有晶状体眼后房型人工晶状体V4c植入术对波前像差的影响

刘艳华 陈豪 张忠胜 陈文辉 卢恒松

作者单位：1江西省南昌爱尔眼科医院，南昌 330000；2温州医科大学附属眼视光医院，温州 325027

角膜屈光手术进行简单屈光矫正后可能引入球差、彗差等高阶像差，导致患者在术后出现夜间视力差、眩光、重影等视觉质量的问题，因此角膜屈光手术正在向波前像差引导、角膜地形图引导的个性化切削发展，从而减少眼的高阶像差，提高视网膜成像质量并满足患者视觉质量的需求。近年来，随着屈光手术的发展，有晶状体眼后房型人工晶状体（Implantable collamer lens,ICL）植入术矫治高度近视在临床上得到了广泛的应用，国内外已有相关临床研究证明该手术在矫正屈光不正方面安全有效，具有预测性高、矫正屈光度数范围较广、保留自身调节力、可逆性和并发症少等优点。而ICL术后视觉质量方面的研究多集中在对比敏感度、视觉质量分析系统（Optical quality analysis system，OQAS）等方面，而在波前像差方面的研究也只是针对全眼波前像差的研究。与传统ICL V4相比，ICL V4c带有0.36 mm的中央孔，可改善房水循环，无需进行虹膜周边切除，且对矫正高度近视安全、有效。本研究探讨ICL V4c植入术对全眼、角膜、眼内波前像差的影响，以期为提高近视患者术后视觉质量提供理论基础。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①年龄18～45 岁；②有摘镜意愿；③近视屈光度＜-3.00 D，屈光状态基本稳定，每年增长不超过0.50 D；④中央前房深度≥2.8 mm，角膜内皮细胞计数≥2000个/mm。排除标准：①精神、心理异常者，无法理解手术风险或有不符合实际的期望；②屈光介质混浊明显影响视力；③患有类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等全身结缔组织疾病或自身免疫系统疾病；④患有葡萄膜炎、白内障、青光眼、视网膜脱离等其他眼病。选择2019年5月至2020年5月在南昌爱尔眼科医院行ICL V4c植入术的中高度近视患者。本研究遵循赫尔辛基宣言，通过医院伦理委员会论证[批号：南爱伦审字2019（009）号]，所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前检查与术后随访 所有患者于术前和术后3 个月均进行裸眼视力（UDVA）、矫正视力（Corrected distance visual acuity,CDVA）、裂隙灯显微镜、眼压、眼底、三维眼前节全景分析仪（Pentacam,德国Oculus公司）、眼部B超、超声生物显微镜（UBM）、角膜内皮细胞计数、角膜屈光分析仪（OPD－Scan Ⅲ，日本Nidek公司）等检查。其中角膜屈光分析仪测定3、4、6 mm瞳孔直径下的眼部波前像差参数，包括全眼、角膜、眼内的各项波前像差参数[如总像差、低阶像差Tilt（S1）值、高阶像差、彗差、三叶草、球差]。每例患者的各项参数均测量3 次，取平均值作为最终检查结果，检查过程均由同一熟练操作者完成。

1.2.2 手术及术后用药 本组患者先行右眼ICL V4c植入术，术后1 d再行左眼ICL V4c植入术。术前30 min采用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，常规消毒铺巾、冲洗结膜囊，采用盐酸丙美卡因滴眼液（15 ml：75 mg）行表面麻醉。将人工晶状体折叠装入配套推注器，于颞侧角巩膜缘做2.8 mm主切口，使用推注器将人工晶状体推入前房，应用调位钩调整人工晶状体位置居中，然后将袢植入后房睫状沟，平衡盐溶液冲洗前房至无黏弹剂残留，水密封闭角膜切口。术后常规应用0.5%左氧氟沙星滴眼液每天4次点眼，连续7 d；妥布霉素地塞米松滴眼液每天4次点眼，连续5 d后，改0.1%氟米龙滴眼液每天4次点眼，连续7 d并每周减量1次至停药。

1.3 指标观察

手术的安全性采用安全性指数（Safety index,SI）来表示，即术后CDVA与术前CDVA比值的平均值；手术的有效性采用有效性指数（Efficacy index,EI）来表示，即术后UDVA与术前CDVA比值的平均值。分析术前及术后3个月3、4、6 mm瞳孔直径下的眼部波前像差参数值，包括全眼、角膜、眼内的各项波前像差参数，如总像差、低阶像差Tilt（S1）值、高阶像差、彗差、三叶草、球差等的变化。

1.4 统计学方法

前瞻性临床研究。采用SPSS 22.0软件进行统计分析。数据均符合正态分布，采用表示，术前、术后的比较采用配对样本

t

检验。以

P

＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入患者44 例（88 眼），其中男10 例（20 眼），女34 例（68 眼）。年龄为19～39（26.8±4.9）岁。术前等效球镜度（SE）为-11.50～-3.75（-6.90±1.88）D，球镜度-11.00～-3.25（-6.54±1.80）D，柱镜度-2.75～0（-0.73±0.63）D，角膜内皮细胞计数2229～3237（2747±197）个/mm，眼压8.3～19.7（13.2±2.7）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术后3 个月CDVA（LogMAR视力）和UDVA（LogMAR视力）分别为-0.04±0.04和-0.03±0.05，且术后所有患者的UCVA均等于或超过术前CDVA，其中术后UCVA较术前CDVA提高1行及以上者54眼（61%）。SI和EI分别为1.15±0.12和1.11±0.12，拱高（360±152）μm，眼压（13.0±1.8）mmHg。

2.2 全眼波前像差

在3、4、6 mm瞳孔直径下，术后3 个月的全眼总像差均较术前明显减少，差异有统计学意义（

t

=14.67,

P

＜0.001;

t

=16.68,

P

＜0.001;

t

=14.35,

P

＜0.001）。在3、4 mm瞳孔直径下，术后3个月的全眼低阶像差Tilt（S1）值、高阶像差、彗差、三叶草像差、球差与术前差异均无统计学意义（均

P

＞0.05）。在6 mm瞳孔直径下，术后3个月的全眼高阶像差、彗差、球差较术前稍增加，差异有统计学意义（

t

=-3.62,

P

=0.001;

t

=-2.84,

P

=0.008;

t

=-2.94,

P

=0.006）；全眼低阶像差Tilt（S1）值、三叶草像差与术前差异均无统计学意义（均

P

＞0.05）。见表1。

2.3 角膜波前像差

在3、4 mm瞳孔直径下，手术前后的角膜总像差、低阶像差Tilt（S1）值、三叶草像差、球差、高阶像差、彗差等差异均无统计学意义（均

P

＞0.05）。在6 mm瞳孔直径下，术后3个月的角膜彗差较术前轻度减少，差异有统计学意义（

t

=2.28，

P

=0.030）；手术前后的角膜总像差、低阶像差Tilt（S1）值、高阶像差、三叶草像差、球差等差异均无统计学意义（均

P

＞0.05）。见表2。

2.4 眼内波前像差

在3、4、6 mm瞳孔直径下，术后眼内总像差均较术前明显减少，差异均有统计学意义（

t

=15.41、13.89、13.21，均

P

＜0.001）。在3、4 mm瞳孔直径下，术后3 个月的眼内低阶像差Tilt（S1）值、高阶像差、彗差、三叶草像差、球差与术前差异均无统计学意义（均

P

＞0.05）。在6 mm瞳孔直径下，术后眼内高阶像差、彗差较术前稍增加，差异有统计学意义（

t

=-2.65,

P

=0.013;

t

=-3.02,

P

=0.005）；眼内低阶像差Tilt（S1）值、彗差、三叶草像差、球差与术前差异均无统计学意义（均

P

＞0.05）。见表3。

2.5 并发症

随访3个月期间，未发现白内障、继发性青光眼、眼内炎、视网膜脱离、黄斑水肿等并发症，无一例需要进行ICL取出或更换手术。

表1.有晶状体眼后房型人工晶状体植入手术前后全眼波前像差变化（μm）
Table 1.The change of total eye wavefront aberration before and after implantation of an implantable collamer lens (μm)

=88 eyes.Data are expressed as means±standard deviations.

表2.有晶状体眼后房型人工晶状体植入手术前后角膜波前像差变化（μm）
Table 2 The change of corneal wavefront aberration before and after implantation of an implantable collamer lens (μm)

=88 eyes.Data are expressed as means±standard deviations.

3 讨论

ICL植入术的安全性、有效性及预测性得到国内外多项研究的证实，已成为目前主要的屈光手术之一。而随着屈光手术的发展及患者对视觉质量的追求不断提高，术后视觉质量也逐渐成为医患关注的焦点。目前人眼视觉成像质量评价主要分为主观评价法和客观评价法，其中客观评价如波前像差、散射光分析等主要反映眼球屈光系统成像质量。ICL V4c是一种新型的ICL，带有0.36 mm中央孔，相比传统ICL，具有改善房水循环，降低术后白内障、青光眼发生率的优点。本研究采用角膜屈光分析仪利用波前像差技术获得术前及术后全眼、角膜、眼内各项波前像差指标，全面阐述ICL V4c植入术对波前像差的影响。

本研究中44 例（88 眼）患者术后3 个月时的SI和EI分别为1.15±0.12 和1.11±0.12；术后所有患者的UCVA均等于或超过术前CDVA，说明ICL V4c植入术在矫正中高度近视方面具有良好的安全性和有效性，与多项研究结果一致。

表3.有晶状体眼后房型人工晶状体植入手术前后眼内波前像差变化（μm）
Table 3.The change of intraocular wavefront aberration before and after implantation of an implantable collamer lens (μm)

=88 eyes.Data are expressed as means±standard deviations.

关于ICL植入术对波前像差的影响，Shimizu等研究发现中央孔型和非中央孔型ICL术后3个月的全眼球差、彗差及全眼总像差差异无统计学意义，也就是说中央孔的存在并不会引起患者术后的像差增加。而这些研究报道的只是ICL植入术后全眼像差的变化，无法判断这些像差变化是来源于眼内还是角膜。徐欢欢等的研究指出，各种像差之间存在着一定的内在联系，共同影响人眼的视觉质量，所以本研究除了研究全眼各种波前像差的变化外，还研究了角膜和眼内各种波前像差的变化，更加全面展示了ICL V4c植入术对波前像差的影响。刘玉璞等报道了ICL V4 植入术后1 个月像差的变化，结果显示在瞳孔直径6 mm区域，全眼总像差和眼内总像差较术前明显下降，差异有统计学意义。本研究结果也显示，在3、4、6 mm瞳孔直径下，术后3个月全眼总像差和眼内总像差较术前均明显减少，且差异有统计学意义，角膜总像差虽较术前有减少的趋势，但是差异无统计学意义，因此全眼总像差的减少主要是来源于眼内总像差的减少。ICL V4c植入后矫正了近视、散光的低阶像差，使得术后眼内总像差明显减少，而高阶像差、三叶草像差、彗差在3、4 mm瞳孔直径下虽较术前差异无统计学意义，但是也几乎都有减少的趋势。

此外，本研究还观察到6 mm瞳孔直径下全眼高阶像差、彗差、球差有增加，与之相对应的眼内像差也有增加。Wei等在其研究中观察到ICL V4c植入术后高阶像差增加，且术后有部分患者出现光晕、眩光的主观视觉质量问题，推测这些主观视觉质量的问题可能与高阶像差的增加有关。

高阶像差增加的原因可能与ICL V4c人工晶状体的光学区直径不足6 mm有关。在角膜屈光手术研究中，Al-Mohaimeed等发现大光学区直径较小光学区直径的术后高阶像差小，视觉质量也更好，所以增加ICL的光学区直径可能有助于减少术后的高阶像差，提高患者术后视觉质量。另一方面，在ICL手术中，切口的制作也是一个可能引入高阶像差的关键步骤。Sun等研究了ICL植入术中角膜切口大小对高阶像差结果的影响，研究发现小切口组和大切口组在三叶草像差和球差方面均表现出明显变化，大切口组总高阶像差也发生了明显变化，该研究发现ICL的特殊结构产生了负球差，而三叶草像差是由角膜大切口引起的。Villegas等对白内障手术的角膜切口引起的像差变化进行了为期1年的随访，随访中也发现角膜切口可引起三叶草像差的增加，但这些变化在术后3个月完全或部分恢复到术前状态，并随时间保持稳定。赵纪伟等在白内障手术相关的研究中发，颞侧角膜切口较上方角膜切口产生的手术源性角膜高阶像差较少，术后视觉质量也更好。本研究采用了颞侧2.8 mm角巩膜缘切口，术后3个月时，3 mm瞳孔直径下角膜三叶草像差及6 mm瞳孔直径下角膜彗差均减，但在3、4、6 mm瞳孔直径下其他角膜像差无增加，也就是说本研究的手术切口并没有增加角膜像差。

综上所述，ICL V4c植入术矫正中高度近视安全有效，能降低全眼、眼内总像差，建议术中尽量选择小的切口，避免大切口引入新的像差；另外，增加ICL的光学区直径可能有助于减少术后的像差。但本研究也存在一定局限性，如随访时间较短、缺乏更多视觉质量数据（如斯特列尔比数据）。后续我们将在更大样本量中做更深入的研究，包括对视觉质量其他数据的分析以及进行更长时间的术后随访。

利益冲突申明

本研究无任何利益冲突

作者贡献声明

刘艳华：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。陈豪：修改论文中关键性结果、结论；根据编辑部的修改意见进行核修。张忠胜、陈文辉：收集数据。卢恒松：参与选题、设计和修改论文的结果、结论