山东居民医保普通门诊统筹待遇政策差异及推进省级统筹对策

吴敏，时涛，韩志琰，牟燕，何有琴，宋燕，宋奎勐

1. 山东第一医科大学(山东省医学科学院)医疗保障学院，山东 济南 250117；2. 山东省医药卫生科技信息研究所，山东 济南 250062

实行基本医疗保险省级统筹是社会经济发展的必然要求，《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》、2021年政府工作报告都明确要求推进省级统筹[1-5]。山东各地经济社会发展水平差异较大，待遇政策设计具有较大差异，如何缩小区域差距、形成统一的待遇政策是推进省级统筹过程中需要解决的关键问题。本文以普通门诊统筹待遇政策文本为研究对象，针对山东16市居民医保普通门诊统筹的起付标准、最高支付限额、支付比例等政策进行对比，分析各地存在的主要差异和推进省级统筹的对策。

1 普通门诊统筹起付标准

1.1 设置形式

除威海市以外，其他15个市均建立了居民基本医疗保险普通门诊统筹。起付标准设置有3种方式，一是不设起付标准，包括济南、青岛等8个市；二是设置一个统一的起付标准，如淄博；三是分类设置机构起付标准，包括东营、烟台等6个市，基本都是针对不同等级定点医疗机构或针对不同类型的基层医疗机构设置不同的起付标准，各市规定不尽相同，如济宁市只有村卫生室无起付标准，乡镇卫生院设10元起付标准，而东营、泰安、德州乡镇卫生院均无起付标准，烟台和日照规定实行基药制度的乡镇卫生院无起付标准。

1.2 起付标准具体数额

在已经建立普通门诊统筹的15个地市中，济南、青岛、枣庄、潍坊、临沂、聊城、滨州、菏泽等8个市起付标准为0元；淄博市的起付标准最高，为50元。烟台、日照规定在未实施基本药物制度的机构中起付线分别为30元和10元，济宁市规定乡镇卫生院和社区卫生服务中心起付线10元，泰安规定未实施基药制度或家庭签约的机构起付线为10元。各市具体起付标准详见表1。

2 普通门诊统筹最高支付限额

2.1 设置形式

普通门诊统筹最高支付限额设置大致可分为6种形式。一是设置统一的最高支付限额，包括淄博等8个市。二是按照筹资高档低档分档设置最高支付限额，青岛、泰安高档比低档对应的最高支付限额高出300～400元。三是设置特殊群体最高支付限额，如济南规定大学生最高支付限额比普通居民高100元；青岛大学生无最高支付限额。四是按照执行政策情况分类设置最高支付限额，例如日照，基药制度的基层机构200元，其他机构600元；泰安规定家庭医生签约者最高支付限额可提高20～50元。五是按服务项目设置支付限额，德州门诊观察(输液)最高支付限额为1000元/年，30元/日。六是同时设置年最高支付限额与日支付限额，如聊城规定最高支付限额120元，日支付限额为社区卫生服务机构或乡镇卫生院等50元，村级卫生室25元。

2.2 最高支付限额具体数额

普通门诊统筹最高支付限额相对较高的是淄博(900元)、青岛(高档720元)，相对较低的是菏泽(85元)、德州(普通门诊80元)。在实行普通门诊统筹的15个市中，最高支付限额在200元及以下的有8个市，此外日照实施基药制度的基层机构、德州非输液治疗的普通门诊、泰安低档对应的最高支付限额也不超过200元。各市具体最高支付限额详见表2。

表1 山东省16市2020年度普通门诊统筹起付标准

3 普通门诊统筹支付比例

3.1 设置形式

普通门诊统筹支付比例设置有4种形式。一是设置统一的支付比例，包括淄博等8个市。二是设置特殊群体支付比例。包括济南等3个市，均是对学生(大学生)群体进行政策倾斜，比普通居民支付比例高10～20个百分点。三是按照执行政策与机构级别分类设置支付比例，包括枣庄、潍坊、济宁，如枣庄规定实施基药制度的定点机构支付比例提高30个百分点。四是按照筹资高档低档分档设置支付比例，如泰安高档比低档对应的支付比例高10个百分点。

3.2 支付比例具体数值

淄博等8个市均设定统一支付比例为50%。但滨州规定年内未发生报销，下年支付比例提高到70%。济南、枣庄、潍坊、日照均设定基本支付比例为50%，在此基础上对特殊群体(大学生等)、特定机构(实施基药制度或家庭签约机构等)进行倾斜提高。仅有青岛和泰安低档对应支付比例、济宁非家庭医生签约定点机构支付比例为40%。各市具体支付比例详见表3。

4 待遇政策主要差异与推进省级统筹对策

4.1 普通门诊统筹待遇政策差异主要集中在设置形式方面

普通门诊统筹是依托基层医疗机构开展、对常见病多发病普通门诊医药费用进行补偿的医疗保障制度，是基本医疗保险的重要组成部分[6-7]，山东省有15个市已经开展了居民基本医疗保险普通门诊统筹。从各市居民普通门诊统筹起付标准、最高支付限额和支付比例的设置形式来看，各地存在的差异相对较大。起付标准的设置形式分为3种，最高支付限额的设置形式大致可总结为6种，支付比例的设置形式大致包括4种，多地在政策设计中根据不同群体、服务内容、机构以及参保居民不同的缴费档次等因素确定不同的待遇政策。从总体的待遇水平来看，各地均是通过制定低水平的起付标准、最高支付限额和封顶线对参保居民的普通门诊医药费用给与一定保障。

4.2 推进省级统筹，适度提高普通门诊统筹待遇

各地普通门诊统筹待遇政策设计虽然存在一定的差异，但与门诊特定病种和住院待遇的差距相比，普通门诊统筹的差异相对较小，在推进省级统筹的过程中，统一全省的普通门诊统筹政策阻力较小。建议：一是统一全省对普通门诊统筹的功能定位和价值认知。研究显示，典型发达国家的医疗保障体系普遍都覆盖了门诊医疗服务，将公平和普惠置于首位，大部分门诊服务都在保障范围内[8]。保障社会公平、增进民生福祉也是十四五期间我国经济社会发展的重要原则[4]，因此实现普通门诊统筹保障全覆盖、进一步优化普通门诊待遇政策是推进省级统筹的必由之路。二是适度提高普通门诊统筹待遇水平。普通门诊统筹起付线设置方式不一，大多数未设置起付线，从现有研究看不设起付线也是主流做法[9-10]，因此可以考虑取消普通门诊统筹起付线。此外，基于基金支付可持续性科学测算，适度提高普通门诊统筹的最高支付限额和支付比例。三是随着经济社会不断发展，居民医保筹资和基金支付能力不断增强，借鉴国外和国内部分城市门诊保障做法[11-12]，将普通门诊统筹和门诊慢性病保障并轨融合，建立基于费用保障的门诊保障模式。

表2 山东省16市2020年度普通门诊统筹最高支付限额

表3 山东省16市2020年度普通门诊统筹支付比例

利益冲突无