年轻乳腺癌患者内分泌治疗期间性功能障碍状况及其影响因素

甘露 方琼

作者单位：200025 上海 1上海交通大学护理学院；2上海交通大学医学院附属瑞金医院乳腺疾病诊治中心

乳腺癌是目前全球女性发病率最高的恶性肿瘤［1］，且近年来发病呈年轻化趋势。《年轻女性乳腺癌国际共识指南（第4版）》指出，乳腺癌诊断年龄＜40岁者被定义为年轻乳腺癌患者［2］。在我国，年轻乳腺癌患者占所有乳腺癌患者的10%～15%［3-4］，且大多数为激素受体阳性［5］。辅助内分泌治疗是降低激素受体阳性乳腺癌患者复发风险的重要手段，治疗持续时间一般为5～10年［6］；其中复发风险较高（即年龄小、高级别肿瘤、淋巴结转移）的绝经前女性还需联合应用卵巢功能抑制（ovarian function suppression，OFS）药物［7］。然而，有研究发现，乳腺癌内分泌治疗导致的激素水平下降可引起性欲和性唤醒障碍，阴道干涩、外阴及阴道组织弹性降低和脆性增加，进而导致性交时不适或疼痛［8］。此外，经典的内分泌治疗联合卵巢抑制剂在带来疗效受益的同时也会增加一定的毒副反应，主要表现为类更年期症状、性活动减少和生活质量降低等［9］。因此，如何在延长乳腺癌患者生存期的同时提高患者性生活质量也成为关注的问题［8］。本研究旨在调查内分泌治疗期间年轻乳腺癌患者女性性功能障碍（female sexual dysfunction，FSD）的发生率及其可能的影响因素，以期为临床实施针对性干预措施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2021年1月至2021年7月于上海交通大学医学院附属瑞金医院接受乳腺癌综合治疗，且正在进行术后辅助内分泌治疗的年轻女性乳腺癌患者为研究对象。纳入标准：⑴诊断年龄＜40岁，且有长期固定性伴侣；⑵病理确诊原发性乳腺癌，分期为Ⅰ～ⅢA期；⑶雌激素受体和（或）孕激素受体阳性；⑷已完成除内分泌治疗以外的其他治疗，服用内分泌治疗药物时间≥6个月；⑸无认知障碍，对本研究知情同意。排除标准：⑴中断服用内分泌治疗药物超过1个月；⑵患者或其性伴侣罹患严重心理疾病；⑶患者或其性伴侣存在严重残疾或活动障碍；⑷书面及口头语言沟通障碍；⑸患者或其性伴侣为同性恋或双性恋；⑹过去1个月中家庭发生重大变故；⑺存在复发转移。

1.2 研究方法

1.2.1 样本量估算 现有文献报道［10］，我国乳腺癌患者并发性功能障碍患病率为82.8%（95%CI：77.3%～87.3%），由现况调查样本量计算公式进行估算，可得样本量为83～117例，考虑到样本缺失问题，增加20%的样本量后，可得样本量为100～141例。

1.2.2 一般资料调查表 通过一般资料调查表收集患者的人口学资料、临床资料以及性健康相关资料。人口学资料包括年龄、文化程度、婚姻状况、生育状态、工作状态、医疗支付方式等；临床资料包括疾病确诊时间、疾病分期、手术方式、辅助治疗方案、内分泌治疗具体信息（药物名称、已服药时间）等；性健康相关资料包括术前性满意度、术后第1次性活动开始时间等。

1.2.3 女性性功能指数量表 采用楼青青等［11］于2013年译制的中文版女性性功能指数量表（female sexual function index，FSFI）评估性功能。该量表的信效度良好，Cronbach′s α 系数为 0.976［12］。该量表涵盖性欲、性唤起、阴道的润滑度、性高潮、性生活满意率及性交痛共6个维度，评分越高，表示性功能越好。本研究以25分为临界值［13］，以FSFI总分＜25 分定义为FSD。

1.2.4 乳腺癌患者身体意象量表 采用张萍等［14］翻译的中文版乳腺癌患者性调节和身体意象量表中的身体意象亚量表进行评估，其Cronbach′s α系数为0.70。该量表包含2个维度，分别用于测量手术前后患者身体的舒适程度；得分越高，提示身体意象状况越好。本研究以术后身体意象得分8分作为临界值，将患者分为术后身体意象评分低者（＜8分）及术后身体意象评分高者（≥8分）。

1.2.5 医院焦虑抑郁量表 采用叶维菲等［15］翻译的中文版医院焦虑抑郁量表筛查疑似焦虑或抑郁障碍的患者，两个分量表的Cronbanch′s α系数均为0.806［16］。该量表共14个条目，其中焦虑、抑郁条目数各占50%，其得分均为0～21分。本研究以9分筛选临界值［16］，以评分≥9分定义为焦虑或抑郁。

1.2.6 社会支持评定量表 采用肖水源等［17］编制的社会支持评定量表测量个体的社会支持度。该量表在青年乳腺癌患者中的Cronbach′s α系数为0.85［18］。本研究以37分为临界值，将社会支持分成低水平（＜37分）和高水平（≥37分）。

1.2.7 修订版婚姻调适量表 修订版婚姻调适量表适合于婚姻及家庭治疗领域的研究［19］，得分越高，说明夫妻调适关系越和谐。该量表用于乳腺癌人群的Cronbach′s α 系数为 0.87［20］。本研究以 44 分作为临界值，将患者分为婚姻调适得分高者（≥44分）和婚姻调适得分低者（＜44分）。

1.3 质量控制

选取患者门诊配药、治疗及随访时机进行资料收集工作。采用纸质问卷及电子问卷相结合的方式进行调查。调查前，研究者向受访者说明本研究的目的、意义并签署知情同意书；受访者根据实际情况自行完成问卷。研究者对回收的问卷进行逻辑检查并填写质量评估，对质量不满足要求的问卷（如填写错误、不标准或缺失项目多）进行重新评价和核实，以确保资料合格；对多题未作答或无法补救的问卷作无效问卷处理。本研究共发放问卷220份，其中有效问卷189份（85.91%）。

1.4 统计学方法

采用IBM SPSS 24统计软件对数据进行处理。计数资料采用频数（n）、百分比（%）描述，计量资料采用均数±标准差（）表示。采用logistic回归探讨内分泌治疗期间年轻乳腺癌患者FSD的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 年轻乳腺癌患者FSD发生情况

本研究共纳入189例年轻女性乳腺癌患者，FSFI平均得分为（19.48±6.23）分，FSD发生率为81.0%（153/189）。FSFI各维度得分见表1。与我国女性常模［21］相比，本研究中患者FSD及各维度障碍的发生率均高于常模，经χ2检验差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表1 年轻乳腺癌患者FSFI各维度得分情况（n=189）Tab.1 Scores of FSFI dimension in young breast cancer patients(n=189)

表2 年轻乳腺癌患者的FSD发生率与我国女性常模的比较Tab.2 Comparison of the incidence of FSD in young breast cancer patients with the Chinese female norm

2.2 影响年轻乳腺癌患者FSD的单因素分析

单因素分析结果显示，手术方式、OFS、化疗、放疗、患病前对性生活是否满意、术后第一次性生活时间、术后身体意象评分、焦虑、抑郁与FSD有关（均P＜0.05），见表3。

表3 年轻乳腺癌患者FSD影响因素的单因素分析(n=189)Tab.3 Univariable analysis of factors influencing FSD in young breast cancer patients(n=189)

2.3 影响年轻乳腺癌患者FSD的多因素分析

将手术方式、OFS、化疗、放疗、患病前对性生活是否满意、术后第一次性生活时间等单因素分析中P＜0.1的因素作为自变量，FSD作为因变量进行多因素logistic回归分析，结果发现，乳房重建手术相比乳房切除术，可以降低FSD的发生风险（OR=0.243，95%CI：0.076～0.779，P=0.017）。相比未化疗患者，化疗患者的FSD发生风险显著升高，是FSD的独立危险因素（OR=5.250，95%CI：2.065～13.347，P＜0.001）。此外，术后身体意象评分高的年轻乳腺癌患者FSD发生风险相比评分低患者要小，是FSD发生的独立保护因素（OR=0.176，95%CI：0.059～0.526，P=0.002）。相比无焦虑症状的患者，存在焦虑症状的患者FSD发生风险显著升高，是FSD的独立危险因素（OR=6.348，95%CI：1.985～20.299，P=0.002）。见表4。

表4 年轻乳腺癌患者FSD影响因素的多因素分析（n=189）Tab.4 Multivariable analysis of factors influencing FSD in young breast cancer patients(n=189)

3 讨论

FSD是指女性个体在性反应周期中，某个或某几个性反应阶段出现障碍或出现与性交相关的疼痛，从而无法进行或无法达到所预期的性关系，同时造成心理痛苦或人际关系方面的困难［22］。客观评价FSD的方法包括光学体积描记法、多普勒超声以及其他评价女性生殖器充血方法等，但目前大多数研究主要采用量表评价女性的性功能［13，20］。FSFI最早由ROSEN等设计，适用于癌症患者的性功能检测及癌症相关的性功能障碍评价，是目前应用最广泛的FSD评价工具。中文版FSFI量表在乳腺癌幸存者的性生活状态调查中也显示了较高的信效度［12］。本研究采用中文版FSFI对FSD进行评价，结果189例年轻乳腺癌患者在内分泌治疗期间的FSFI平均得分为（19.48±6.23）分，FSD发生率为81.0%，由此可见FSD是大多数年轻乳腺癌患者面临的问题。本研究中年轻乳腺癌患者FSD发生率远高于我国女性常模，但略低于我国乳腺癌患者并发性功能障碍的患病率［82.8%（95%CI：77.3%～87.3%）］［10］，这可能与本研究纳入的对象为年轻患者，而该年龄段人群具有较好的性能力及较高性需求的生理特点有关。本研究患者的性功能障碍主要表现为性欲下降、性唤起障碍、性高潮障碍，与既往研究［23-24］结果类似。此外，本研究还发现71.4%的患者未曾与医护人员就性问题进行沟通，66.1%的患者认为不需要进行性指导，说明医患双方对性问题仍缺乏沟通。基于内分泌治疗期间年轻乳腺癌患者FSD的高发生率，医护人员应进一步加强乳腺癌患者性问题的重视度，主动为患者提供有关性问题的相关指导，鼓励患者寻求帮助，以便及时进行针对性的干预。

目前国内外对于乳腺癌患者FSD的影响因素研究，主要集中在辅助化疗期及综合治疗后［10］。除疾病因素外，乳腺癌患者发生性功能障碍还与心理、生理、文化、宗教等多种因素有关［25］。本研究进一步分析了内分泌治疗期间年轻乳腺癌患者并发FSD的影响因素，结果发现其影响因素主要涉及手术方式、化疗、身体意象状况以及焦虑症状等4个因素：⑴手术方式。乳房重建术在不影响肿瘤安全性的前提下，可帮助患者获得满意的乳房外观［26］，进而改善两性关系［27］。有文献报道，接受乳房重建患者的性活动相比未接受重建的患者更加活跃［28］。本研究发现乳房重建是发生FSD的保护因素，与上述文献［27-28］报道结果一致。⑵化疗。化疗是乳腺癌最常见的治疗方式，常伴有恶心、呕吐、食欲不振、脱发等不良反应。铂类、紫杉类等化疗药物容易诱发更年期症状，导致患者性欲下降及性唤醒障碍［25］。治疗导致的性功能水平下降不仅存在于治疗期间，治疗完成后也依旧存在。相比绝经后患者，在化疗结束后年轻乳腺癌患者性功能障碍持续的时间更长［29］。本研究结果也显示，化疗是影响FSD发生的独立危险因素，因此对于既往曾接受化疗的年轻乳腺癌患者，应加强性功能障碍评估。⑶身体意象。身体意象体现了患者对自身躯体的客观认知与了解以及主观层面的评价和感受，它与情感表达、外型识别、社交等特征相关，这些构成要素在罹患乳腺癌的背景下可多维交互［30］。乳腺癌疾病本身及其治疗均会对患者的躯体形象造成不同程度的破坏，从而降低夫妻双方的性反应，而低质量的性生活又会对患者的身体意象起负面影响［31］。在本研究中，术后身体意象评分高的年轻乳腺癌患者FSD患病风险较低。既往研究也显示，身体意象评分低是性生活满意度较低的预测因子，且“觉得自己没有吸引力”是不与伴侣发生性关系的最常见原因［32］。更值得注意的是，乳腺癌术后患者的体像困扰长时间存在，且术后时间越长，体像感知越差［33］。因此，应及时关注患者的身体意象状况并提供有效的改善措施，以提升患者的性功能水平。⑷焦虑症状。本研究显示焦虑是FSD发生的独立危险因素。乳腺癌作为重大的应激事件，往往会给患者带来严重的身心创伤。乳腺癌患者常出现焦虑、抑郁、创伤后应激障碍等心理相关问题［34］，尤其是年轻乳腺癌患者普遍存在病耻感［35］，这些负性心理严重影响患者生活质量和疾病康复。其中心理痛苦水平会对乳腺癌患者的性唤起、性高潮、阴道润滑、满意度和性疼痛等产生影响［36］。因此，对于存在焦虑情绪的患者，应及时进行有效干预，以降低FSD的发生。

综上所述，内分泌治疗期间年轻乳腺癌患者的FSD发生率较高，手术方式、化疗、身体意象、焦虑是该群体发生FSD的独立影响因素。因此，应加强高危风险患者的性功能状况评估，主动提供相关的信息支持及心理疏导；同时建立综合预防和治疗性障碍的支持体系，并针对不同类型的性功能问题实施综合干预，从而帮助乳腺癌患者应对性功能下降带来的负面影响，提高其生活质量。本研究也存在一定的局限性，如未能评估患者患病前的性功能状况以及配偶等方面因素，未来有待扩大调查范围，进一步深入探讨，明确影响患者性功能的因素。