高血压性脑叶出血微创外科治疗的随机对照试验研究

李乾锋，段发亮，闵强，罗明，王春燕，罗志华

高血压性脑叶出血是神经外科的常见疾病，是高血压性脑出血的常见类型，常位于重要功能区，且起病凶险，临床症状明显，如不及时治疗会造成严重后果［1］。手术是其最重要的治疗方法，但传统的手术治疗损伤大、并发症多，致使临床运用常常受限［2］。随着微侵袭神经外科的发展，大量临床研究证明了微创手术治疗脑出血的有效性和优势［3-4］，其能在短时间内快速清除血肿，减轻继发性损伤，改善预后，有效提高患者的生活质量，降低病死率，不良反应小。但各种微创手术方法的疗效各异，国内外对其如何使用及手术价值仍有争议，缺乏规范化的微创外科手术治疗，且目前对单纯脑叶出血方面的相关研究较少。临床上常用的微创手术包括小骨窗开颅血肿清除术、神经内镜下血肿清除术和血肿腔置管钻孔引流术，3种微创手术方法各有利弊。本研究比较了以上3种微创手术方式的疗效，为高血压性单纯脑叶出血的手术方式选择提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象纳入2017年1月—2022年1月武汉市第一医院神经外科收治的高血压性脑叶出血患者120例。纳入标准：（1）符合《2015中国脑出血诊疗指导规范》的诊断标准及手术适应证。（2）具有明确的高血压病史。（3）头部CT检查证实为脑出血，血肿位于脑叶。（4）排除颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形、脑肿瘤、血液系统疾病及透析引起的颅内出血。（5）手术在发病后48 h内完成。患者家属均同意手术并签署相关医疗文书。根据术前头部CT使用3D-slicer软件计算术前血肿量。根据术前不同的血肿量，将120例患者分为大血肿组和小血肿组，每组60例。大血肿组（血肿量≥40 mL），男36例，女24例，年龄32～80岁，平均（58.4±11.34）岁，平均血肿量（50.54±6.50）mL。小血肿组（血肿量＜40 mL），男30例，女30例，年龄40～77岁，平均（59.16±10.41）岁，平均血肿量（32.14±5.17）mL。2组患者性别（χ2=1.212）、年龄（t=0.232）差异无统计学意义（P＞0.05）。将2组患者根据随机信封法再分为小骨窗组（采用神经导航辅助小骨窗开颅血肿清除术）、钻孔组（采用神经导航下血肿腔置管钻孔引流术）和内镜组（采用神经导航辅助神经内镜下血肿清除术），每组20例。

1.2手术方法患者术前头部粘贴导航专用标志，行薄层颅脑三维CT检查（2 mm），刻入光盘，数据导入Cygnus-PFS便携式电磁导航仪（美国Compass公司）行术前导航，切口设计及手术通道方向以避开血管及功能区为主要原则，同时血肿与皮层距离最近［5］。采用气管插管使患者全身麻醉。小骨窗组根据神经导航于血肿最大层面近皮质处做一直切口，骨窗直径4～6 cm，皮质切口1～2 cm，显微镜下清除血肿并止血，缝合硬脑膜，还纳骨瓣，血肿腔留置引流管，关颅。钻孔组使用导航专用头架固定，设计手术切口、定位穿刺点、选择靶点，在神经导航指引下将引流管穿刺入血肿中心，退出导航穿刺针，使用5 mL注射器轻柔抽吸血肿，如遇阻力即可停止抽吸，一般清除50%血肿为宜，固定引流管，关颅。术后6 h复查头部CT，如无新增出血，给予尿激酶1万U+5 mL无菌盐水注入血肿腔，夹闭引流管1 h后打开，3～4次/d。内镜组根据神经导航设计切口，以手术通道为中心做一直切口，骨窗直径2.0～3.5 cm，在神经导航指引下植入神经内镜工作通道，Rudolf硬质神经内镜下使用吸引器、双极电凝、取瘤钳等手术器械由内向外仔细清除血肿，根据术中需要更换不同角度神经内镜清除死角处血肿，如遇到质地坚韧、粘连严重的血肿不强求清除彻底，遇到活动性出血使用双极电凝止血或用单极电凝触碰吸引器电凝止血，遇到创面渗血用速即纱覆盖，留置血肿腔引流管，退出工作通道，关颅。术后患者均进行重症监护，维持生命体征平稳，严格调控血压、抗感染、止血等对症治疗。术后6 h、3 d、7 d复查头部CT，根据颅内血肿残余量、脑组织肿胀、有无再出血等情况决定脱水剂用量及是否再手术，并视病情进展给予气管切开术和鼻饲营养。

1.3资料收集收集患者基本资料：年龄、术前血肿量、出血位置、发病到手术时间、术前格拉斯哥昏迷指数评分（GCS）。术中资料：手术时间、术中失血量。术后资料：术后6 h、3 d、7 d行头部CT，使用3D-slicer软件测量残余血肿量，计算血肿清除率，血肿清除率=（术前血肿量-残余血肿量）/术前血肿量×100%；记录术后6 h、3 d、7 d GCS评分，术后并发症（气管切开、颅内感染、再出血），引流管留置时间及钻孔组注药时间；预后资料：记录术后3个月格拉斯哥预后评分（GOS）。5分为尽管有轻度缺陷，但恢复良好；4分为轻度残疾但可独立生活，能在保护下工作；3分为重度残疾，保持清醒状态、残疾，日常生活需要照料；2分为植物生存，仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；1分为死亡。比较各组的预后优率（GOS评分5分者所占比例）。

1.4统计学方法采用SPSS 23.0软件进行数据分析。计数资料用例表示，组间比较采用χ2检验。计量资料如满足正态分布和方差齐性，用±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用LSD-t检验；如不满足正态分布和方差齐性，用M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-WallisH检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组基本资料比较大血肿组和小血肿组中各手术组的年龄、术前血肿量、出血位置、发病到手术时间以及术前GCS评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表1、2。

2.2 各组术中资料比较大血肿组和小血肿组中，与小骨窗组和内镜组比较，钻孔组的手术时间最短，术中失血量最少（P＜0.05），见表3、4。

Tab.1 Comparison of basic data between the three operation groups of the large hematoma group表1大血肿组中各手术组的基本资料比较 （n=20）

Tab.2 Comparison of basic data between the three operation groups of the small hematoma group表2小血肿组中各手术组的基本资料比较 （n=20）

Tab.3 Comparison of intraoperative data between the three operation groups of the large hematoma group表3大血肿组中各手术组的术中资料比较（n=20，±s）

Tab.3 Comparison of intraoperative data between the three operation groups of the large hematoma group表3大血肿组中各手术组的术中资料比较（n=20，±s）

＊＊P＜0.01；a与小骨窗组比较，b与钻孔组比较，P＜0.05。

组别小骨窗组钻孔组内镜组F手术时间（min）138.8±26.56 69.85±14.22a 127.25±23.03b 56.901＊＊术中失血量（mL）267.70±61.32 116.15±45.66a 250.10±74.84b 36.011＊＊

Tab.4 Comparison of intraoperative data between the three operation groups of the small hematoma group表4小血肿组中各手术组的术中资料比较（n=20，±s）

Tab.4 Comparison of intraoperative data between the three operation groups of the small hematoma group表4小血肿组中各手术组的术中资料比较（n=20，±s）

＊＊P＜0.01；a与小骨窗组比较，b与钻孔组比较，P＜0.05。

组别小骨窗组钻孔组内镜组F手术时间（min）131.25±20.17 63.20±15.67a 103.45±24.48b 56.128＊＊术中失血量（mL）214.35±50.95 104.70±50.98a 204.05±64.75b 23.436＊＊

Tab.5 Comparison of postoperative data between the three operation groups of the large hematoma group表5大血肿组中各手术组的术后资料比较 （n=20，±s）

Tab.5 Comparison of postoperative data between the three operation groups of the large hematoma group表5大血肿组中各手术组的术后资料比较 （n=20，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a与小骨窗比较，b与钻孔组比较，P＜0.05；表6同。

组别小骨窗组钻孔组内镜组F或χ2血肿清除率（%）术后6 h 87.85±5.48 55.60±9.37a 90.40±6.15b 145.103＊＊术后3 d 89.85±5.48 75.60±9.37a 92.25±5.93b 31.788＊＊术后7 d 91.85±5.48 80.60±9.37a 93.95±5.55b 20.815＊＊GCS评分（分）术后6 h 12.50±2.76 11.65±2.96 13.70±1.53b 3.399＊术后3 d 13.15±2.01 12.80±1.99 14.45±0.95ab 5.108＊＊术后7 d 13.60±1.54 13.7±1.30 14.65±0.56ab 4.582＊并发症气管切开2 3 2 2.857颅内感染0 2 0 0 1 0再发出血引流管留置时间（h）26.25±7.55 65.55±8.81a 26.50±8.13b 153.002＊＊

2.3 各组术后资料比较大血肿组中，与小骨窗组和内镜组比较，钻孔组术后6 h、3 d、7 d的血肿清除率降低，引流管留置时间延长（P＜0.05），小骨窗组和内镜组差异无统计学意义；内镜组术后6 h的GCS评分高于钻孔组，术后3 d、7 d的GCS评分高于小骨窗组与钻孔组（P＜0.05），3组并发症比较差异无统计学意义。小血肿组中，与小骨窗组和内镜组比较，钻孔组术后6 h、3 d血肿清除率降低，引流管留置时间延长（P＜0.05）；3组各时段GCS评分和并发症比较差异无统计学意义。见表5、6。大血肿组中钻孔组平均注药时间（min）长于小血肿组（43.10±12.55vs.33.5±12.07，t=2.465，P＜0.05）。

Tab.6 Comparison of postoperative data between the three operation groups of the small hematoma group表6小血肿组中各手术组的术后资料比较 （n=20，±s）

Tab.6 Comparison of postoperative data between the three operation groups of the small hematoma group表6小血肿组中各手术组的术后资料比较 （n=20，±s）

组别小骨窗组钻孔组内镜组F或χ2血肿清除率（%）术后6 h 86.10±5.97 60.20±14.93a 91.10±5.31b 57.536＊＊术后3 d 88.10±5.97 79.95±14.53a 93.40±5.07b 10.103＊＊术后7 d 90.10±5.97 84.45±13.87 95.05±4.64b 6.760＊＊GCS评分（分）术后6 h 14.60±0.88 14.70±0.66 14.65±0.88 0.076术后3 d 14.80±0.52 14.70±0.66 14.65±0.88 0.238术后7 d 14.80±0.52 14.70±0.66 14.85±0.49 0.370并发症气管切开1 1 1 0.750颅内感染0 1 0再发出血0 0 0引流管留置时间（h）22.25±8.31 53.15±8.74a 21.80±7.76b 94.226＊＊

2.4 各组预后资料比较大血肿和小血肿组中各手术组间的GOS评分差异无统计学意义，见表7、8。大血肿组中内镜组的预后优率高于小骨窗组和钻孔组（χ2=6.910，P＜0.05），而小血肿组中3组预后优率比较差异无统计学意义（χ2=1.667，P＞0.05）。

Tab.7 Comparison of GOS score between the three operation groups in the large hematoma group表7大血肿组中各手术组的GOS评分比较［例（%）］

Tab.8 Comparison of GOS score between the three operation groups in the small hematoma group表8小血肿组中各手术组的GOS评分比较［例（%）］

3 讨论

脑叶出血即皮质下白质出血，约占脑出血的10%［6-7］，其临床表现由于出血部位的不同表现各异，起病急骤，局灶性神经功能障碍可在短时间内出现，甚至进行性加重，因此如何及时治疗，避免产生严重后果是目前临床热点［8-10］。一项多中心随机对照试验结果显示，病程早期使用止血药物具有一定的阻止血肿扩大作用，但并未实质减小血肿大小，不能减少脑组织损伤或改善神经功能预后［9］。外科手术是脑出血最重要的治疗方法，手术治疗不仅限于挽救生命，更注重神经功能恢复。而脑出血常规手术治疗创伤大、手术时间长，术中出血多，水肿反应重，并发症多，病死率高。与外科常规开颅手术和保守治疗相比，微创手术是幕上脑出血患者的有效治疗方式，能够改善神经功能预后，降低病死率，使患者获益［11］，而不同的微创手术方法疗效各异。

为避免术前血肿量的大小对手术预后的影响，本研究设计了大、小血肿组，比较3种手术方法的疗效。随着微创外科技术的发展，钻孔引流术在临床上广泛应用于高血压脑出血，尤其适用于高龄或手术耐受性差的患者。本研究结果显示大、小血肿组中钻孔组手术时间最短，术中失血量最少，但血肿清除率最低，引流管留置时间最长，这与李春虎等［12］相关研究相同。笔者体会该手术具有操作方法简便，手术时间短，对脑组织直接损伤小等特点，虽使用了神经导航辅助手术，提高了定位精准性，但不能直视下清除血肿，因而血肿清除率低。有研究显示［13-14］钻孔引流术术后需多次注射尿激酶处理，血肿量越大，注药时间越长，且引流管留置时间长，有增加颅内感染的风险，同时术中无法观察有无活动性出血，术后再出血风险高。本研究术前术后给予了规范的预防感染措施，注药时的严格无菌操作和术后伤口的严格消毒换药，降低了颅内感染的发生率；而神经导航的使用避免了对血管和重要功能区损伤的风险，术中抽吸血肿动作轻柔，遇到阻力增大后随即停止，一般以清除血肿50%为宜，切勿为追求最大程度清除血肿，强行抽吸，增加术后再出血的风险。

神经内镜于20世纪80年代开始被应用于清除颅内血肿，并获得了成功。随着神经内镜技术与设备的不断发展更新，该项手术技术已被广泛用于治疗高血压脑出血。本研究显示大血肿组中内镜组术后6 h的GCS评分高于钻孔组，术后3 d、7 d的GCS评分高于小骨窗组与钻孔组，与Nishihara等［15-16］的研究相符。神经内镜能近距离直视下清除血肿及止血，术中可更换各种角度镜头，尤其是能发现深在及边角处的血肿或出血点，明显提高血肿清除率［12］。神经内镜工作鞘的使用可增加手术通道稳定性，避免术中对脑组织牵拉，减少术后脑水肿等并发症；工作鞘的透明材质更利于清晰区分血肿与脑组织的边界，尤其对于大血肿；清除部分血肿后空间变大，更加容易操作，提高了血肿清除及止血效率，术后患者临床症状改善明显，术后GCS评分较高。本研究中内镜组的血肿清除率与小骨窗组无差异，与相关研究结果不同［17］，可能与使用显微镜神经内镜同样能提高血肿清除率，并增加止血确切性有关［18］。

本研究结果显示大、小血肿组各手术组间术后3个月的GOS评分无差异，但在大血肿组中内镜组的预后优率高于小骨窗组和钻孔组，与闰润民等［19］研究结果相似，考虑脑叶出血术后患者的预后受很多种因素影响，内镜组能早期有效清除血肿，降低颅内压，减轻血肿对脑神经组织的压迫，减少继发性病理损害，尤其对于较大血肿清除部分血肿后的空间效应，减少了牵拉等副损伤，最大程度保留了残存神经功能，提高了受损神经元恢复率［20］。

综上所述，血肿腔置管钻孔引流术能缩短手术时间，减少术中失血量，尤其适用于手术耐受性差的高龄患者。神经内镜下血肿清除术和小骨窗开颅血肿清除术均有较高的血肿清除率，对于较大血肿，神经内镜下血肿清除术能提高脑叶出血术后患者的预后优率。由于本研究入选病例数较少，尚需大样本、多中心的临床研究来进一步探讨高血压性脑叶出血的微创外科治疗。