基层医务人员对老年人健康管理服务项目的认知评价研究

刘志，郝晓宁

国家卫生健康委卫生发展研究中心，北京 100044

我国正面临着快速老龄化与老年人健康状况不佳并存的严峻挑战。截至2020年底，我国65岁及以上人口为19 064万人，占总人口的13.50%，并且健康水平总体较低，60岁以上老人的余寿中有2/3的时间处于带病生存状态[1]。国家基本公共卫生服务项目中设立了老年人健康管理项目(以下简称“项目”)，为65岁以上老人提供健康管理，并且每年一次免费体检。该项目的实施和推广是老年人口健康基本权利得到维护与保障的重要表现，有利于维护老年人健康水平和健康公平，是应对人口老龄化的重要措施之一。基层医务人员是项目的实施者，对项目的认知行为直接关系到项目的可持续性和效果的实现。本研究针对基层医务人员对该项目设计、资源支持、工作负荷和实施效果等方面进行认知调查，分析医务人员对项目的态度、认知和评价，找出项目实施存在的问题和难点，提出针对性建议，为推动项目可持续发展提供决策依据。

1 材料与方法

1.1 资料来源

定量资料来源于2019年9月—11月对6省15县(区)的19家社区卫生服务中心、13家乡镇卫生院参与老年人健康管理工作的基层医务人员问卷调查。自行设计《基层医务人员对老年人健康管理服务项目评价及满意度调查》，调查问卷内容包括：医务人员人口与社会经济学特征，对项目设计、服务开展、效果、资源配备、项目运行等认知评价。定性资料来源于社区卫生服务中心和乡镇卫生院负责老年人健康管理的工作人员、分管领导等进行的座谈和访谈。

1.2 抽样方法

按照目的抽样的方法，依据综合人均GDP水平以及行政区域规划，选定北京、广东、湖北、安徽、甘肃、云南等6省作为调查省份；每个省份按经济发展状况从高、中、低3个水平各随机抽选1个县区作为样本县；各调查样本县推荐辖区内1个社区卫生服务中心及其所辖1个社区卫生服务站，1个乡镇卫生院及其所辖1个村卫生室作为现场调查单位。

1.3 统计学方法

采用Epidata 3.0软件平行双录入，使用SPSS 25.0软件进行数据分析。采用绝对数、构成比等进行统计描述分析；采用卡方检验、费希尔精确检验进行比较分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

726名承担老年人健康管理工作的基层医务人员参加了调查，其中城市(社区卫生服务中心)456人(62.8%)，农村(乡镇卫生院)270名(37.2%)。东部医务人员占比40.2%，中部和西部均为29.9%；以女性为主(76.45%)，且城镇医务人员中女性占比要高于农村地区；专职占47.4%，兼职占52.6%，城市专职人员比例(51.45%)高于农村地区(42.70%)；医生占39.53%、护士为43.53%；年龄主要集中在40岁以下(71.15%)；无资格证书占比为9.71%，农村无资格证书占比高于城市；大学及以上学历占比为44.62%，城市(54.85%)显著高于农村(27.41%)；中级及以上占32.45%，初级占56.83%，无职称占10.72%。见表1。

2.2 对项目实施必要性和目标设定合理性认知

94.50%的基层医务人员认为开展老年健康管理项目有必要，且乡镇卫生院基层医务人员认可度高于社区卫生服务中心，差异有统计学意义(P<0.05)。80.64%的基层医务人员认为该项目能够满足老年人的健康需求，社区卫生服务中心基层医务人员认为需求满足度高于农村，差异有统计学意义(P<0.05)。75.00%的基层医务人员认为项目目标是合理的，但仍有64人(9.94%)认为目标设定相对不合理，且农村基层医务人员认为目标合理的比例高于城市，差异具有统计学意义P<0.05。由此可见，医务人员总体上比较认可该项目的实施及项目设定的任务目标，且乡镇卫生院医务人员认可度要高于社区卫生服务中心医务人员。见表2。

2.3 对项目实施的资源支持评价

为进一步了解实施项目获得的资源支持情况，对基层医务人员从人力资源、设施设备、经费保障、绩效考核、培训指导和多部门协作等6个支持维度进行调查。结果显示，50.15%的基层医务人员反映至少在一个维度上存在资源不足或短缺的问题，其中认为存在资源不足问题比例最高的是人力资源维度(46.81%)，其次是经费保障方面(20.06%)。城乡之间在获得资源支持方面的各维度的差异无统计学意义(P>0.05)。总的来看，资源保障方面与实际工作需求仍存在一定的差距。见表3。

表1 调查对象一般情况[n(%)]

表2 调查对象对项目实施必要性和任务目标合理性评价[n(%)]

表3 调查对象对项目实施的资源支持评价(%)

表4 调查对象对项目带来的工作负荷评价[n(%)]

2.4 对项目工作负荷评价

63.31%的基层医务人员反映老年人健康管理服务项目工作占据了自身工作时间40%以下，另有14.24%的人员表示超过60%的时间都在从事老年人健康管理工作，且城乡之间医务人员在项目投入时间上有差异。54.43%的基层医务人员反映工作压力较大。可见，老年健康管理服务给基层医务人员带来了较大的工作负荷。见表4。

2.5 调查对象对项目取得的效果评价

维护老年人健康效果方面，494名(75.3%)基层医务人员认为该项目的实施起到了较好效果，且城镇医务人员认可度高于农村地区(χ2=0.103，P<0.05)。在提高老年人健康素养方面，73.32%的医务人员认为起到了显著的作用，城镇和农村分别为75.30%和69.96%，差异无统计学意义(χ2=3.382，P>0.05)。见表5。

3 讨论

3.1 老年健康管理项目内容和任务目标有待进一步优化

基层医务人员反映目前的体检项目十分基础且检查项目较少，缺乏针对性和可选择性，由于老年人因健康状况不同对体检需求往往不同，如有老人反映想做的检查项目没有，导致项目对老年人的吸引力不足。同时，部分基层医务人员认为任务要求上未能充分考虑地区差异，如对于地广人稀的区域在及时完成面对面随访次数方面存在一定的困难；在项目持续推进过程中，对于工作数量指标的要求上升较快，结果导致质量出现了一定的下滑，如在实际工作中，存在忙于完成体检表、随访表等各类表单填写现象，而忽视了真正的对老年人有意义的干预管理和健康知识普及。

表5 调查对象对项目实施产生的效果评价[n(%)]

3.2 项目实施支持资源仍有一定的缺口

从调查结果来看，人力资源和资金保障是目前缺口最大的两方面。目前，基层医务人员数量短缺与综合素质不高并存，呈现出学历层次较低、职称不高、一人多岗(多为兼职)、农村弱于城市等现状，尤其是具有资质的超声医生十分匮乏。经费保障也面临着体检成本未补足、工作经费无出处、人员薪酬待遇低等困难，甚至个别医疗机构出现通过医疗收入补公卫支出的情况。原因主要是，尽管基公卫经费在逐年增加，但老年健康管理项目核定的经费仍较低，不足以弥补成本[2,3]。在设备设施、绩效考核、培训指导和多部门协作等方面，仍需要进一步的保障和支持，如，基层医疗卫生机构仍存在老年服务基础设施不完善、设备陈旧、物资不足等问题；绩效考核指标没有因地制宜，考核指标、标准和方法的科学性、合理性有待进一步完善；上级医疗机构和专业公共卫生机构对基层医疗卫生机构的指导仍有不足；多部门协作、全社会参与的局面未形成，获得卫生健康系统外部门的支持不足，甚至个别医务人员反映，基层医疗机构内部也存在临床和公共卫生部门配合不好的困难[4]。

3.3 项目实施给给医务人员带来不小的压力

调查结果显示，城镇基层医务人员评价完成项目的时间精力占比要稍高于农村基层医务人员，可能与城市社区开展入户难有关。超过一半基层医务人员反映，项目实施带来的压力较大，有近10%的医务人员表示工作压力十分巨大，他们认为造成工作压力的主要原因：一是规范体检率任务指标较高；二是群众配合程度不高，主要是体检项目对老人吸引力不高，而且老人自身的健康意识不够；三是填表内容过多。因此，经常需要反复沟通协调、加班和利用休息日来完成工作。

3.4 警惕老年健康管理工作流于形式

健康体检对于早发现老年人(尤其是边远、医疗条件落后地区)健康隐患具有重要作用。调研基层医疗机构医务人员反映，体检都会发现部分老人的健康问题；同时，基于健康体检结果，开展的针对性健康干预指导，在一定程度上改善了老年人健康行为，促进其养成健康的生活方式，对于预防慢性病的发生和发展有着重要的作用[5]。而且，基于体检结果开展的健康指导和干预，更加具有针对性和具体化，较以往的群体泛化健康教育，老年人更加认可和感到一对一的指导更加亲切，进一步拉近了医患之间的关系，提升了对基层医务人员的信任度。此外，调查中也发现，部分基层医务人员反映体检项目较基础，有些疾病难以通过目前的体检发现，同时，全国要求一致，没有考虑各地的疾病特点来设计体检项目，越来越难以达到老年人健康体检的需求；而且干预以健康指导和教育为主，无药物治疗干预，往往使得老年人获得有效干预一定程度上流于形式。

4 建议

4.1 以需求和差异性为导向，完善项目顶层设计

为了进一步提升老年人健康管理服务的质量和预期目标的实现，首先应该完善项目的顶层设计。一是从老年人健康管理服务的需求分析入手[6]，结合基层医疗服务能力以及政府保障能力，科学设计服务内容。国家层面设定必选服务项目和建议项目，地方政府参照国家的要求完成必选内容的基础上，结合地方实际情况和老年人健康需求，开展一些符合本地实情的自选服务项目，从而满足地方特异性和老年人差异化健康需求[7]。二是建立以群众需求和评估为基础的老年人健康管理项目调整机制，对项目实施的效果进行跟踪评估，建议建立动态调整机制，定期对项目包括的服务内容与绩效考核指标进行科学论证，及时调整项目服务内容。

4.2 科学测算，加大项目资源保障力度

国家和各级政府应继续加大相关资源的投入和政策扶持。人力资源投入方面，通过基层医疗机构扩编、提高待遇等来吸引和留住人才。设施设备方面，加快基层医疗机构无障碍化改造，加大随访设备和诊疗设备等投入。经费保障方面，重新对国家基本公共卫生服务项目服务内容的成本和工作量进行科学测算[8]，合理确定老年人健康管理的经费补助标准。不断优化和完善绩效考核指标体系和激励机制，充分发挥绩效考核的导向作用。培训指导方面，精准掌握基层医务人员的培训需求，整合专业公共卫生机构和上级医院资源，科学设计培训内容和形式。多部门合作方面，进一步强化政府主导，多部门协作联动的长效合作机制，整合公私资源，形成全社会参与的良好氛围[9]。

4.3 多措并举，提高服务的依从性和效率

从服务模式、新技术应用、理念提升等多管齐下，减轻基层医务人员的工作负荷。一是以家庭医生签约为契机，建立相互信任的契约关系，增强服务落地和精准性；二是积极推动信息化技术的应用，加快信息互联互通、共享共用[10]；推广现代物联网技术和设备配备的使用，发展“互联网+健康管理”创新服务模式，借助职能设备推广远程健康管理[11]；三是加强健康教育，提升老年人健康素养和健康责任主动意识。

4.4 做实老年人健康管理工作

老年人健康管理项目的实施效果得到大多数医务人员的认可，这与其他学者的研究结果相一致[12]，再次证明了实施该项目的必要性和价值所在。看到成绩的同时，我们也应总结项目实施过程中存在的难点和问题，在继续做好健康体检、随访等的基础上，加快健康管理的方法研究，做实、做精健康干预措施，形成“评估-体检-干预-管理”的闭环工作模式，推动老年人健康管理项目高质量发展，助力健康中国建设。

利益冲突无