不同抗凝方案用于心脏术后患者连续性肾脏替代治疗中的效果

吴允东，江海娇，张 伟，曹迎亚，杨尚志，周 伟

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 1.重症医学科 安徽省危重症呼吸疾病临床医学研究中心；2.神经外科ICU；3.胸心外科，安徽 芜湖 241001)

心脏外科手术患者由于高龄、肾功能储备差、体外循环阻断时间长等原因[1-2]，术后常出现急性肾功能损伤(acute kidney injury，AKI)，导致病死率增高、住院时间延长等不良临床结局[3]。而连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)由于能够部分替代肾脏功能，清除机体过多的水分及溶质，维持容量平衡，调节电解质及酸碱平衡[4]，是临床治疗AKI的常用方案。

CRRT治疗过程中，合理的体外循环抗凝能够保证CRRT顺利运行，目前常用抗凝方案包括肝素抗凝(unfractioned heparin,UFH)、无抗凝及局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)[5]。近年研究发现RCA方案有利于高出血风险的AKI患者[6]，由于枸橼酸易溶于水，其含有枸橼酸根离子能够与血液中的钙离子结合，形成可溶性的枸橼酸钙，使钙离子的作用受到抑制，从而发挥较好的抗凝效果[7-8]。肝素作为临床常用的抗凝药，对于普通血液净化患者确实能够起到一定的抗凝效果，但对于重症患者CRRT的抗凝，尤其在有增加出血风险时，首选采用局部枸橼酸钠抗凝[9]。本研究旨在比较3种不同抗凝方式(UFH、RCA及无抗凝)在存在高出血风险的心脏外科术后合并AKI患者中的应用效果及对凝血功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月～2021年7月弋矶山医院收治的心脏术后并发AKI的57例患者为研究对象，其中男35例，女22例，年龄33～82(63.37±11.75)岁，采用随机数字表法分为3组，接受不同的抗凝方案。A组肝素钠抗凝组，男10例，女10例；B组枸橼酸钠抗凝组，男13例，女5例；C组无肝素抗凝组，男12例，女7例。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄>18岁患者；②符合《改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)临床实践指南：急性肾损伤》[10]的AKI诊断标准；③符合CRRT治疗指征，a.持续性血钾>6.5 mmol/L，常规降钾改善不明显；b.尿素氮>35.7 mmol/L；c.严重代谢性酸中毒(pH<7.2)；d.无尿、严重少尿(12 h尿量<200 mL)或容量超负荷。排除标准：①原发性肾功能疾病；②恶性肿瘤；③严重凝血功能障碍；④活动性出血(每小时出血量>100 mL)；⑤肝功能异常。

1.3 方法 所有患者均使用单针双腔导管经颈静脉或股静脉建立血管通路，选择连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)治疗模式。当患者达到AKI诊断标准时启动CRRT。根据2020版《血液净化标准操作规程SOP》[11]，本研究设置3组患者CRRT处方为：根据患者的病情设定，设血流速150～200 mL/min，置换液500～800 mL/h，透析液1 500～2 500 mL/h，均采用后稀释模式，平均治疗剂量为25 mL/(kg·h)，要求每24 h达成剂量>80%，当CRRT预计治疗时间不足24 h时，通过增加治疗剂量达到治疗目的。

A组：肝素抗凝用机器自带肝素注射泵以125 U/h持续泵入，每4 h监测活化凝血时间(activated clotting time，ACT)或活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)，维持ACT至180～220 s，APTT 45～55 s或者正常值1.5～2倍，根据凝血功能调整肝素用量，治疗结束前30 min，停止肝素抗凝治疗。

B组：采用4%枸橼酸钠，常规血流速150 mL/min，由血滤机泵前泵以血流速的1.2～1.5倍输入，速度180～220 mL/h，10%葡萄糖酸钙经微量注射器泵连接至患者的中心静脉导管端输入，速度10 mL/h。CRRT治疗前8 h每2 h监测体内滤器前及滤器后离子钙浓度，后16 h每4 h监测体内滤器前及滤器后离子钙浓度，待滤器前后钙离子浓度相对稳定后每8 h监测滤器前后血气中钙的浓度，以调整枸橼酸钠的剂量及钙剂补充量，使滤器前离子钙浓度为1.0～1.2 mmol/L，滤器后钙离子浓度为0.25～0.35 mmol/L。

C组：CRRT治疗时不使用抗凝剂，每4～6 h用0.9%生理盐水200 mL冲洗管路及滤器。

1.4 评价指标 ①观察3组患者CRRT治疗后 24、48 h后心包纵膈引流管的引流量；②监测CRRT治疗后第1个24 h的凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、APTT、血小板计数(platelets，PLT)变化情况；③CRRT上机前及下机后监测肌酐及尿素氮水平；④并发症发生情况：包括消化道出血、皮肤瘀斑、下肢静脉血栓；⑤滤器使用时间、机械通气时间及住院时间。

2 结果

2.1 3组患者一般资料情况比较 见表1。

表1 3组患者一般资料情况比较

2.2 3组患者血凝指标比较 3组患者CRRT治疗后TT、PT、APTT较治疗前升高(P<0.05)，且A组TT、PT、APTT较B、C组升高更明显(P<0.05)；A组患者CRRT治疗后PLT较治疗前下降(P<0.05)，且A组PLT较B、C组下降更明显(P<0.05)；3组患者CRRT后48 h引流量均较24 h减少(P<0.05)，且B组引流量较A组减少更明显(P<0.05)，见表2。

表2 3组患者血凝指标比较

2.3 3组患者治疗前后的肌酐及尿素氮水平比较 3组患者CRRT治疗后肌酐及尿素氮水平均较前下降(P<0.05)，A、B组较C组下降更明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 3组患者治疗前后肾功能比较

2.4 3组患者并发症比较 3组患者共发生出血并发症15例(26.3%)，B、C组患者总体并发症的发生率均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 3组患者并发症比较[n(%)]

2.5 3组患者治疗相关指标比较 B组滤器使用时间长于A、C组(P<0.05)；3组机械通气时间及住院时间组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 3组患者治疗相关指标比较

3 讨论

本研究结果显示，B、C组PLT高于A组(P<0.05)，且B、C组PT、TT、APTT均低于A组(P<0.05)，同时，B 组患者心包纵膈引流量低于A组(P<0.05)，与相关研究结果类似[12]。这是由于RCA及无抗凝能够较好地保障患者的凝血功能，能够使患者PLT 处于较高水平，而肝素具有抗原性，会引起肝素相关性血小板减少症，从而影响患者血小板的数量及功能，导致对患者的凝血功能造成一定负面影响[13]，增加术后引流量等不良情况。此外，虽然采用无抗凝方式对患者的凝血功能影响较小，但在进行CRRT时，为防止滤器凝血，常需增加血流量并且频繁冲洗管路以延长滤器的使用时间，从而增加护理人员的工作量及患者的医疗费用。

B、C组的出血并发症的发生率低于A组，这与相关研究结果相符[14]。表明患者进行CRRT时应用RCA及无抗凝不会对其凝血功能造成影响，减少出血的概率，安全性更高。这是由于对有高危出血风险的患者，相对UFH、RCA的开放性更好，治疗效果更佳，抗凝仅对体外循环部分的血液起作用，而患者体内的凝血功能不受影响，因此能够最大程度地降低出血并发症的发生率[15]。

B组滤器使用时间明显高于A、C组，表明RCA 能够较好地降低CRRT时的血流量，延长滤器和管路的使用时间，从而保证CRRT的治疗效果。这可能是由于滤器使用时间延长能够保证患者血流动力学稳定保持更长时间，避免由于频繁更换管路导致患者在CRRT治疗开始和结束时造成的循环波动。本研究结果显示3组患者的机械通气时间及住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，考虑可能是由于本研究样本量较小，且仅观察了一次CRRT的效果，不能证明使用RCA的CCRT对患者机械通气时间及住院时间有一定影响。

综上所述，心脏术后患者CRRT中，应用枸橼酸钠体外抗凝对患者的凝血功能影响较小，能够减少出血并发症的发生。