健康价值观指导下县域医共体构建影响要素分析

李娜，林永兴，周颖，陈玲，邢宇航 ，张人杰

1.浙江省疾病预防控制中心，浙江 杭州 310051；2.上海市质子重离子医院，上海 201318；3.平湖市新仓镇中心卫生院，浙江 平湖 314205

健康是人类的基本需求和权利，是实现人的全面发展和社会全面进步的重要标志和潜在动力[1]。2017年是我国建立和健全卫生与健康价值观的重要一年[2]。党的十九大报告中强调建设健康中国战略，指明了医疗卫生系统的价值导向，把全民健康摆在前所未有的战略高度和优先发展的战略地位，澄清了医药卫生体制改革中的模糊认识，使医药卫生工作的核心价值回归于“以人为本”和“全民健康”[3]。医疗卫生体制改革是一项世界性难题，更多的挑战源于供需不匹配所产生的矛盾。基层缺人才、缺技术、缺服务的问题长期得不到有效解决，是医疗卫生领域最为突出的供给侧结构性矛盾，也是制约卫生健康事业高质量高水平发展的突出短板[4]。近年来，浙江省在增强基层医疗卫生服务能力方面开展了大量的工作，从试点医疗服务联合体(简称“医联体”)到推进县域医疗卫生服务共同体(简称“医共体”)建设，进行了卓有成效的探索[5]。医共体建设是深化医疗卫生体制改革的突破口，对提升基层医疗卫生服务能力，满足人民群众日益增长的健康需求具有积极的意义，而强化公共卫生作为医共体建设的主要内容之一，与健康价值观不谋而合。本文将从医共体成员医院视角出发，探讨健康价值观指导下医共体构建的主要影响要素。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采取试点县-医院(社区卫生服务中心)的多阶段分层抽样方法，于2019年6—9月，抽取4个试点县作为研究现场，并将试点县内医院和社区服务中心/卫生院的员工作为研究对象。

1.2 调查方法

本研究采用横断面自评问卷进行资料收集。结构式调查问卷《健康价值观指导下医共体改革认知调查》由项目组自行设计，并经过预调查及反复讨论、修改后定稿。问卷主要内容包括：(1)一般人口学特征，包括性别、年龄、学历、职称等基本信息；(2)健康价值观指导下医共体的认知；(3)健康价值观指导下医共体构建影响要素。在文献研究和实地访谈基础上共列举出20个条目，均采用Likert 5级评分法，完全不重要、不重要、一般重要、较重要和非常重要5个级别，分别赋1分、2分、3分、4分和5分，分值越高，其对实施健康价值观指导下医共体改革的影响越重要。

1.3 质量控制

为保证调查真实可靠，项目过程中实施严格的质量控制。正式调查前，项目组对所有调查员进行统一集中的培训与答疑，对调查过程中可能遇到的问题提出统一的解决方案；调查过程中，调查员及时对问卷进行逻辑审核和查漏补缺；调查结束后，项目组成员随机抽取问卷进行复审；数据录入过程中，采取双人双遍录入，并进行逻辑性审核与校对，以确保数据的完整性与准确性。

1.4 统计学方法

运用Epidata3.1建立资料库并进行资料的录入。利用SPSS 26.0软件包进行数据的整理和分析。计数资料用相对数表示；计量资料用均数±标准差表示；运用探索性因子分析健康价值观指导下医共体构建的影响要素。因子分析具体步骤为根据主成分初始特征值和解释的总方差确定公因子，再进行正交旋转得到更为清晰的因子载荷矩阵，明确健康价值观指导下医共体构建的影响要素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本次调查共发放问卷480份，回收有效问卷441份，合格率为91.87%，其中医院228份、社区服务中心/医院213份。医院和社区服务中心/医院的调查对象在性别方面差异无统计学意义(P>0.05)，但在年龄、文化程度、职称、工作性质、工作年限及月收入均存在显著性差异(P<0.05)。医院调查对象本科及以上学历的比例高于社区服务中心/医院的对象(76.75%，60.56%)，而大专的比例低于社区服务中心/医院的对象(20.18%，33.80%)。医院调查对象高级职称的比例为21.49%，而社区服务中心/医院仅5.16%。见表1。

2.2 健康价值观指导下医共体构建影响要素评分

对健康价值观指导下医共体构建影响要素的20个条目进行评分，结果显示，来自医院的成员认为对于实施健康价值观指导下医共体改革最重要的是“政府、卫生行政部门等管理者推动健康价值观指导下医共体的意愿和支持力度”，其次是“医疗机构管理者参加健康价值观指导下医共体改革意愿及能力”；然而，社区服务中心/医院的成员则认为最重要的是“建立以健康价值为导向的财政投入政策支持”，其次才是“政府、卫生行政部门等管理者推动健康价值观指导下医共体的意愿和支持力度”；两组比较，差异无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表1 调查对象的基本情况

表2 健康价值观指导下医共体改革影响要素的评分

2.3 健康价值观指导下医共体构建影响要素的因子分析

采用SPSS 26.0统计软件对健康价值观指导下医共体构建影响要素进一步分析，结果显示，KMO为0.969，大于0.5，而Bartlett球形度检验的P小于0.05，说明适合进行主成分降维分析。采用主成分法提取出公因子，结合碎石图，共得到3个公因子，累积贡献率为76.15%。为使各变量在因子载荷更加明显，对因子载荷矩阵进行方差最大正交旋转。结果显示，公因子F1在“建立跨机构的健康服务团队”“系统内定期开展业务指导与培训”“签订全生命周期健康服务协议”“一体化信息共享系统”“居民健康档案的完整性”“医共体内检验结果互认”“完善的沟通协调机制”“完善监管体系”“公共卫生服务与医疗服务良好的配合”“居民的健康素养”“居民对健康价值观指导下医共体改革的知晓和支持程度”上的载荷较大，称为“资源配置和内部配合”因子；F2在“建立以健康价值为导向的激励机制”“建立以健康价值为导向的绩效评价体系”“建立以健康价值为导向的财政投入政策支持”和“建立以健康价值为导向的评价指标纳入职称晋升制度”上的载荷较大，称为“健康价值导向的制度建设”因子；F3在“政府、卫生行政部门等管理者推动健康价值观指导下医共体的意愿和支持力度”“医疗机构管理者参加健康价值观指导下医共体改革意愿及能力”“医务人员参与健康价值观指导下医共体改革，提供全生命周期健康服务的积极性”“医共体内各组成单位具有明确的职责划分”“改革医保支付方式、报销比例促进健康价值观指导下医共体改革”上的载荷较大，称为“健康价值观的改革意愿”因子。见表3。

表3 旋转后的因子载荷矩阵

3 讨论

3.1 推进县域医共体建设，缓解人员技术不平衡的局面

本次调查发现，试点县内医院和社区服务中心/卫生院在年龄、文化程度、职称、工作性质、工作年限及月收入均存在显著性差异，社区服务中心/卫生院医务人员学历层次、职称结构较低，缺乏医疗技术骨干。与此同时，在定性访谈过程中也发现，社区服务中心医务人员的实践和培训不够，学习深造机会较少，职业发展空间受限，这也进一步造成了人才的流失，从而产生恶性循环。要想打破这种不平衡的状态，就需要着力推进县域医共体建设，解决人才在县医院和社区服务中心/卫生院的双向流动，激发人才潜力，发挥县医院引领带头作用的同时，更多地为社区服务中心医务人员搭建了一个学习、深造的平台。有研究表明，虽然医共体建设推进有诸多困难和不利影响，但建设过程中，成员单位能通过长期合作而获得技术、人员等方面的支持，从而提高自身医疗服务能力，改善服务质量，提升学科声誉[6]，能从根本上打破成员单位间人员、技术不均衡的局面。

3.2 树立大健康理念，实现县域医共体职能转变

公民健康是衡量社会发展进步的重要指标，随着居民疾病谱的改变，慢性非传染性疾病逐渐成为制约健康预期寿命提高的重要因素[7]。习近平总书记在福建考察调研时指出，健康是幸福生活最重要的指标，健康是1，其他是后面的0，没有1，再多的0也没有意义。健康作为评价政府公共政策及社会治理现代化进程的重要指标，是一个充满活力经济体的关键社会要素[8]。“健康中国2030”以健康促进和提高全生命期健康质量为目标，以大卫生、大健康为改革理念，联动各健康相关产业进行价值导向的渐进式改革，这也充分体现了整合医疗和大健康的价值导向[9]。价值导向型医疗的首要目标是基层，核心是疾病的预防和控制[10]。对于县域医共体来说，应从“疾病治疗”转向“疾病管理”，进而向“健康管理”转变，推进医防融合，注重居民的疾病筛查、预防保健和健康促进，提升居民的健康素养。

3.3 完善健康价值导向制度建设，构建健康价值观指导下的县域医共体

近年来，医共体建设在全国逐步推开，浙江等省份的医共体建设从试点阶段迈向全面推开阶段。本文提出的健康价值观指导下县域医共体是在原来县域医共体建设基础上突出了大健康的价值导向，符合当前居民需求及社会发展要求。在对“健康价值观指导下医共体构建影响要素”的调查发现，资源配置和内部配合、健康价值导向的制度建设、健康价值导向的改革意愿是健康价值观指导下医共体建设的影响要素。资源配置和内部配合是县域医共体构建过程中的共性问题；健康价值导向的改革意愿主要体现是理念改变，倡导树立大健康的理念；健康价值导向的制度建设是根本，是健康价值观指导下县域医共体构建过程中需要着重考虑的问题。应以制度形式规范健康相关职能，逐步建立以健康为中心的绩效考核制度，探索将区域内居民健康素养水平、健康期望寿命、预防保健类指标纳入考核，提高各成员单位及部门参与健康管理工作的积极性[11-13]。

(致谢：感谢嘉善县、普陀区、衢江区、常山县、长兴县试点医共体对本项目的大力支持！)

利益冲突无