实时三维超声心动图检测帕金森病患者心肌质量变化的临床价值

王晓瑛 陈静 杨新新

帕金森病是临床上常见的神经系统变性疾病，除表现为常见的运动症状以外，还可出现非运动症状如焦虑、抑郁、疲劳、出汗、尿便异常等［1-2］，甚至影响心脏功能［3］。研究［4］发现帕金森病患者心率变异性、血压等指标较健康人群增高。131I-间碘苄胍心肌显像可用于心脏交感神经功能的检测，是目前评价帕金森病患者心脏功能最具有意义、准确性最高的检查方法［5］，但临床尚未普及，且检测费用高。因此，寻找有效的评估帕金森病患者心脏功能的替代方法对评估整体病情及疾病进展程度具有重要的临床意义。左室心肌质量指数（left ventricular mass index，LVMI）是评价左室功能及病变程度的一个重要指标，既往研究［6］发现LVMI偏低的患者心脑血管疾病的发生率较低，提示其在评价心脏功能方面具有重要价值。本课题组前期研究［7-8］应用实时三维超声心动图（real-time threedimensional echocardiography，RT-3DE）准确评估了房间隔缺损、室间隔缺损及糖尿病患者的左室心肌质量，证实了LVMI与先天性心脏病、糖尿病的关系。基于此，本研究应用RT-3DE检测帕金森病患者LVMI，并分析其相关影响因素，旨在评估帕金森病对心脏功能的影响程度。

资料与方法

一、研究对象

选取2017年1月至2021年10月于我院确诊的帕金森病患者75例，帕金森病的诊断参照运动障碍协会的诊断标准。根据Hoehn-Yahr分级标准［9］分为早期组（1～2级）36例，男20例，女16例，年龄52.1～78.6岁，中位年龄65.9岁；中晚期组（3～5级）39例，男21例，女18例，年龄59.9～79.4岁，中位年龄70.7岁。另选年龄、性别与之匹配的健康成人75例为健康对照组，男40例，女35例，年龄50.3～77.8岁，中位年龄68.6岁。本研究经我院医学伦理委员会批准，入选者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声心动图检查：使用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪，X5-1探头，频率1～5 MHz；配备实时三维超声成像系统，内置3DQ分析软件。受检者取左侧卧位，同步连接Ⅲ导联心电图。首先将三维探头置于心尖部，选取图像清晰的心尖四腔心切面，将包含室间隔右室面和心外膜面的整个左室腔置于图像中心，嘱受检者屏住呼吸，启动“Full volume”成像键，采集由连续4个心动周期图像叠加而成的三维数据库。然后应用仪器内置的三维图像工作站进行分析处理，选择心外膜、心内膜均清晰显示的全容积图像，调整满意后采用半自动勾边技术结合手动调整勾画出完整的心外膜及心内膜，以心电图R波代表舒张末期、T波代表收缩末期，测量舒张末期左室心外膜体积、左室舒张末容积、左室收缩末容积、每搏输出量及左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），并计算左室心肌质量，所有参数均连续测量3次，取平均值。见图1～3。为消除身高、体质量、年龄等因素对测值的影响，将上述参数均用体表面积标化，得到LVMI、左室舒张末容积指数（left ventricular enddiastolic volume index，LVEDVI）、左室每搏指数（left ventricular stroke volume index，LVSVI）。以上操作由两名主治及以上超声医师完成。

2.临床资料收集：查阅帕金森病患者的病历资料，获取性别、年龄、病程、血压、美多芭等效剂量，并由两名主治及以上临床医师对患者运动症状进行评分。即当帕金森病患者处于关期时，采用统一帕金森病评价量表（UPDRS）第三部分进行评分，共包括14项，每项5级，以0～4分表示，总分56分，UPDRS评分越高，提示患者运动症状越重。美多芭等效剂量计算公式为：总左旋多巴剂量（mg）=左旋多巴标准片（mg）×1+左旋多巴控释片（mg）×0.75+普拉克索（mg）×100+吡贝地尔（mg）×1+司来吉兰（mg）×10+金刚烷胺（mg）×1。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，多组比较采用方差分析，两组比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数表示，两组比较采用Wilcoxon检验；计数资料以例或率表示，采用χ2检验。相关性分析采用Pearson或Spearman相关分析法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、各组RT-3DE参数比较

各组LVMI、LVSVI、LVEF比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。中晚期组LVMI、LVSVI、LVEF均低于早期组和健康对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其余参数两两比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 各组RT-3DE参数比较（±s）

表1 各组RT-3DE参数比较（±s）

与早期组比较，*P＜0.05；与健康对照组比较，#P＜0.05。LVMI：左室心肌质量指数；LVEDVI：左室舒张末容积指数；LVSVI：左室每搏指数；LVEF：左室射血分数

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二、早期组与中晚期组临床资料比较

早期组与中晚期组UPDRS评分、美多芭等效剂量、病程、心率、收缩压、舒张压比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组年龄、性别比较差异均无统计学意义。见表2。

三、相关性分析

相关性分析结果显示，LVMI与帕金森病患者的UPDRRS评分、病程、美多芭等效剂量均呈负相关（r=-0.512、-0.438、-0.621，P=0.024、0.004、0.019），与年龄、性别、心率、收缩压、舒张压均无相关性。见表3。

表3 LVMI与临床资料的相关性分析

讨 论

帕金森病目前被认为是一种逐渐进展的神经系统退行性变性疾病，临床常见，发病率仅次于阿尔茨海默病。研究［1］发现帕金森病不仅可导致运动系统受累，还可以表现出多种非运动症状，如认知障碍、精神症状、疲劳、便秘、出汗异常等，同时可累及心血管系统［10］。部分疾病可以影响心脏的血流动力学或压力，从而使患者的左室心肌质量发生改变。帕金森病患者的心脏交感神经功能容易受累［11］，导致其心率变异性、血压等增高，从而使患者心脏功能受损。有研究［12］报道应用131I-间碘苄胍心肌显像可检测帕金森病患者的心脏交感神经功能，从而判断心肌受累情况，但该方法在临床上不易操作。RT-3DE不受心脏几何形状的限制，无需模拟公式，且成像速度快、操作简便，可准确地测量患者左室收缩功能、LVMI等参数。故本研究应用RT-3DE测量帕金森病患者LVMI，并分析其相关影响因素，旨在探讨帕金森病对心脏功能的影响。

本研究结果发现，中晚期组LVSVI、LVEF较早期组和健康对照组均降低（均P＜0.05），表明帕金森病在中晚期可累及心脏，其左室收缩功能已受到一定程度的影响，但此时LVSVI、LVEF仍在正常参考值范围内，推测患者处于心功能代偿期。同时由于中晚期帕金森病患者的交感神经持续受累，心率逐渐变慢，累及心肌，导致LVMI较早期帕金森病患者及健康成人减小。分析其机制，心脏交感神经主要通过释放神经递质与心脏中相应的受体结合来调控心脏，从而引起心跳加速，心肌收缩力加强，使心脏发挥正常功能。如高血压病患者可发生左室心肌质量增大［13］，在其心肌细胞肥厚的发生与发展过程中，交感神经的过度激活发挥着重要作用，而使用药物如肾素血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂抑制交感神经功能则具有抑制心肌肥厚作用。研究［14］显示去肾交感神经术可以减少自发性高血压大鼠左室肥厚，其机制可能与抑制交感神经功能后压力负荷下降有关，且相关炎症介质如肿瘤坏死因子、白介素-6、NF-κB及TLR4表达的下降也有助于减少左室心肌重构。而高血压大鼠去肾交感神经术后LVMI明显减小［15］，表明交感神经在左室心肌重塑的调控中也发挥着重要作用［16］。

帕金森病的病理特点是黑质纹状体多巴胺能神经元进行性丢失，从而导致多巴胺神经递质减少，其临床症状会随着疾病的进展而逐渐加重。本研究入组的75例帕金森病患者中，中晚期组UPDRS评分、病程、美多芭等效剂量均较早期组升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），表明随着疾病的进展，患者的症状逐渐加重。此外，中晚期组心率、收缩压、舒张压均较早期组降低（均P＜0.05），推测帕金森病患者心脏功能已受到影响，提示心脏也是帕金森病的“靶器官”之一。

本研究对影响帕金森病患者左室心肌质量的因素进行探讨，结果发现LVMI与UPDRS评分、病程、美多芭等效剂量均呈负相关（r=-0.512、-0.438、-0.621，P=0.024、0.004、0.019），而与年龄、性别、心率、收缩压和舒张压均无相关性，可见影响帕金森病患者心肌质量的主要因素是与帕金森病严重程度有关的指标，提示对于帕金森病晚期患者，尤其是症状重、病程长、服用美多芭剂量大的患者可能需要重点关注其心脏功能。

由于目前临床行131I-间碘苄胍心肌显像检查相对困难，本研究未将RT-3DE与131I-间碘苄胍心肌显像结果进行比较分析，可能导致结果有一定局限，有待该技术普及后进行比较研究。

综上所述，帕金森病患者在病程晚期可能影响心脏功能，应用RT-3DE检测LVMI可能有助于评估帕金森病对患者心脏功能的影响程度。