Regorafenib联合PD-1抑制剂在晚期微卫星稳定型结直肠癌中的疗效和安全性

罗茜茜 陈佳梅 石薇 陈永顺

作者单位：430060 武汉 武汉大学人民医院肿瘤中心

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是最常见的消化道恶性肿瘤之一，据统计，CRC发病率居我国恶性肿瘤第3位，死亡率居癌症相关死亡第5位［1］。CRC起病隐匿，约25%的患者初诊时已处于晚期［2］，转移性 CRC 的 5年生存率约为 12%［3］。晚期不可切除性CRC的标准治疗包括以氟尿嘧啶为基础的化疗方案联合抗表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）抗体或抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）抗体［4］。瑞戈非尼（Regorafenib）是一种口服的多靶点酪氨酸激酶抑制剂，通过靶向 VEGFRs、PDGFR-β、FGFR1、RET、BRAF等从而达到抗肿瘤增殖、转移及血管生成的作用［5］。CORRECT研究［6］显示，Regorafenib对比安慰剂可改善转移性CRC患者的总生存期（overallsurvival，OS）及无进展生存期（progression-free survival，PFS）（中位OS：6.4个月vs5.0个月，P=0.0052；中位 PFS：1.9个月vs1.7个月，P＜0.0001）。基于CORRECT研究Regorafenib已被美国FDA批准作为晚期CRC的三线用药。目前呋喹替尼、TAS-102也可作为晚期CRC三线治疗的选择［7-8］。但大部分晚期CRC患者的三线及以上治疗方案选择仍然有限，且疗效欠佳。

免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）单药治疗晚期CRC疗效甚微，主要在微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）型患者中获益，然而这部分人群在CRC中不足5%［9-10］。在小鼠结直肠癌模型研究中显示，Regorafenib联合程序性细胞死亡蛋白 1（programmed cell death protein 1，PD-1）抑制剂显示出较好的抗肿瘤活性［11］，提示两者联合治疗可能具有协同作用。近年来，针对晚期CRC也已展开了多项Regorafenib与PD-1抑制剂联合疗法的相关研究，结果显示微卫星稳定（microsatellite stable，MSS）型CRC患者可从这种联合方案中获益，但结果存在差异，且疗效尚不明确［12-15］。本研究通过回顾性分析Regorafenib联合PD-1抑制剂三线及以上治疗晚期MSS型CRC的疗效和安全性，以期进一步明确该治疗方案在晚期MSS型CRC治疗中的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月至2022年3月于武汉大学人民医院肿瘤中心使用Regorafenib联合PD-1抑制剂或Regorafenib单药作为三线及以上治疗方案的晚期MSS型CRC患者为研究对象，并收集患者的相关临床资料，包括患者的性别、年龄、美国东部肿瘤协作组体力状况（Eastern Cooperative Oncology Group performance status，ECOG PS）评分、原发肿瘤位置、转移部位及数目、原发病灶切除史、RAS及BRAF基因突变；既往奥沙利铂、伊立替康、氟尿嘧啶等化疗药物应用史；既往靶向药物应用史；肿瘤MSS/MSI状态（通过免疫组织化学检测 MLH1/MSH2/MSH6/PMS2等 4种错配修复酶表达缺失情况确定）等。

患者纳入标准：⑴年龄≥18岁；⑵经组织学或细胞学确诊的接受至少二线全身治疗方案后发生疾病进展或不耐受的晚期MSS型CRC患者；⑶ECOG PS评分为0～2分；⑷既往接受过抗VEGF或抗EGFR治疗的患者；先前接受过Regorafenib单药治疗的患者；⑸预期寿命≥3个月；⑹肝肾功能、骨髓储备充足；⑺根据实体肿瘤反应评价标准（RECIST）v1.1评估标准，至少有1个可测量的靶病灶。排除标准：⑴既往有免疫检查点抑制剂治疗史；⑵合并自身免疫性疾病；⑶存在严重的合并症。本研究方案获得武汉大学人民医院肿瘤中心伦理委员会的批准，所有患者均提供书面知情同意书。

1.2 治疗方案

Regorafenib每日1次，连续口服3周，休息1周，4周为1个周期，根据患者肝功能状况及耐受情况决定起始剂量（范围：80～160 mg）。本研究中PD-1抑制剂主要包括Camrelizumab、Sintilimab、Tislelizumab、Pembrolizumab、Nivolumab、Toripalimab，均为 200 mg静脉滴注，3周为1个周期。治疗持续直至疾病进展或出现无法耐受的毒性。

1.3 疗效与安全性评估

根据RECIST v1.1版评估抗肿瘤效果，每8～12周评估1次，通过放射学进行评估，包括计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）扫描。每次就诊期间进行安全性评估，根据美国国家癌症研究所通用不良事件术语标准（NCI-CTCAE）4.0版进行分级。

主要终点包括PFS与OS，PFS定义为从开始用Regorafenib联合PD-1抑制剂或者Regorafenib单药到首次记录的疾病进展（progressive disease，PD）（由RECIST v1.1确定）或任何原因导致死亡的时间，以先发生者为准。OS定义为从开始使用Regorafenib联合PD-1抑制剂或者Regorafenib单药到因任何原因死亡的时间。次要终点包括客观缓解率（objective response rate，ORR）、疾病控制率（disease control rate，DCR）以及安全性。ORR定义为确诊为完全缓解（complete response，CR）和/或部分缓解（partial response，PR）的患者比例。DCR定义为达到CR、PR和疾病稳定（stable disease，SD）（持续5周）的患者比例。随访截至2022年3月25日。

1.4 统计学方法

应用 SPSS 19.0软件（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）进行统计学分析，计量资料和计数资料分别用中位数（范围）和例数（百分比）表示。计量资料组间比较采用Mann-Whitney U检验，计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Log-rank法进行生存率曲线统计学检验。所有假设检验均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线特征

共纳入22例晚期MSS型CRC患者，两组患者的基线特征见表1。两组患者基线特征分布相似，在年龄、性别、ECOG PS评分、原发肿瘤位置、RAS基因突变、BRAF基因突变、转移部位、治疗线数、既往靶向治疗方案、既往化疗方案等分布差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表1 22例晚期MSS型CRC患者的主要基线特征Tab.1 Baseline characteristics of 22 patients with advanced MSS colorectal cancer

表2 联合治疗组与单药组患者基线特征比较Tab.2 Comparison of baseline characteristics between the two groups

2.2 疗效评价

纳入研究的22例患者均可进行疗效评估，其中联合治疗组PR 2例（20%），SD 5例（50%），PD 3例（30%）；ORR为20%，DCR为70%。单药组未观察到客观反应，SD 3例（25%），PD 9例（75%），DCR为25%。单药组DCR明显低于联合治疗组，但差异无统计学意义（P=0.084）。相比单药组，联合治疗组大多数患者在治疗初期即表现出一定程度的肿瘤退缩，见图1～2。联合治疗组2例PR患者的增强CT影像图见图3。

图1 联合治疗组和单药组疗效比较瀑布图Fig.1 Comparison of waterfall plot of the efficacy in two groups

图2 22例晚期MSS型CRC患者蜘蛛图（根据RECIST v1.1标准评估）Fig.2 Spider plot of 22 patients with advanced MSS colorectal cancer(according to RECIST v1.1)

图3 2例PR患者在联合治疗前后的增强CT影像图Fig.3 CT images of 2 patients with partial response before and after the Regorafenib and PD-1 inhibitors combination treatment

2.3 生存情况

截至2022年3月25日，中位随访时间为6.7个月，联合治疗组中位PFS为4.00个月（95%CI：0.54～7.45个月），单药组中位PFS为1.63个月（95%CI：0.86～2.40个月），联合治疗组中位PFS长于单药组（P=0.025），见图4A。截至随访结束，联合治疗组和单药组仍分别有2例和1例患者存活。联合治疗组中位OS为6.10个月（95%CI：3.26～8.94个月），单药组中位OS为6.13个月（95%CI：4.04～8.22个月），两组中位OS比较差异无统计学意义（P=0.827），见图4B。

图4 2组晚期MSS型CRC患者的PFS、OS的Kaplan-Meier曲线Fig.4 Kaplan-Meier curves of PFS and OS in two groups of patients with advanced MSS colorectal cancer

2.4 安全性

所有患者均接受安全性评估，联合治疗组主要不良反应包括天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）升高（60.0%）、疲乏（50.0%）、血小板减少（50.0%）、血胆红素升高（50.0%）、食欲下降（40.0%）；3级不良反应有手足综合征（10.0%）、蛋白尿（10.0%）、血胆红素升高（10.0%）、结直肠出血（10.0%）。单药组主要不良反应包括血红蛋白减少（41.7%）、蛋白尿（33.3%）、食欲下降（33.3%）、AST升高（33.3%）；最常见的≥3级不良反应是血红蛋白减少（25.0%）。所有3级皮肤毒性给予皮质类固醇处理后可逆。两组均未出现4级及以上不良事件。联合治疗组和单药组的不良反应总发生率（100.0%vs91.7%）、≥3级不良反应发生率（30.0%vs25.0%）比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

3 讨论

ICIs在多种实体瘤如黑色素瘤、肾细胞癌、肺癌中显示出较好的抗肿瘤活性［16-18］；Pembrolizumab、Nivolumab、Nivolumab联合Ipilimumab已获批用于转移性高度微卫星不稳定（microsatellite instatility-high，MSI-H）型 CRC［19］。相较于MSS 型CRC，MSI-H型CRC与高突变负荷、肿瘤浸润淋巴细胞增加和免疫检查点的高表达相关［20］。现有研究表明MSI-H型CRC可以从PD-1抑制剂单药治疗中获益，而MSS型CRC对PD-1抑制剂单药反应欠佳［9，21］。如何改变MSS型CRC免疫微环境，使其从“冷肿瘤”转变为“热肿瘤”成为结直肠癌免疫治疗的研究热点。

初期免疫单药治疗或联合治疗（如免疫联合化疗及抗血管生成治疗、联合MEK抑制剂等）在晚期CRC中均以失败告终［22-25］。直至日本一项Ⅰb期研究报道Regorafenib联合Nivolumab在25例CRC中表现出抗肿瘤疗效，其中位PFS为7.9个月，中位OS未到达，ORR 为 36%（其中 MSS患者为 33%）［15］。Regorafenib作为晚期CRC的标准挽救性三线疗法之一，在既往研究中已显示出对OS（CORRECT研究：6.4个月vs5.0个月，P=0.0052；CONCUR研究：8.8个月vs6.3个月，P=0.00016）及PFS（CORRECT研究：1.9个月vs1.7个月，P＜0.0001；CONCUR 研究：3.2个月vs1.7个月，P＜0.0001）的改善作用，但其ORR仅为 1%～ 4%［6，26］。后续研究的结论不尽相同，2020年欧洲肿瘤内科学会大会上KIM等［14］报道了Regorafenib联合Nivolumab治疗21例晚期MSS型CRC，结果显示有1例为PR，而67%的患者为SD，中位PFS为4.3个月，中位OS为11个月。国内首个Regorafenib联合PD-1抑制剂治疗MSS型CRC研究［12］中，中位OS为15.5个月，中位PFS为2.6个月，ORR为 15.2%。而 COUSIN 等［13］研究却显示，Regorafenib联合Avelumab三线治疗MSS型CRC的中位OS为10.8个月，中位PFS为3.6个月，ORR为0。在最近的两项回顾性研究中，Regorafenib联合PD-1抑制剂治疗MSS型CRC的中位PFS分为3.1个月和2.0个月，无患者达到客观缓解，78.3%和31%的患者获SD［27-28］。这些研究均显示相对Regorafenib单药，联合治疗可改善晚期MSS型CRC的PFS。

本研究结果也显示，相比Regorafenib单药组，Regorafenib联合PD-1抑制剂治疗晚期MSS型CRC可改善PFS（4.00个月vs1.63个月，P=0.025），ORR为20%，DCR为70%；另外，联合治疗组在治疗初期即出现一定程度的肿瘤退缩，提示联合治疗较Regorafenib单药治疗有更好的临床获益。其协同抗肿瘤机制可能包括：⑴Regorafenib减少肿瘤相关巨噬细胞和减少调节性T（Treg）细胞向肿瘤微环境的浸润；⑵PD-1抑制剂增强肿瘤内γ干扰素水平；⑶两者协同诱导主要组织相容性复合物Ⅰ类（MHC-Ⅰ）的表达以及Treg细胞的持续减少；⑷Regorafenib抑制参与血管生成的信号通路，使肿瘤血管正常化［27］。Regorafenib虽然起效快，但是疗效持续时间短，易发生耐药，难以控制疾病进展［29］，联合PD-1抑制剂可降低耐药发生率，延长药物治疗时间从而获得更好的生存时间。但是，既往研究表明伴肝转移的黑色素瘤和非小细胞肺癌患者相比无肝转移患者在接受PD-1抑制剂时，有客观反应的可能性降低，生存期缩短［30］。本研究也观察到此类现象，在联合治疗组中7例伴肝转移的患者仅有1例表现出客观反应，可能是因为肝转移患者抗肿瘤免疫反应减弱，因此不太可能受益于 ICIs［30］。

本研究报道的Regorafenib联合PD-1抑制剂发生的不良事件与两种单一药物的安全性一致，未出现新的不良事件［6，26，31］；与既往有关Regorafenib联合PD-1抑制剂治疗MSS型CRC的回顾性研究报道的不良事件发生情况也类似［27-28］，但是本研究中发生药物相关手足皮肤反应的频率较前瞻性研究低［12-13，15］，这可能与所使用的抑制剂种类及Regorafenib剂量不同有关。手足皮肤反应、皮疹和疲乏等不良事件常发生于第一、第二个治疗周期，通过减少Regorafenib起始剂量，可能有助于避免早期毒性反应［26］。总之，基于本研究结果，即联合治疗组不良反应总发生率、≥3级不良反应发生率与单药组比较差异均无统计学意义，说明联合治疗在提高治疗效果的同时并未增加治疗风险，具有良好安全性。

综上所述，相较Regorafenib单药，Regorafenib联合PD-1抑制剂作为晚期MSS型CRC患者的三线及以上治疗方案时，PFS可能获益。但是本研究纳入的患者使用了6种不同PD-1抑制剂，且联合治疗中Regorafenib的起始剂量也不均匀，这些因素可能增加了本研究的异质性。此外，本研究为单中心、回顾性研究，样本量较小，随访时间有限，因此未来尚需更大样本量的多中心、前瞻性研究进一步探索该方案的疗效和安全性。