维奈克拉（Venetoclax）联合阿扎胞苷和西达本胺治疗难治复发急性髓系白血病6例报告并文献复习

付强 王慧芳 刘开彦 黄晓军，2 唐菲菲

作者单位：100044 北京 1北京大学人民医院，北京大学血液病研究所，国家血液系疾病临床医学研究中心；100871 北京2北大-清华生命科学中心

急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是一种常见的恶性血液疾病，目前尽管初诊患者的诱导方案完全缓解率可达60%～80%，但是难治复发急性髓系白血病（R/R AML）患者因原发耐药等原因预后并不理想，且现今仍然缺乏统一有效的治疗策略［1-2］。传统的挽救性化疗方案如FLAG、CLAG方案等的完全缓解率仅为30%～40%，且缓解率未转化为患者的长期生存获益，中位生存期仅为6个月，5年生存率不到10%［3-5］。此外，R/R AML患者常因合并感染、药物累积毒性、脏器功能不全等无法接受传统的挽救性化疗。近年来，靶向药物和去甲基化药物（hypomethylating agents，HMAs）的应用为R/R AML患者提供了更多的治疗选择，部分患者有望获得完全缓解，从而为后续桥接异基因造血干细胞移植创造条件。

维奈克拉（Venetoclax）是一种口服的高选择性小分子BCL-2抑制剂。体外试验证实Venetoclax通过直接与BCL-2蛋白结合，取代促凋亡细胞和BCL-2的结合并释放促凋亡蛋白BIM、BAX等，从而启动凋亡级联反应，进而导致线粒体外膜通透性改变，然后引起细胞色素C释放，进一步激活半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶，最终引起恶性细胞凋亡［6-9］。目前Venetoclax联合HMAs已成为不宜强化疗及老年AML患者的一线标准治疗方案，然而其活性在复发性或难治性AML中均受到限制。既往研究表明，BCL-2家族的其他凋亡蛋白如MCL-1、BCL-xL等过表达是导致Venetoclax耐药的关键性因素之一［10-11］。体外研究也显示，组蛋白去乙酰化酶抑制剂西达本胺可通过下调MCL-1、BCL-xL蛋白水平进而增强白血病细胞对Venetoclax的敏感性，同时通过介导DNA损伤诱导下游内在的凋亡通路激活，因此与Venetoclax联合可能具有潜在的协同作用［12］。本研究回顾性分析应用Venetoclax联合阿扎胞苷和西达本胺方案治疗R/R AML患者的临床疗效及安全性，同时探索性分析Venetoclax稳态谷浓度（Cmin）及其与疗效的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年3月15日至2021年11月30日于北京大学人民医院血液科联合病房收治的6例R/R AML患者的临床资料，所有患者均根据2016年更新版《WHO造血和淋巴组织肿瘤分类》标准诊断［13］，经骨髓细胞形态学、免疫分型、细胞遗传学、分子生物学等检查确诊。所有患者均提供书面知情同意，并获北京大学血液病研究所审查委员会批准。

1.2 诱导治疗

Venetoclax 100 mg第1天，200 mg第2天，400 mg第3～28天，口服。根据骨髓抑制情况和药物相互作用进行相应调整，粒细胞缺乏期均采用伏立康唑预防或治疗真菌感染，联合Venetoclax给药剂量降低为100 mg/d。阿扎胞苷（Azacitidine，AZA）75 mg/m2，第1～7 天。西达本胺每周2次，每次30 mg，第1～28天。口服用药第28天停用Venetoclax和西达本胺，复查骨髓，若骨髓形态学原始细胞＜5%，外周血无原始细胞，加用粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF），直至中性粒细胞绝对计数（absolute neutrophil count，ANC）＞0.5×109/L，停用伏立康唑。

Venetoclax血药浓度监测：诱导治疗期间，Venetoclax剂量爬坡至400 mg且达到稳态后，在下次给药前30 min采血检测血药浓度，记为稳态Cmin。记录Venetoclax诱导期间第7天、14天、21天、28天的血药浓度，并对比诱导缓解与未缓解患者的稳态Cmin状况。

1.3 支持治疗

骨髓抑制期血红蛋白（hemoglobin，HGB）＜70 g/L或出现明显贫血症状时输注悬浮红细胞，血小板计数（platelet count，PLT）＜20×109/L 或有明显出血倾向时输注血小板。

1.4 疗效和不良反应的评估

按照2022年欧洲白血病网（European Leukemia Net，ELN）AML诊疗指南进行疗效评估，完全缓解（complete remisson，CR）：骨髓原始细胞＜5%，原始细胞内不含有棒状小体（Auer rod）；外周血无原始细胞；无髓外白血病；外周血中性粒细胞绝对计数＞1.0×109/L，且 PLT＞100×109/L。CR 伴血液学不完全恢复（CR with incomplete hematological recovery，CRi）：外周血中性粒细胞绝对计数＜1.0×109/L 或PLT＜100×109/L，其他满足CR标准。部分缓解（partial remission，PR）：化疗后骨髓原始细胞比例减少至少50%，且下降到5%～25%，外周血细胞计数正常。总体反应率（overall response rate，ORR）定义为患者在治疗后达到CR、CRi、PR的比例。未缓解（non remission，NR）：诱导治疗后未获得CR或PR。总生存期（overall survival，OS）为开始应用Venetoclax至随访截止或患者死亡的时间。无病生存期（disease-free survival，DFS）指患者达CR至复发、死亡或随访截止的时间。所有不良事件按照美国国家癌症研究所（National Cancer Institute，NCI）通用不良事件术语标准5.0版进行报告和分级。

1.5 随访

通过电话或查阅门诊、住院病历的方式进行随访。随访截止时间为2022年1月31日。

2 结果

2.1 临床特点

6例R/R AML患者中，男性3例，女性3例，中位年龄55岁（范围：43～68岁）；难治性AML 4例，复发AML 2例；治疗前骨髓原始细胞比例的中位数为12.8%（范围：6.0%～40.5%）；AML1-ETO基因突变（AML1-ETO+）2例，TP53基因突变（TP53+）1例，GATA2基因突变（GATA2+）1例，骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）转 AML 2例；按照2022年ELN的AML危险度分层体系，预后良好2例，预后不良4例。本组患者的临床特点见表1。

2.2 疗效评估

截至2022年1月31日，中位随访时间为178 d（范围：76～267 d），6例R/R AML患者均接受Venetoclax+AZA+西达本胺联合方案，治疗中位周期数为1个（范围：1～2个）。其中3例患者观察到客观缓解，包括获CR 2例，CRi 1例，其中1例获得CR患者为合并TP53基因突变患者。3例患者接受异基因造血干细胞移植（单倍型），均使用清髓预处理方案，其中2例为获得第二次完全缓解（CR2）的患者，生存时间分别为179 d和267 d。1例NR患者行挽救性移植后分别于第30天和第60天评估骨髓状态时获得CR2，生存时间达76 d。1例NR及1例达CR2患者拒绝移植，其中达CR2拒绝移植患者因再次复发死亡，生存时间为177 d；上述的2例NR患者至随访结束时仍存活，生存时间分别达139 d和255 d。至随访截止日期，共5例患者存活，OS率为83.3%（5/6），DFS率为50.0%（3/6），中位OS为179 d（范围：76～267 d）。

2.3 不良反应

6例R/R AML患者中有5例出现4级血液学不良反应，其中血小板减少1例（16.7%）、中性粒细胞减少5例（83.3%）、贫血2例（33.3%），但均未发生重症肺炎或其他严重感染。3例患者出现1～2级恶心、呕吐等胃肠道反应，给予对症止吐处理后缓解，继续用药。1例患者观察到转氨酶升高，ALT正常，AST最高达139 U/L，临时暂停Venetoclax，保肝治疗4 d后肝酶恢复正常，继续用药。所有患者均未见肿瘤溶解综合征（tumor lysis syndrome，TLS）。

2.4 Venetoclax浓度与治疗效果

诱导期间监测Venetoclax稳态Cmin分布情况，结果显示，6例患者第7天、第14天、第21天和第28天的稳态Cmin分别为（3 181.67±1 631.90）ng/mL，（2 688.67±1926.36）ng/mL，（2142.17±1380.35）ng/mL，（2 766.67±1138.55）ng/mL，见图1；诱导缓解组（n=3）的稳态 Cmin分 别 为（2 203.33±1 497.21）ng/mL，（2 050.67±2 433.45）ng/mL，（1 960±1 446.27）ng/mL，（2 493.33±1 735.00）ng/mL。未缓解组（n=3）分别为（3 980.67±1387.92）ng/mL，（3582.13±1162.66）ng/mL，（1865.20±1 369.11）ng/mL，（2 766.67±2 36.71）ng/mL。

图1 6例患者在诱导期间Venetoclax的血浆药物稳态CminFig.1 Plasma steady-state Cminof Venetoclax in 6 patients during induction chemotherapy

3 讨论

本研究报道了Venetoclax联合AZA和西达本胺方案治疗R/R AML患者的临床疗效和安全性，同时初步探讨Venetoclax诱导治疗期间的血药稳态Cmin水平及其与疗效的关系。本研究中50%的患者观察到临床反应，包括2例CR，1例CRi，其中1例合并TP53+患者获得CR。既往研究数据显示，Venetoclax单药治疗R/R AML的复合缓解率（CR+CRi）为20%～30%，联合HMAs复合缓解率达30%～40%［14-16］。小样本研究也初步证实新型表观遗传学调节药物西达本胺联合二线化疗药物可以改善部分年轻R/R AML患者的疗效，总缓解率为46%～60%［17-18］。但西达本胺联合Venetoclax和AZA能否进一步提高R/R AML患者的生存获益尚未知。WANG等［19］报道了Venetoclax+AZA+西达本胺方案治疗3例R/R AML患者，其中2例患者达CR2，但随访仅1个月；其余1例患者随访3个月后疾病进展，因该研究随访时间较短其疗效尚需进一步证实。本研究纳入的6例R/R AML患者的中位随访时间为178 d，其中50%的患者观察到临床反应，初步证实了Venetoclax+AZA+西达本胺可以进一步提高R/R AML的疗效，未来值得开展大规模前瞻随机对照研究和延长随访时间进一步证实其对生存获益的改善价值。此外，在与Venetoclax和AZA联合时西达本胺的剂量和疗程尚不清楚。既往研究中，西达本胺联合化疗治疗R/R AML时多采用30 mg每周2次，第1～14天给药的方案［17-18］。在WANG等［19］采用Venetoclax+AZA+西达本胺方案治疗R/R AML时，西达本胺剂量为5 mg/d，第1～7天；其中3例采用Venetoclax+AZA+西达本胺治疗达到CR的患者均为Venetoclax+AZA治疗1～2个周期仍未达到CR的患者，这提示西达本胺可能提高Venetoclax+AZA方案的疗效。本研究中初始再诱导方案中联合了西达本胺，剂量为每次30 mg，每周2次，第1～28天，缓解率达到50%，但是更高剂量和更长疗程的西达本胺联合Venetoclax和AZA能否达到更好的疗效仍需扩大样本量进一步证实。

在安全性方面，本研究中83.3%的患者中出现了4级血液学毒性，与既往研究中Venetoclax联合AZA方案的血液学毒性发生率相近［20］。对于R/R AML患者，传统的挽救性治疗方案常以大剂量化疗如FLAG（含氟达拉滨、阿糖胞苷和G-CSF的强化疗方案）、CLAG（含克拉屈滨、阿糖胞苷和G-CSF的强化疗方案）等为主，但是化疗相关并发症较多，其中在治疗过程中几乎所有患者均会经历重度骨髓抑制，且40%以上的患者会出现Ⅲ～Ⅳ级感染［4-5］。值得注意的是，本研究均未见肺炎和严重感染病例。此外，Venetoclax+AZA+西达本胺方案的非血液学毒性包括胃肠道反应等患者均可耐受，所有患者均未见TLS，无停药不良事件。由此认为，Venetoclax+AZA+西达本胺方案治疗R/R AML患者具有良好的安全性及耐受性。

Venetoclax血药浓度与临床的相关性以及基于血药浓度检测的药物剂量调整是临床实践中关注的问题。本研究初步报道了真实世界中我国人群在Venetoclax诱导期间的血浆药物稳态Cmin。本研究中所有患者均按照Venetoclax标准爬坡方案：第1天Venetoclax 100 mg，第 2天 200 mg，第 3天后达到目标剂量400 mg，合并伏立康唑时Venetoclax维持剂量调整至100 mg/d，结果所有患者在诱导期间第7天、第14天、第21天及第28天的稳态Cmin均达到既往研究在AML患者中报道的Venetoclax稳态峰浓度（1.00～2.34 μg/mL）［21-22］。本研究按照 Venetoclax标准爬坡方案给药，联合西达本胺后，Venetoclax稳态Cmin可以达到有效的治疗浓度，但三药联合方案的缓解率仅为50%，说明Venetoclax血药浓度达标并不一定产生疗效。前期的药代动力学研究报道，当与HMAs联用时，Venetoclax的疗效在日剂量400 mg内呈剂量依赖性，日剂量≥400 mg时Venetoclax疗效未随剂量增高而明显增加，这支持了临床实践中Venetoclax目标剂量在400 mg时已达到稳态暴露剂量现象［23］。BRACKMAN等［24］汇总5项VenetoclaxⅠ～Ⅲ期临床研究数据的群体药代动力学模型，在初治AML患者中使用Venetoclax联合低强度治疗的方案未发现显著的暴露-效应关系，提示当达到Venetoclax目标剂量时其临床疗效已最优化，提示在临床实践中Venetoclax血药浓度可能与临床疗效无关。因此认为Venetoclax对R/R AML的疗效并不单纯依靠药物浓度，预测Venetoclax临床疗效的因素有待进一步探索。

综上所述，本研究回顾性分析结果发现R/R AML患者使用Venetoclax联合AZA和西达本胺方案可提高其疗效，且严重不良反应少，有望成为挽救性治疗的可行选择之一。但鉴于本研究纳入样本量少、随访时间短，因此研究结果仍有待更长时间的随访及更大规模病例数的临床研究进一步证实。