CS在弱视治疗前后与对照组的比较
Table 1.Comparison of CS of the fellow eyes before and after treatment with the control group

,number of eyes;CS,contrast sensitivity.,compared with the control group,＜0.05;,compare with CS of fellow eyes before treatment,＜0.05;,CS of the fellow eyes before treatment;,CS of the fellow eyes after treatment.

表2.不同程度弱视组治疗前CS与对照组的比较
Table 2.Comparison of CS of different degrees of amblyopia before treatment with control group

,number of eyes.,compared with the control group,＜0.05.

经过1 年的弱视治疗后，轻、中、重度弱视组有效率（即进步或基本治愈）分别为100.0%、92.8%、82.6%，总体有效率为93.4%。通过Kruskal-Wallis检验发现：不同程度弱视组间的疗效差异有统计学意义（

H

=61.38,

P

＜0.001）。进一步运用Wilcoxon秩和检验进行两两比较（调整α=0.05/3=0.017），结果显示轻度弱视组的总体有效率明显高于重度弱视组，差异有统计学意义（

Z

=-2.86,

P

=0.004)，轻度与中度弱视组的总体有效率差异无统计学意义（

Z

=-1.84,

P

=0.065），中度弱视组的总体有效率与重度弱视组差异无统计学意义（

Z

=-1.41,

P

=0.156）。见表4。

2.4 弱视眼CS和弱视严重程度的相关性分析

本研究中，将治疗前轻、中、重度弱视眼编号为1、2、3级，采用Spearman相关性检验分析弱视程度与各空间频率下CS的相关关系，结果显示在3.0、6.0、12.0、18.0 cpd空间频率下，CS均与弱视程度有相关性（

r

=-0.52、-0.60、-0.55、-0.54,均

P

＜0.001），提示弱视眼CS随弱视程度的加重而降低。

3 讨论

我们在临床工作中，虽然仍以国际标准视力表作为诊断弱视、划分严重程度及判断治疗是否有效的关键指标，但我们必须认识到视力表检查对于弱视诊治的局限性，视力表检查的视力代表我们眼底黄斑区在最大对比情境下识别高空间频率的能力，反映的是人眼的空间分辨能力，这是一种理想状态，但我们在现实生活中更多情况下需要识别的是，不同的明暗背景下、不同空间频率下的物体，这不仅要求正常的空间分辨能力，同时需要正常的明暗分辨能力。人眼所能分辨的不同空间频率的最低对比度的倒数，就是CS。CS结果以不同的空间频率为横坐标，CS为纵坐标，绘制出CS函数曲线。正常人CS函数曲线表现为中频高，低、高频低。

表3.不同程度弱视组治疗后CS与对照组的比较
Table 3.Comparison of CS of different degrees of amblyopia after treatment with control group

,number of eyes;,compared with the control group,＜0.05.

表4.不同程度弱视组治疗后的疗效比较
Table 4.Comparison of curative effect of three groups in different degree

,number of eyes.Data were analyzed using Kruskal-Wallis test,=61.38,＜0.001.

越来越多的证据表明CS是眼科疾病和疾病进展的敏感指标。例如：高度近视患者CS的下降早于矫正视力的改变，并且随着近视度数的加深，逐步发展为全频CS均缺损；早期青光眼患者可以拥有很好的视力，但在各个空间频率下CS均下降。另外，弱视、糖尿病患者早期及年龄相关性白内障等眼部疾病的早期阶段，病变尚未波及黄斑中心，视力检查仍正常时，其CS已经有了明显变化。CS在眼病术后效果评估方面也有重要的临床价值。例如，白内障术后和屈光手术后可以通过CS预测视功能恢复情况，是术后视功能重要的检测指标之一。CS对视觉功能的评估更为全面、精确、敏感，可以在眼部疾病的早期诊断及术后评估中发挥重要作用。弱视患者CS降低可能由于空间频率通道缩小所致。国外有学者提出了视觉信息传递的多通道理论，认为视觉系统是由互相独立的多个通道进行信息传递的，各通道只能识别各自不同的较窄的空间频率，进而传达于视网膜上。神经节细胞对不同空间频率下的CS有一定的差异性，人类视网膜至少包括2 种不同的神经节细胞：①可加工处理高频信息的X细胞通道，主要分布于黄斑中心区域，接受视锥细胞的传导；②可加工处理低频信息的Y细胞通道，主要分布于视网膜周边区域，接受视杆细胞的传导，如果两者均受损，CS在相应频率就会下降。本研究中，轻、中、重度弱视组各空间频率下的CS均明显差于正常儿童组。各空间频率下的CS与弱视严重程度密切相关，弱视越严重，CS越差。弱视经过治疗后，轻、中、重度弱视组各个空间频率下的CS均较治疗前明显提高。轻度弱视经治疗后，CS在低、中空间频率恢复正常，但在高空间频率18 cpd与正常儿童仍有差异，即轻度弱视儿童经弱视治疗后高空间频率下的CS并未完全恢复正常；中度弱视治疗后，在3 cpd恢复正常，但在中、高空间频率（6、12、18 cpd）与正常儿童仍有差异，即中度弱视儿童经弱视治疗后，中、高频下CS并未完全恢复正常；重度弱视儿童经弱视治疗后，低、中、高空间频率下CS较前有所提高，但均未完全恢复正常。说明经过弱视治疗后，CS可以提高，但提高的难易程度与弱视严重程度具有关联，轻度弱视经积极治疗后恢复得更容易些，重度弱视CS恢复困难，并且在高空间频率下，比中、低空间频率更难恢复，需要花费更多的时间和精力。

此外，本研究中，重度弱视患儿随诊1年后治疗无效率为17.4%（治疗无效是指视力检查提升不到2 行），但是我们发现他们在各空间频率下的CS比治疗前有一定程度的提高，这与国内其他学者的研究相一致。这表明CS检查具有高敏感性，可以更敏感地反映出视功能的微小改变，它的变化早于矫正视力，尤其在重度弱视的治疗过程中，矫正视力还没有明显提高，但CS的改变提示弱视治疗方案是有效的，不应由于暂时视力进步缓慢便终止治疗。在治疗进程中，经常会遇到弱视治疗平台期，在这一时期，视力在很长一段时间难以提高，但是如果关注到CS有提高，就可以在一定程度上增强医患双方继续治疗的信心，避免过早放弃治疗。

本研究中单眼弱视患者的对侧眼也存在CS不同程度的丢失。本研究发现单眼弱视患者治疗前对侧眼各空间频率下的CS较正常对照组儿童明显降低，通过综合治疗，对侧眼CS基本可以提升至正常对照组水平，这与国内外其他学者报道一致。这是由于双眼之间存在相互影响，对侧眼作为优势眼使弱视眼被视觉中枢系统抑制，但视皮质为了保证双眼视觉效果，会尽量维持双眼之间的输入信息平衡。经弱视治疗后，对侧眼随着弱视眼CS的提升而逐步恢复正常。这点提示单眼弱视患者对侧眼并非是“正常眼”，虽然视力正常，但存在视功能异常，在弱视治疗中，同样需要关注对侧眼CS的提升。另外，我们进行单眼弱视CS研究时，如果将对侧眼作为对照评估弱视眼的视功能时必须慎重，不能单纯参考对侧眼CS值，还要参考正常值，以免造成误差。

本研究发现部分中、重度弱视患者在视力恢复正常后，CS并未完全恢复，这说明矫正视力与CS的恢复并非是同步的，矫正视力的正常不能代表CS正常，若此时过早停止弱视治疗，有可能会导致弱视复发。长期随访研究发现单眼弱视患者的视力回退率为55%，因此，为了防止弱视反弹，在弱视治疗过程中，需要同时关注CS的改变，为了巩固弱视治疗效果，后续的弱视治疗及视功能的训练仍然非常必要。目前4D多媒体训练系统等新型弱视治疗手段被广泛应用于临床。它们在神经生物学和视觉心理学注意认知理论的基础上，应用3D、4D多维数字化新媒体技术，使精细刺激训练、同时融合知觉功能训练和三维立体空间知觉功能训练3个训练系统高度结合，为弱视患者视觉功能重建提供1个新的平台，在提高患者视力的同时，视觉功能也能够提升，较传统弱视治疗方法不仅更为科学、高效，而且能够有效降低弱视复发风险，同时更具趣味性和娱乐性，使得弱视治疗的依从性大大提高。

综上，我们可以通过CS判断弱视的严重程度，同时在治疗过程中，更为灵敏地监测患者治疗是否有效，对于弱视基本治愈的患者通过检查CS是否正常，判断视功能恢复情况，指导临床弱视治疗是否继续，防止过早不当地停止治疗，导致弱视复发。

利益冲突申明

本研究无任何利益冲突

作者贡献声明

周靖晶：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。戴鸿斌：选题、设计，修改论文中关键性结果、结论；根据编辑部的修改意见进行核修。张友华：参与选题、设计，资料的分析和解释