紧密型医联体托管模式推进中的实践成效研究

王丽芝，魏小凡，陈永威

1. 南方医科大学卫生管理学院，广东 广州 510515；2. 连南瑶族自治县人民医院，广东 连南 513300

近几年，我国各级政府正合力推进医联体建设，整合优化医疗资源合理配置，聚焦以人民健康为中心的有序就医格局建设。城市大型公立医院托管县级公立医院是目前最常见的医联体建设模式，是深化医改的关键一环和实现分级诊疗的重要途径，也是公立医院改革发展进程中的重要形式和尝试[1-2]。本文以某省三级医院托管某县二级医院为研究范例，围绕现有环境下紧密型医联体托管模式推进过程中的运行策略和实际成效，探讨该模式取得成功的关键因素和经验，为推动 “省-县-镇”紧密型医联体建设和分级诊疗制度落实提出进一步建设建议，促进托管行为的规范化建设和医联体长效发展，为推进县域公立医院发展与改革提供思路和借鉴。

1 策略与措施

1.1 建构“省-县-镇”紧密型医联体模式

某二级医院(L医院)被托管前，已分别于2007年和2011年与该县妇幼保健院和中医院合并。2014年5月，正式接受某省三级医院(Y医院)托管帮扶。

Y医院托管L医院后，积极推进医联体建设工作，在传统模式下加以创新，全面规划实施以Y医院为龙头，L医院为枢纽的紧密型医联体建设。2017年，L医院在两个中心卫生院组建紧密型“省-县-镇”医联体模式试点，2018年其他乡镇卫生院分步组建松散型“省-县-镇”医联体，逐渐形成了医联体网格化布局、金字塔管理的模式。见图1。

图1 “省-县-镇”医联体布局图

1.2 推行现代法人治理结构管理模式

Y医院力排托管初期遇到的阻力，推行现代法人治理结构管理模式，分别成立了负责医院管理决策的董事会以及负责监督董事会的监事会，实行理事会领导下的院长负责制和去行政化管理，探索管办分离，行政班子成员一律由委任制改为聘任制，独立负责医院的日常经营管理。

1.3 建立人才培养机制并完善绩效考核标准

L医院优质资源不足，难以吸引及留住高技术人才，这是医院发展最大的瓶颈。针对这一问题，该省卫健委和Y医院立足长远，以提升自身造血功能为目标，建立人才双向流动培养机制。一方面，做实上级医院医师下沉服务，托管期间，Y医院每年固定派出最少14名精干、高效的管理团队及技术骨干常驻L医院，开展各类临床教学活动，带领医院员工团结奋斗，凝聚人心，形成合力。另一方面，依托Y医院的技术力量，安排L医院医务人员前往Y医院进修培训，对Y医院技术骨干进行新技术、科研课题合作指导等技术扶持。截止2020年5月，共选派进修63人次，开展新技术85项，指导科研11项。

Y医院把L医院高端人才和后备学科带头人纳入其人事部门统一管理，以提升L医院高层次人才队伍的稳定性，保证医院的人才竞争优势。通过造血与输血相结合的传帮带模式，迅速将Y医院的管理理念、管理规范、服务标准和医疗技术下沉移植，提升L医院医疗技术水平。建立以绩效考核为导向的激励机制，向临床一线倾斜、向高风险岗位和管理岗位倾斜，健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制政策，激发工作人员工作积极性，推动L医院管理水平、医疗质量和技术水平的提高。

1.4 加强临床专科业务建设

针对L医院科研水平低、医疗技术水平相对落后的问题，Y医院充分利用某省强基创优行动中的专科特设岗位优势，加强科室共建，将优势学科资源下沉，与L医院结为专科医联体，重点帮扶专科能力建设，深入开展临床诊疗、临床带教、业务管理，特别是加强二级学科建设，有力促进了L医院薄弱学科的技术提升和业务发展。

1.5 深化医疗信息化与医联体业务融合

Y医院充分利用信息化手段，构建远程医疗平台与合作，实现跨地区心电、影像、病理医生的技能培训、技术支持、疑难病历会诊及在线学习等，努力实现医联体内医疗联网，病人预约挂号、就诊、缴费、双向转诊等实现联网操作，通过建设医联体远程云信息中心，逐步形成二、三级医院网络，促进优质资源下沉。

1.6 上下贯通县域内双向转诊

通过家庭医生签约服务，畅通双向转诊，设立住院绿色通道服务，优先安排医联体内上转患者检查检验。同时，L医院医生定期下乡筛查病人，把需要转诊的病人转到本院住院，病情稳定的和术后康复的患者下转到基层医疗机构。

2 实践成效

2.1 医院托管实践模式得到上级主管部门肯定

通过去行政化法人治理结构改革、创新专家团队下沉、打造专科联盟、远程信息互联互通及优质医疗资源上下贯通等途径，L医院内部管理、医疗质量、技术水平、服务能力等方面得到有效提升，医院的发展也逐渐得到了广大群众的认可。L医院于2015年12月顺利通过了二级甲等综合医院评审；2017年12月，Y医院托管L医院的紧密型医联体模式受到上级医改组和该省卫健委的充分肯定；2019年8月，L县又被纳入国家紧密型医共体建设试点县。

2.2 人才结构模式得到优化，专科技术水平大幅提升

托管后，通过医联体内人才的双向流动，以及全面推行聘用制、公开招聘制，改善了L医院的人才结构，使医院在临床、科研建设方面都取得了重大发展。Y医院各科室优秀业务骨干担任L医院各专科主任，以垂直管理作为稳固的基础，在绩效分配、岗位管理、人员调配、人才培养等工作中开始发力。2018年，L医院有4项科研项目在市科技局成功立项，发表了4篇论文，达到历史新高。L医院还通过公开招聘积极引进高技术人才、学科带头人。积极开展新项目新技术，以微创手术为突破，提高疑难急危重症的救治能力。近年来，L医院进一步开展了骨外科高难手术、颅外科手术和眼科显微手术等，部分创新技术甚至达到了本市领先水平。

众多改革令医院面貌焕然一新，员工凝聚力增强，收入明显增加，学习气氛浓厚，形成了一个多层次、结构合理的专业技术人才队伍。同时，大力发展二级学科及创优工作，现如今骨科、泌尿外科、中医科和ICU已成为县重点专科，真正实现为辖区群众提供更加优质的医疗服务。

从表1可见，L医院人才队伍建设有所改善。

表1 L医院托管前后医疗技术人员对比表

2.3 医院硬件设施进一步优化

至2018年，L医院已完成强基创优计划中76种必备设备，并且还自筹资金购买如DSA(数字减影血管造影)等设备。至2020年底，医院现有进口CT、DR、迈瑞Resona60B彩色超声检查仪、500mAX光机、全自动生化分析仪、西门子16排螺旋CT、C臂X光机、B型超声诊断仪等先进的大中型医疗专用设备近400台，设备金额达 7 352 万元；同时，为建立和完善医疗急救中心，提高院前急救能力，新购置了3辆救护车，大大提高了L医院医疗技术水平和医疗质量，提高了确诊率和救治率。2020年底，医院引入新一代银医通自助设备，临床路径得到改善，有效缓解了窗口压力。

2.4 医院各项业务指标明显趋好

托管期间，L医院各项业务指标明显趋好，体现在以下几方面：一是医院门诊人次有所下降，基层首诊初见成效；二是手术例数增加明显，特别是三四级手术例数迅速增加，基层医疗机构开展的技术、项目不断增加，L医院承担大型手术的能力显著提高，医疗设备改善与高技术人才流入优势显现；三是医院的平均住院日下降了约5.91天，医疗服务效率明显提高；四是药占比(不含中草药)下降明显，国家取消药品加成政策取得显著成效，较大程度上减轻了患者的经济负担。见表2。

2.5 医院信息化建设打通双向转诊通道

L医院把信息化建设与医联体业务进行融合，远程智慧病理平台、远程心电平台、远程会诊中心和远程医学影像诊断中心，为L医院提高医疗技术水平和医疗质量起到支柱作用。同时打造区域检查检验中心, 提供一体化服务, 实现检查结果互认；建立远程病历质控平台, 提高基层医院医疗质量；引入AI智能识别, 实现首个医联体内部AI病理远程诊断。实现信息系统互联互通，促进医疗资源共享共建，全面优化整合县域内的医疗卫生资源，实现了以Y医院为龙头，L医院为主体，乡镇卫生院为试点的“省-县-镇”医疗卫生服务三位一体管理的对口帮扶新机制。

2.6 医院双向转诊机制得到践行

通过家庭医生签约服务，进一步践行了县域内双向转诊机制，逐步形成基层首诊、双向转诊的上下联动新格局。L医院县域内住院率也稳步上升，由2017年的66.9%上升到2020年第三季度的80.4%，稳步实现大病不出县。

表2 2014年—2020年L医院各项业务指标图

3 推进建议

3.1 充分激发医联体建设积极性，建立长期协作关系

政府应根据区域差异，及时配套管理办法和弥补相关制度的落实，采取措施让医联体内各级医院建立起在相互信任和互惠互利基础上的合作关系，激发其自身发展积极性，促进紧密型医联体托管合作双方建立起一种稳定的长期协作关系，形成责任与利益共同体的合作模式，才能真正实现“上下联动”[3-4]。

同时，上级医院应做好传帮带，以提高医共体优质资源利用效率和基层医疗机构医疗服务水平为目标，实现经常性的互动。县级医院综合水平想要有质的提升，必须更多依靠其自身发展的力量。 被托管医院管理者也应积极探索，利用医联体内的优质资源，主动与上级医院建立长期协作关系，借鉴优秀管理经验，激发自身发展活力。

3.2 加强信息化建设，实现纵向紧密联合模式

基于物联网建立云端服务平台，建立专门的信息系统，完成优质资源的有效下移并搭建服务平台，充分提高医疗资源的利用效率[5]。对于医联体来说，利用信息手段打通医疗资源纵向流动的通道，可以提高核心医院医疗优势的辐射面，尤其是重点专科的惠及面。对于纵向医联体，也要加强内部信息化的建设，建立信息平台，实现信息共享，实现纵向紧密联合模式，做好医疗质量同质化工作，努力使不同地区、不同级别医院的诊疗水平趋于一致，为患者就医提供便利[6]。

3.3 加强人才队伍建设,设立人才池

大力推动领军人才、骨干人才和基层人才队伍建设。建议被托管医院实行县招镇用，设立人才池，由政府财政解决这部分人员的工作、福利；建议政府部门增加解决人员编制，及时按编招录并制定落实优惠政策，确保卫生队伍的持续性和稳定性。强化对工作人员的招聘宣传，建立包括进修、工资待遇、职称等方面的鼓励机制，对专业技术人员统一管理、调配和考核，拓展医务人员职业发展空间，提高全科医生、公共卫生人才等愿意前往基层工作的积极性，建立可持续的医疗卫生人员补充机制，使卫生人才引得进、留得住[7]。

3.4 汇总财务收支，完善医院内补偿机制

医联体内的各级医院具有独立的法人主体地位，按照目前的会计制度应作为会计主体进行财务核算和报表编制。被托管医院可对外招聘总会计师，负责本院的整体财务运营。在会计期末，汇总医院内的财务收支，进行业财融合下公立医院全面预算管理。科学规划全面预算管理顶层设计，持续完善预算管理机制，全方位做好预算编制，多层级、多方面准备预算编制资料，统筹规划资源配置。同时，建立数据共享的预算管理系统，加强预算执行分析[8]。补偿机制改革是公立医院改革的重点与难点, 其改革成败不仅关系到公立医院运行机制与可持续发展, 也直接关系到民众基本医疗服务的有效保障。建议在被托管医院内部推行支付制度改革，实行以预期付费制为主的付费方式，调整医疗服务行为。

3.5 集中采购医疗用品，提高资源利用率

医联体内可成立后勤集中采购平台，由被托管医院统一对物业管理服务、药品、器材、设备等进行批量选购，再配送到医联体内各级医院。该方式可大大降低采购成本，并且，可以在医联体内根据实际需要相互调剂闲余设备或共享医疗资源，避免重复采购，能够有效减少闲置和浪费[9]。

3.6 加强医院特色建设，稳固县级医院龙头地位

持续利用更加灵活有效的形式引入优质资源，打造叫得响、有竞争力的品牌专科，最终让老百姓享受更加优质的医疗服务，让群众对美好生活的需求得到更好的满足。不断提高被托管医院品牌学科的辐射范围和联动效应，增加患者县域内就医的信心，在医院内专科水平、科研实力、医疗技术等方面取得实质性进展。同时加强医院文化建设，改善医院内设施环境，提升医疗服务态度，稳固县级医院的龙头地位，更好地促进分级诊疗的落实。

利益冲突无