伴1q21扩增初治多发性骨髓瘤患者疗效及预后的回顾性分析

陈霄磊 张勇 张越 李洁 周合冰

作者单位：101149 北京 首都医科大学附属北京潞河医院血液科

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一类源自B细胞系的恶性浆细胞肿瘤，发病率排在血液肿瘤的第2位，死亡率占血液肿瘤的15%～20%［1］。目前研究证实多数MM患者存在细胞遗传学异常，且其与MM细胞的增殖、抗凋亡、耐药有紧密联系，并影响患者预后［2］。iFISH技术以荧光素标记探针，对探针与处于分裂间期染色质、分裂中期染色体的杂交进行测定，目前常用于检测MM患者的细胞遗传学异常［3］。2015年发布的R-ISS分期将细胞遗传学异常及乳酸脱氢酶纳入MM国际分期系统（international staging system，ISS），其界定的iFISH高危细胞遗传学异常包括t（4；14）、t（14；16）、del（17p）。2022年，欧洲骨髓瘤网络（EMN）提出MM的R2-ISS分期，将1q21扩增（1q21+）纳入了评分系统，包括1q21获得（3个拷贝数）和1q21增殖（≥4个拷贝数）被作为高危细胞遗传学异常［4］。1q21+是MM最常见的细胞遗传学异常，与MM患者预后不良及疾病进展相关，在初治患者中发生率为30%～40%，复发患者发生率为70%［5-7］。本文回顾性分析1q21+初治多发性骨髓瘤（newly diagnosed multiple myeloma，NDMM）患者的临床特征及其与疗效、预后的关系，以及R2-ISS分期在MM患者中的危险分层优势，以期为1q21+NDMM患者选择更优的治疗方案，进行更精确的危险分层提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2015年11月至2021年11月于首都医科大学附属北京潞河医院血液科NDMM的患者作为研究对象。纳入标准：⑴符合国际骨髓瘤工作组（IMWG）2014年确立的MM诊断标准的初诊患者；⑵接受≥2个疗程的诱导化疗；⑶基线资料完整。排除标准：⑴合并其他器官疾病无法耐受化疗；⑵伴有其他肿瘤；⑶失访。本研究符合首都医科大学附属北京潞河医院伦理要求。

1.2 数据收集

通过查阅病例资料采集入组患者初诊时的临床指标，包括性别、年龄、M蛋白分型、骨髓浆细胞比例、ISS分期、R-ISS分期、R2-ISS分期、血β2-微球蛋白（β2-MG）、血红蛋白（HGB）、乳酸脱氢酶（LDH）、血肌酐（Scr）、白蛋白（Alb）、血清钙（Ca）。

1.3 iFISH检测细胞遗传学异常

所有NDMM患者在初诊时保留5 mL骨髓样本于离心管，浆细胞单核细胞由Ficollgradient离心法浓缩后，借助磁性活化细胞分选法（MACS）实施纯化处理，使浆细胞纯度达90%以上。将缓冲液与磁珠添加至由MACS缓冲液配制的细胞悬液内，行过柱分离CD138阳性细胞操作。采用MetaSystems iFISH位点特异性识别探针，识别lq21、IGH/CCNDl、IGH/FGFR3、IGH/MAF、p53，依次对lq21+、t（11；14）、t（4；14）、t（14；16）、del（17p）进行测定。借助荧光显微镜于三色滤光镜激发下观察200个分裂间期细胞，用Video test软件分析图像，按照EMN阈值标准将1q21+、del（17p）阈值设为20%，t（4；14）、t（11；14）、t（14；16）阈值设为10%。

1.4 治疗及分组

入组患者前期均接受平均4个周期的以硼替佐米为基础的诱导化疗，41例患者采用RVD方案（来那度胺+硼替佐米+地塞米松），118例患者采用非RVD方案，包括VD方案（硼替佐米+地塞米松），VTD方案（硼替佐米+沙利度胺+地塞米松），VCD方案（硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松），VAD方案（硼替佐米+多柔比星+地塞米松）。其中50例患者于诱导治疗后行自体干细胞移植（autologous stem cell transplant，ASCT），包括我院及外院移植。基于IMWG标准，疗效分为严格意义上的完全缓解（sCR）、完全缓解（CR）、非常好的部分缓解（VGPR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）及疾病进展（PD）。总体反应率（ORR）=（sCR+CR+PR+VGPR）/总例数×100%。

1.5 随访

入组患者经电话或门诊随访，每3～6个月随访1次，随访截至2022年3月1日，随访时间范围为1～73个月，中位随访时间为26个月。无进展生存期（progressionfree survival，PFS）定义为自治疗开始到死亡、末次随访或疾病进展的时间，总生存期（overall survival，OS）定义为自治疗开始到末次随访或死亡的时间。

1.6 统计学方法

数据处理使用SPSS 26.0软件，采用χ2检验进行差异性分析。单因素分析采用Kaplan-Meier法的Logrank检验，多因素分析采用Cox回归模型检验。采用R 4.1.2软件中的survminer和survival包绘制生存分析图。本研究检验水准α=0.05，均为双侧检验。

2 结果

2.1 基线资料

共159例NDMM患者符合标准纳入本研究，iFISH检测中1q21+的检出率为49.7%（79/159）。1q21+与NDMM患者的性别、年龄、骨髓浆细胞比例、HGB、LDH、Alb、Scr、Ca、β2-MG、ISS分期以及t（14；16）、t（4；14）、t（11；14）等均无关（均P＞0.05）。1q21+与NDMM患者R-ISS分期、R2-ISS分期、M蛋白类型以及del（17p）存在相关性（P＜0.05），见表1。

表1 1q21+与非1q21+NDMM患者的基线特征［n（%）］Tab.1 Baseline characteristics of 1q21+and no 1q21+patients with NDMM［n(%)］

2.2 1q21+对采用RVD方案治疗的NDMM患者疗效的影响

纳入研究的159例NDMM患者接受了平均4个周期以硼替佐米为基础的标准诱导化疗，其中41例患者接受RVD方案治疗，118例患者为非RVD方案化疗。所有患者均可评估疗效，其中ORR为89.9%（143/159），8.8%（14/159）获sCR，35.2%（56/159）获得CR，23.3%（37/159）获VGPR，22.6%（36/159）获PR，8.8%（14/159）获SD，1.3%（2/159）获PD。

在79例1q21+患者中，RVD组（n=22）的CR率高于非RVD组（n=57）的CR率（54.5%vs10.5%，P＜0.001）；在80例非1q21+患者中，RVD组（n=19）患者的CR率也高于非RVD组（n=61）的CR率（94.7%vs32.8%，P＜0.001）。见表2。

表2 有无1q21+患者中RVD组与非RVD组的疗效对比Tab.2 Effects between RVD and No-RVD in 1q21+and no 1q21+patients

在41例接受RVD方案治疗患者中，1q21+组（n=22）患者的CR率低于非1q21+组患者（n=19）的CR率（54.5%vs94.7%，P=0.004）；在118例非RVD患者中，1q21+组（n=57）患者的CR率也低于非1q21+组患者（n=61）的CR率（10.5%vs32.8%，P=0.004）。见表3。

表3 不同治疗方式下1q21+组与非1q21+组的疗效对比Tab.3 Effects between 1q21+and No 1q21+under different treatment

2.3 生存情况

Kaplan-Meier分析显示，非1q21+NDMM患者和1q21+患者的1年OS率分别为98.8%和91.1%，3年OS率分别为90.0%和74.7%，两组生存曲线比较差异有统计学意义（Log-rank=9.056，P=0.003），见图1A。非1q21+患者和1q21+患者的1年PFS率分别为94.9%和88.6%，3年PFS率分别为78.5%和72.2%，两组生存曲线比较差异有统计学意义（Log-rank=4.640，P=0.031），见图1B。

图1 1q21+对NDMM患者OS及PFS的影响Fig.1 Effects of 1q21+on OS and PFS in NDMM patients

2.4 影响NDMM患者OS和PFS的单因素和多因素分析

单因素分析显示，R2-ISS高分期、骨髓浆细胞比例≥30%、LDH＞240 U·L-1、血 β2-MG＞5.5 mg·L-1、1q21+、del（17p）可能是OS和PFS的不良预后因素，见表4。进一步多因素分析显示，R2-ISS高分期、骨髓浆细胞比例≥30%、血β2-MG＞5.5 mg·L-1、1q21+和del（17p）是NDMM患者OS的独立危险因素。而R2-ISS高分期、骨髓浆细胞比例≥30%、1q21+和del（17p）是NDMM患者PFS的独立危险因素，见表5。

表4 影响NDMM患者OS和PFS的单因素分析Tab.4 Univariable analysis of OS and PFS in NDMM patients

表5 影响NDMM患者OS和PFS的多因素分析Tab.5 Multivariable analysis of OS and PFS in NDMM patients

2.5 ASCT与1q21+患者预后的关系

50例NDMM患者行ASCT，1q21+患者20例，非1q21+患者30例。在1q21+患者中，非ASCT组的1年及3年OS率均低于ASCT组（94.6%vs97.5%；69.8%vs76.2%），非ASCT组的1年及3年PFS率均低于ASCT组（78.2%vs80.9%；50.6%vs52.4%），但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

ASCT组中，非1q21+患者和1q21+患者的1年OS率分别为100.0%和97.5%，3年OS率分别为93.1%和76.2%，两组生存曲线差异无统计学意义（Log-rank=3.667，P=0.055），见图2A。非1q21+患者和1q21+患者的1年PFS率分别为93.1%和80.9%，3年PFS率分别为79.3%和52.4%，两组生存曲线比较差异有统计学意义（Log-rank=10.014，P=0.002），见图2B。

图2 ASCT对1q21+NDMM患者OS及PFS的影响Fig.2 Effects of ASCT on OS and PFS in NDMM patients with 1q21+

2.6 R-ISS分期、R2-ISS分期与NDMM患者预后的关系

159例NDMM患者R-ISS分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者的1年OS率分别为100%、96.2%和86.2%，3年OS率分别为95.7%、84.1%和65.5%，3组生存曲线比较差异有统计学意义（Log-rank=17.482，P＜0.001），见图3A。R-ISS分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者的1年PFS率分别为95.7%、94.3%和79.3%，3年 PFS率分别为82.7%、73.5%和74.1%，3组生存曲线比较差异无统计学意义（Log-rank=1.589，P=0.450），见图3B。

159例NDMM患者R2-ISS分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期患者的1年OS率分别为100.0%、100.0%、96.1%和85.4%，3年OS率分别为100.0%、85.0%、80.4%和70.7%，4组生存曲线比较差异有统计学意义（Logrank=35.825，P＜0.001），见图3C。R2-ISS分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期患者的1年PFS率分别为96.3%、95.0%、92.0%和85.4%，3年PFS率分别为88.9%、80.5%、74.0%和61.5%，4组生存曲线比较差异有统计学意义（Log-rank=12.688，P=0.005），见图3D。

图3 R-ISS分期与R2-ISS分期对NDMM患者OS及PFS的影响Fig.3 Effects of R-ISS and R2-ISS staging on OS and PFS in NDMM patients

3 讨论

MM的治疗已经从非特异性传统化疗迈向靶向治疗时代，大多数MM患者可以从新药和ASCT中获益，但由于细胞遗传学的高度异质性，MM依然无法治愈［8-9］。1q21+是MM患者中最常见的细胞遗传学异常，其扩增子包含的CKS1B、IL-6R、MCL-1、PSMD4、BCL9等基因能参与MM恶性细胞的增殖分化，提高患者对免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂等药物的耐药性，从而导致患者生存率降低［10-11］。本研究159例NDMM患者的1q21+检出率为49.7%，这与LAI等［12］报道的49%相一致。本研究中1q21+与NDMM患者R-ISS高分期、R2-ISS高分期以及del（17p）存在相关性，既往研究显示这些指标与预后不良相关，且del（17p）是高危细胞遗传学之一，提示1q21+对MM预后的不良影响可能与其他高危因素并存相关［13］。TANG等［14］研究纳入以硼替佐米为基础治疗的NDMM患者，结果显示1q21+和非1q21+患者的CR率差异无统计学意义（40.4%vs59.6%，P=0.587），诱导治疗未见明显疗效差异。而SCHMIDT等［15］研究显示，对于1q21+MM患者，RVD组与非RVD组的VGPR率差异有统计学意义（75.0%vs59.8%，P=0.02）。提示来那度胺在免疫调节功能、抗肿瘤活性方面可能表现更强，可用于难治复发MM的治疗，克服部分高危细胞遗传学异常的影响。本研究所有NDMM患者均采用以硼替佐米为基础的诱导方案，41例患者接受RVD方案化疗，其中RVD组伴1q21+患者的CR率高于非RVD组（54.5%vs10.5%，P＜0.001）；但在RVD组中，伴1q21+患者的CR率低于非1q21+患者（54.5%vs94.7%，P=0.004），表明加入来那度胺的RVD方案可以提高1q21+NDMM患者的缓解深度，但不能够完全克服1q21+所带来的不良影响，这可能与1q21+增加MM患者对来那度胺和硼替佐米的耐药性相关。既往研究报道，1q21+不是影响MM患者生存的独立预后因素，其对生存的影响可能与17p缺失或t（4；14）异常有关［16］。在CHANG等［17］研究中，1q21+MM患者的OS及PFS均短于非1q21+的患者。本研究中1q21+患者的1年、3年OS率及PFS率均低于非1q21+患者。多因素分析显示，1q21+是NDMM患者OS和PFS的独立危险因素。

在ASCT治疗方面，有研究报道，在1q21+MM患者中，行ASCT的患者OS较未行ASCT的患者更长（96个月vs49个月，P＜0.001），ASCT可以改善1q21+的不良预后［14］。另外，ABDALLAH等［18］研究显示，在所有一线或复发后接受ASCT的患者中，1q21+患者的OS较非1q21+患者短（5.5年vs8.9年，P＜0.001），即使在新的治疗和移植环境下，1q21+也与MM患者OS的降低独立相关。本研究发现在1q21+患者中，ASCT组患者的OS率和PFS率具有比非ASCT组患者更高的趋势，虽然差异无统计学意义，但在ASCT组中，1q21+患者的OS率和PFS率仍然较非1q21+患者低。提示ASCT或许可以改善伴1q21+MM患者的预后，但不能完全克服1q21+所带来的不良预后。

MM患者的生存结局具有异质性，越来越多证据表明1q21+的患者预后不佳。相比于R-ISS分期，R2-ISS分期增加了1q21+高危异常，对NDMM患者（尤其是中危患者）不仅进行了更详细的危险分层，同时具有灵活的累积评分优势［4］。本研究无法取得包括具有3个或≥4个1q21拷贝数，统一按照1q21+做处理，依照R-ISS分期及R2-ISS分期，对159例患者的生存结局进行验证，两者均能区分NDMM患者的OS。但在PFS方面，R-ISS分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者的1年PFS率分别为95.7%、94.3%和79.3%，3年PFS率分别为82.7%、73.5%和74.1%，3组生存曲线差异无统计学意义（P=0.450）；R2-ISS分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期患者的1年 PFS率分别为96.3%、95.0%、92.0%和85.4%，3年PFS率分别为 88.9%、80.5%、74.0%和61.5%，4组生存曲线差异有统计学意义（P=0.005）。证明R2-ISS分期在临床中的效能更佳，可以更精确的提示有进展风险的中低危患者，尽早进行干预，提高患者的长期生存率。

综上所述，本研究证实1q21+是NDMM患者OS和PFS的独立危险因素。使用RVD方案作为诱导化疗可在一定程度上提高1q21+NDMM患者的缓解深度；后行ASCT可以改善1q21+所带来的不良预后，且联合R2-ISS分期可以更加精准地分析MM患者的生存结局。然而，本研究为单中心回顾性研究，疗效及预后分析受样本量限制，因此研究结果仍需进一步开展前瞻性多中心研究进行验证。