胆囊结石合并胆总管结石术后患者复发情况及危险因素分析

贺利平

（南华大学衡阳医学院附属第二医院肝胆胰脾外科 湖南衡阳 421001）

胆囊结石是常见的胆囊疾病，大部分患者为静止性胆囊结石，无症状，部分患者表现为胆绞痛。近年来，胆囊结石患病人数上升，且约有19%的胆囊结石患者同时伴有胆总管结石（CBDS），临床治疗该病以内镜下逆行胰胆管造影术（ECRP）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）为主，但术后并发症发生和复发（REC）情况明显，严重影响患者预后[1～2]。因此，分析胆囊结石合并CBDS术后患者REC的危险因素，对后续采取积极有效的干预对策，以预防胆囊结石合并CBDS术后患者REC意义重大。基于此，本研究选取医院行ECRP联合LC治疗的胆囊结石合并CBDS患者进行研究，为临床降低患者REC率提供参考及指导依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年12月于医院行ECRP联合LC治疗的胆囊结石合并CBDS患者114例，回顾性分析临床资料，根据术后随访1年内是否REC将其分为REC组（32例）和未REC组（82例），REC标准为手术清除结石后胆囊和/或胆总管再次检出结石。本研究经医院医学伦理委员会审核通过（批号：201812010）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 入组标准 纳入标准：符合《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2018年）》[3]中胆囊结石诊断标准者；符合《肝胆管结石病诊断治疗指南》[4]中CBDS诊断标准者；行ECRP联合LC摘除胆囊并清除结石者；临床资料完整者。排除标准：有手术禁忌证者；合并乙肝、脂肪肝影响患者肝胆系统疾病者；伴有系统性疾病者；心、肾功能严重不全者。

1.3 分析方法（1）胆囊结石合并CBDS术后患者REC情况及单因素分析：根据本院门诊病历及电子病历系统统计胆囊结石合并CBDS术后患者REC情况，包括性别、切口是否感染、胆道口括约肌是否切开、年龄（≤60岁、＞60岁）、结石数量（≤1个、＞1个）、腹腔是否出血、胆总管夹角（≤120°、＞120°）、结石直径（≤1 cm、＞1 cm）、胆道是否感染、术者经验（≤3年、＞3年）、术中出血量（≤40 ml、＞40 ml）、胆道是否扩张、住院时间（≤7 d、＞7 d）、胆道括约肌功能是否障碍。（2）胆囊结石合并CBDS术后患者REC的危险因素分析：予以多因素Logistic回归分析。

1.4 统计学方法 数据处理采用SPSS21.0统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。多因素分析采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1 胆囊结石合并CBDS术后REC情况及单因素分析114例胆囊结石合并CBDS术后患者发生REC为32例，发生率为28.07%。REC组胆道感染、腹腔出血、胆道口括约肌切开、术者经验≤3年、胆道括约肌功能障碍、切口感染患者占比分别为71.88%、56.25%、75.00%、62.50%、81.25%、78.13%，高于未REC组的41.46%、35.37%、45.12%、29.27%、21.95%、40.24%（P＜0.05）。见表1。

表1 胆囊结石合并CBDS术后REC情况及单因素分析[例（%）]

2.2 胆囊结石合并CBDS术后患者REC的危险因素分析 危险因素分析发现，胆囊结石合并CBDS术后患者REC的危险因素为胆道感染、胆道口括约肌切开、术者经验≤3年、胆道括约肌功能障碍（OR=4.170、4.047、3.568、3.367，P＜0.05）。见表2、表3。

表2 胆囊结石合并CBDS术后患者REC的多因素分析赋值方案

表3 胆囊结石合并CBDS术后患者REC的危险因素分析

3 讨论

部分胆囊结石患者同时伴有CBDS，增加了治疗难度，ECRP联合LC是目前临床上治疗此病的主要手段，但因ECRP联合LC是一项侵入性手术，导致术后胆囊结石合并CBDS的并发症发生率和REC率一直处于较高水平。据董维峰等的研究显示，110例胆囊结石合并CBDS术后患者REC为30例，发生率27.27%[5～6]。本研究结果显示，114例胆囊结石合并CBDS术后患者REC为32例，发生率28.07%，与之基本相符，进一步说明胆囊结石合并CBDS术后患者REC率较高。因此，分析胆囊结石合并CBDS术后患者REC的危险因素，在此基础上制定相应干预措施，对降低患者REC率，并改善患者预后尤为重要。

胆道感染、胆道口括约肌切开、术者经验≤3年、胆道括约肌功能障碍是胆囊结石合并CBDS术后患者REC的危险因素[7～8]。分析其原因可能为，胆道感染指胆道系统的细菌性感染，病原菌可引起乳头旁憩室压迫胰胆管导致胆汁引流不畅、瘀滞，因此反复感染会诱导胆道系统梗阻并促进形成胆道结石，故而胆道感染增加了胆囊结石合并CBDS术后患者REC的发生风险[9～11]。针对胆道感染的胆囊结石合并CBDS术后患者，除给予常规抗菌药物外，应注意观察患者术后体温、腹痛情况，加强营养、食用清淡易消化的食物，并保持皮肤、口腔清洁，有瘙痒时，肌注维生素K1，以降低患者REC风险[12～14]。胆道口括约肌切开术可有效治疗胆结石，促进结石粉碎及取出，但会对胆道口括约肌造成损伤，进而导致胆道括约肌功能障碍，并降低了胆道口括约肌对内、外源性内分泌的刺激反应，使胆汁淤积，本研究中胆道口括约肌切开、括约肌功能障碍均会促使生成CBDS，增加胆囊结石合并CBDS术后患者REC的风险[15～16]。因此针对胆道口括约肌切开或胆道括约肌功能障碍的胆囊结石合并CBDS术后患者，术前应做好碘过敏试验，必须认真缝合切开的顶端，术后立刻进行引流操作，检查有无阻塞或狭窄，避免胆汁瘀积造成炎症反应及结石复发，勿使引流管脱落、扭曲、折叠，以保证引流效果，同时密切观察患者体温、腹痛、皮肤、大便等情况，以降低患者REC风险[17～18]。胆囊结石合并CBDS术手术操作较为复杂，学习曲线较长，如手术清理效果不理想，结石清理不完全可导致术后发生REC。术者经验≤3年为胆囊结石合并CBDS术后患者REC的危险因素[19～21]。临床可增加术者的理论及实践学习，较为复杂的结石处理交给经验更为丰富的医生，并进一步优化手术操作流程，以降低术后REC率。

综上所述，胆囊结石合并CBDS术后患者REC的危险因素与胆道感染、术者经验≤3年、胆道口括约肌切开、胆道括约肌功能障碍密切相关，可据此针对性制定干预措施，以降低胆囊结石合并CBDS术后患者REC率。临床可进一步行大样本量、多中心、前瞻性研究，分析胆囊结石合并CBDS术后患者REC与患者自身及手术操作的关系。