基于文献分析的我国分级诊疗系统问题严重性变迁研究

王军永，骆仁文雅，丁岚，金佳琪，刘霞

江西中医药大学，江西 南昌 330004

分级诊疗制度是“十四五”时期医改工作的重要内容。而分级诊疗制度建设中存在众多问题，已成为共识[1]。然而，资源的有限性决定了无法在短期内解决所有问题。为此，迫切需要明确未来的关键问题，以便更好地决策。而问题的严重程度，是确定关键问题的重要依据[2]。为此，本研究利用文献内容计量分析法，系统收集我国分级诊疗系统存在的问题及其严重性的变迁，以便更好地预测未来应关注的关键与焦点问题。

1 资料与方法

1.1 文献资料来源

为便于量化分析，以期刊论文作为研究对象，以中国知网(CNKI)、维普(VIP)、万方三大中文文献数据库为主要数据来源。以2019年6月30日为截止时间，采用如下策略进行检索：题名=“分级诊疗” or “分级医疗” or “社区首诊” or “基层首诊” or “双向转诊”，并且主题=“现状” or “现况” or “影响” or “对策” or “策略” or “效果”。查重后，获得677篇文献。以关注分级诊疗制度且研究对象为中国大陆地区为纳入标准，以重复发表的文献及非学术性论文作为剔除标准，共纳入510篇文献作为分析对象。

1.2 研究流程与方法

1.2.1 问题搜集 逐篇阅读，摘录文献中对存在问题的描述，并结合卫生系统宏观模型中的概念(维度)、指标进行概括、合并归纳，汇总形成32个问题(见表1)，形成问题清单，并通过专家咨询进行修正。按照边界分析[2]的思路，绘制的饱和曲线图(图1)显示，随着文献增加，新问题总量增加，到80篇时即到达最高点，说明问题已达到饱和状态，收集较为全面。

图1 我国分级诊疗系统存在问题文献搜集的饱和曲线

1.2.2 问题严重性分析

问题严重性是指问题引发社会影响的广度和深度，体现了问题对社会的危害程度，包含广度、深度两层含义。其中，广度是问题涉及的个体数量，可通过一定样本中提及或意识到该问题的频率表示。深度是个体对问题的主观感受的“强烈”程度，可以通过意识者认为问题涉及的范围、领域等体现[3]。同时，考虑到不同文献来源、作者存在的“水平”“权威性”差异及其对文献“可信度”的影响，纳入作为“权重系数”。据此，确定了第i个问题的严重性指数计算公式：

其中，m表示第i个问题在所有文献中提及次数，dij表示第i个问题在第j篇文献中所涉及的地域范围，lij表示第i个问题在第j篇文献中所涉及的城乡范围,cij表示在第j篇文献中分析第i个问题的作者层次，fij表示描述第i个问题的第j篇文献的影响因子。

将所得问题严重性指数进行归一化处理(公式如下)，更有助于比较。

为反映问题严重性变化，一方面，问题被分为3个时间段：2010年之前，反映新医改之前的分级诊疗体系建设情况及存在问题；2010—2015年，反映新医改到出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》这一专门政策之间面临的问题；2016年及之后，反映专项政策出台后的问题。另一方面，根据问题序位(高、中、低三类)、序位变化(增长、平稳、降低三类)为横、纵坐标轴，将所有问题划分为九类，以便动静结合辨识政策关注点。

1.3 分析方法

1.3.1 统计分析方法 利用Excel 2016建立文献评阅库，录入文献、问题相关信息，计算问题严重性指数，分析问题严重性指数的变化情况；利用SPSS计算皮尔逊积差相关系数等可信性指标。

1.3.2 质量控制方法 文献评阅的一致性，直接影响问题分析结果。为此，在问题搜集过程中：首先选择5篇文献，共同评阅，以便于统一问题搜集、归纳的定性标准；之后，随机选择20篇文献，分别评阅、归纳，利用皮尔逊积差相关系数计算评分者信度，以评判文献评阅质量。在采集问题严重性相关信息中，按相同逻辑评判问题搜集的可信性。

2 结果与分析

2.1 问题及其搜集结果可信性情况

32个问题涵盖了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提及的主要任务，从侧面反映出问题收集的结果具有一定可靠性，体现出国家相关制度出台中的“问题导向”及政策思路的针对性。同时，数据计算显示：两次文献分析的评阅者信度系数分别为0.790 2、0.813 1，说明不同课题组成员搜集问题的结果具有相对一致性，结果较可信。

2.2 问题严重程度基本状况

结果(见表1)显示：问题1是困扰分级诊疗多年的“顽疾”，提及率高、严重性指数高于其他问题。而问题25、22、12、10等也是存在多年的严重问题，且恰好涉及到医保、患方、医方等几个最关键的利益群体。问题18作为分级诊疗的结果性评判指标，是分级诊疗不到位的直接表现。问题3、11等支撑性工作存在的问题也较严重。总括起来，严重问题主要表现为机构功能定位、基层服务能力、资源共享机制、利益分配机制、支付方式改革、居民就医观念等。

表1 我国分级诊疗系统32类问题及其严重程度整体情况

2.3 问题严重程度的变化

2.3.1 严重性指数的变化 结果显示(见图2)：按照问题年均严重性程度看，2016—2019年问题严重性指数明显大于前两个阶段，呈现出逐渐严重的“趋势”。这个趋势的发生除了反映问题严重的变化之外，还主要受到相关研究文献逐年增多、问题提及频次增加的影响。

图2 三个阶段32个问题年均严重性指数的变化情况

2.3.2 严重性序位的变化 结果显示(见图3)：问题序位变迁呈现出三种状态：一是序位呈上升趋势，包括问题3、4、6、11、13、16、19、22、23、25、26、29、30等13个问题。其中，问题4、6、11、16、22、25、26是持续上升。二是序位呈下降趋势，包括问题2、5、7、9、10、17、18、21、24、27、28、31、32等13个问题。其中，问题2、5、10、17、18、28是持续下降。三是序位基本稳定，包括问题1、8、12、14、15、20等6个问题。其中，问题14、15、20是稳定在较低序位，问题1、12是稳定在较高序位。

图3 问题严重性序位的变化情况

2.3.3 严重程度分类分析 通常，问题严重程度高且序位稳定或提升的问题理应成为首先关注的问题。而序位不高，但不断上升的问题则可能成为未来关注的焦点；问题严重性高但序位下降的问题则关注度会逐渐降低。结果显示(见图4)：问题3、4、11、22、23、25序位一直较高且呈现出上升的趋势；问题1、12的严重性序位非常稳定地靠前；问题6、13、26、29、30等问题严重程度高，但上升势头明显；问题10、18等总体处于较高的序位中，但呈现出下降趋势。

图4 问题严重程度的九大类

2.4 分级诊疗关注的重点问题

综上所述，当前和未来一段时间应该关注的重点问题主要集中于五个方面，而这五方面问题恰恰分别体现了供方、需方、支付方、政府等在分级诊疗中的不同作用，且具有一定的内在联系：由于政府的宏观管理机制尚未完全理顺，有效、有序的投入、补偿、考核、激励机制尚未建立起来，导致医疗资源的配置失衡问题仍然较为明显，公立医院收支、医生“增收”的压力仍然很大，从而加剧了基层人员下不去、留不住和上下级医疗机构间“争资源”的客观存在，增加了上下级医疗机构间建立信息、利益共享机制的难度，从而使得基层服务能力不足、高层医院服务能力集聚的“两级分化”现象没有得到根本性改变。同时，随着经济生活水平的提高，“健康至上”观念日渐深入人心，人们对二三级医院的“高价”医疗服务承受能力、承受意愿明显增强；在缺乏法律强制(不实行强制性基层首诊)、经济诱导有限(医保引导作用有限)的情况下，居民自然更不愿意选择“服务能力不足”的基层医疗卫生机构了。因此，问题的“根源”在于公立医院的管理体制机制。

3 政策建议

由于医疗服务的“供方主导性”，在上述五方面问题中，如何提升基层服务能力，更好地优化上下级医疗机构间的利益共享、风险分担，才是破解分级诊疗难题的重点。本研究认为，应重点从以下几方面入手。

3.1 真正落实医疗机构职能分工与临床路径管理

分级诊疗体系的建立，实际上是通过政府无形的手，尽可能地减少医疗市场的无序。而要想实现目的，首先就要建立序，也就是明确不同层级、类型医疗机构的核心功能定位。这里有两个工作必须要做：一是明确分级诊疗的“疾病谱”和分层诊疗路径。首先，要系统梳理不同层级、类型机构的疾病谱，并建立动态监测、调整机制，从而筛选出不同层级医疗机构重叠度高的疾病，作为重点，构建不同层次相互衔接的诊疗路径，从而为判断是否该上转(下转)奠定技术基础，减少利益纠纷中的推诿。二是把机构职能定位落到实处。特别是不能因为少数地方政府、卫生系统的办院冲动，盲目扩大三级医院规模，加大虹吸效应，破坏分级诊疗已经取得的成绩。

3.2 持续深化公立医院管理体制机制改革

公立医院的逐利性已经成为不同层级医疗卫生机构有效转诊机制建立的根本性阻碍[4]。而政府投入、考核等机制的不到位，又成为逐利性的主要原因[5]。因此，未来改革的首要工作仍然是改革公立医院管理体制与机制，强化政府在公立医院的投入责任。当前，政府对公立医院投入的增加已得到一定体现。因此，未来政府投入不再是一味地简单增加的问题，而应该逐步将重心调整到增加投入的同时，如何有效配置资源。因此，如何区分基本医疗服务与非基本医疗服务、如何合理确定“以提供基本医疗卫生服务为主”的公立医院规模与设置就成为改革的技术基础。

3.3 大力强化基层医疗卫生机构服务能力

基层医疗机构医疗服务能力的发展是关乎新医改和分级诊疗成败的关键。其功能定位是提供基本医疗卫生服务。但是，目前存在两个关键问题：一是基本的可操作性界定不到位。目前，法律对基本有了明确的界定，基本公共卫生服务清单也已运作多年。但对基本医疗服务的界定基本还停留在学术研究阶段[6-7]。因此，加快建立符合政策情境的基本医疗卫生服务清单(可分为国家清单、地方清单)，并构建动态调整机制，使基层医疗卫生机构职能定位清晰、可操作。二是基层医疗卫生机构服务能力不足，特别是卫生技术人员数量不足、素质偏低[8]。因此，必须加大基层医护人员培养支持力度，加大县管乡用、县管村用及考核、职称、薪酬政策倾斜力度，让医务人员愿意在基层工作一定年限甚至长期待下去。

3.4 完善上下级医疗机构利益分享机制

通过医联体推动分级诊疗体系的建立，已成为实现上下级机构利益共享、责任分担的重要手段。但是，医联体建设中，真正意义上的紧密型医联体少，松散型技术协作联盟居多[9]，资源共享不充分、利益调配不统一、医院运营无联系，分级诊疗效率较低。因此，未来需要借鉴企业集团化等形式，推动县乡村一体化，促使外部资源内部化，更好地实现利益、资源的共享。

3.5 合理引导居民基层就医习惯

一方面，切实提高医保的就医行为引导作用。差异化医保制度被认为是引导患者就诊行为和就医流向的重要经济方法[10]。但由于固有就医习惯、基层服务能力不足等原因，针对参保人的起付线、支付比例、最高限额等支付方式的改革，并没有起到理想的效果；而住院服务强制基层首诊和逐级转诊、社区首诊后转诊才能报销等制度具有一定效果，但引发了患者强烈不满；针对供方的支付方式改革，虽然面临诸多压力，却起到了一定的作用[11]。因此，未来仍需要强化差异化医保政策，特别是需要注意逐步优化需方支付方式，逐步引导患者形成良性就医习惯。另一方面，针对居民对分级诊疗制度的认知水平并不很高，特别是对政策的具体规定了解不足[12-13]的实际情况，寻找更加有效的宣传手段、途径和载体，提高居民对分级诊疗政策，特别是与居民切身利益相关的医保等政策，从而为分级诊疗政策落地和效果实现提供良好的需方氛围。

利益冲突无