我国三级肿瘤医院多学科诊疗模式开展现状调查*

——杨凌鹤 刘美岑 曹 曼 温中一 廖子锐 刘远立*

多学科诊疗(Multi-Disciplinary Team，MDT)是指以患者为中心，通过组织相关学科专家对患者病情进行讨论，从而制定出科学、合理、规范的最佳治疗方案[1]。肿瘤作为发病机制复杂、病变累及多个器官的慢性病[2]，传统的专科化治疗模式已经无法满足其预防和治疗需求，MDT逐渐成为肿瘤诊疗的新趋势[3-4]。20世纪70年代以来，MDT诊疗模式在我国日益受到重视，部分医疗机构率先展开了多学科协作组的探索[5]。我国政府先后出台多项政策文件，在肿瘤研究领域率先试点布局[6-8]，旨在积极推动MDT诊疗模式的应用[9]。回顾文献发现，我国针对肿瘤MDT诊疗模式的研究主要集中在MDT经验总结，从理论和实证角度探索MDT的作用以及MDT的实施成本-效果等[10]，关于全国范围内三级肿瘤医院MDT诊疗模式开展现状的量性研究较少。本研究基于第5 次“全国改善医疗服务行动第三方评估”项目，调查了我国33家省级三级肿瘤医院MDT诊疗模式开展现状，以期为进一步推广MDT和改善医疗服务质量提供参考。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

选取全国30个省(自治区、直辖市)(不包含新疆维吾尔自治区)共33家省级三级肿瘤医院作为调查对象。其中：地方医院30家，委属委管医院3家；东部地区医院14家，西部地区医院11家，中部地区医院8家。

1.2 调查工具

基于文献学习和专家咨询,课题组自行设计“医疗机构调查表”，包括医院基本信息、诊疗质量和癌种诊疗情况等内容。其中，诊疗质量部分设置两个MDT条目,分别为2019年度MDT开展例数和MDT诊疗方案依从率。MDT诊疗方案依从率=年度接受并完成MDT诊疗方案的患者数/年度MDT开展例数×100%。癌种诊疗情况部分设置年度确诊为肿瘤患者例数。同时，经专家讨论，纳入《肿瘤多学科诊疗试点工作方案(2018-2020年)》中的MDT运行情况指标，即MDT病例年诊疗占比(MDT开展率)，其为某院某年度MDT开展例数占全院同年肿瘤病例总数比例。

1.3 资料收集方法

2021年1月-3月, 由第三方评估项目组在33家三级肿瘤医院开展调查。各样本医院负责人在线填报调查表,纸质填报结果由样本医院打印后盖章交予专家审核。现场设置省级督导员,负责及时跟踪收集各样本医院在调查中遇到的问题,并与调查组讨论后统一反馈,以保证数据真实。

1.4 统计学方法

采用Microsoft Excel 2019 软件录入数据,利用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。本研究中数据不符合正态分布，故采用M(Q1,Q3)描述。采用矩阵分析法进行分析。

由于年度MDT开展例数、年度确诊为肿瘤患者例数和MDT诊疗方案依从率为医院自行上报，因此数据存在缺失值，故本研究采用分类中位数方法进行填补处理。具体处理方法为：根据医院所在区域和主管单位将33家医院分为4大类别(东部委属委管医院、东部地方医院、西部地方医院、中部地方医院)，以每一个类别的中位数替代缺失值。

2 结果

2.1 我国三级肿瘤医院MDT诊疗模式开展现状

2.1.1 总体情况 2019年，32家三级肿瘤医院MDT开展例数中位数为1 158.8例；32家三级肿瘤医院确诊为肿瘤患者例数中位数为22 043.5例；27家三级肿瘤医院MDT诊疗方案依从率中位数为93.8%；31家三级肿瘤医院MDT开展率中位数为3.98%。见表1。

2.1.2 具体情况 中部地区三级肿瘤医院MDT开展率中位数(8.03%)高于东部地区肿瘤医院(5.73%)和西部地区肿瘤医院(2.15%)；中部地区三级肿瘤医院MDT诊疗方案依从率中位数(96.64%)高于东部地区肿瘤医院(91.33%)和西部地区肿瘤医院(90.05%)。2019年33家三级肿瘤医院MDT诊疗模式具体开展情况见表2。

表1 2019年33家三级肿瘤医院MDT诊疗模式总体开展情况

表2 2019年33家三级肿瘤医院MDT诊疗模式具体开展情况/%

2.2 我国三级肿瘤医院MDT诊疗模式开展现状矩阵分析

以缺失值处理后的MDT开展率中位数(90.1%)和MDT诊疗方案依从率中位数(4.73%)分别作为纵坐标轴和横坐标轴，对33家三级肿瘤医院MDT诊疗模式开展现状进行矩阵分析。如图1所示：开展率高且依从率高的肿瘤医院共10家，多分布于中部地区(40.0%)和东部地区(40.0%)；开展率高但依从率低的医院共6家，多分布于东部地区(66.7%)；开展率低但依从率高的医院共6家，多分布于东部地区(50.0%)和中部地区(33.3%)；开展率和依从率均低的医院共11家，主要分布于西部地区(63.6%)。

2.3 敏感性分析

对缺失值处理后数据进行敏感性分析发现，数据完整的27家三级肿瘤医院与补充数据后的33家三级肿瘤医院在指标趋势上无显著变化。

3 讨论

3.1 我国肿瘤MDT探索起步较早，但开展率较低

MDT诊疗模式在我国肿瘤领域的探索和应用较早。20 世纪70 年代，中国医学科学院肿瘤医院成立淋巴瘤综合治疗组，是我国最早开展肿瘤 MDT的医院[9]。1981年，四川大学华西医院在国内率先成立了结直肠肿瘤MDT团队[11]。随后，复旦大学附属肿瘤医院、北京大学肿瘤医院、中国人民解放军总医院、中日友好医院等陆续针对多种疑难疾病成立了MDT团队[12]。近10年来，我国政府相继出台《结直肠癌诊疗规范(2010年版)》《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》《关于印发进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020 年)的通知》《关于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知》等政策文件，积极推动MDT诊疗模式的应用。同时，行业协会也积极开展MDT诊疗模式的推广活动，使MDT诊疗理念得到了普及和发展。但本研究结果显示，我国31家三级肿瘤医院MDT开展率中位数仅为3.98%，极大值仅为64.50%，这说明我国三级肿瘤医院MDT开展率处于较低水平。英国于1994年-2004年采用MDT模式进行诊治的肿瘤患者比例由20%上升至80%以上[13]。同英国相比，我国MDT开展率仍有较大差距。

图1 2019年度33家三级肿瘤医院MDT诊疗模式开展现状矩阵分析

目前，我国MDT发展存在较多阻碍。首先，在政策层面，肿瘤医院开展MDT诊疗服务仍以试点单位自发性探索为主，缺乏国家层面统一的管理制度，导致各医疗机构MDT开展效率和诊疗水平不一，MDT诊疗模式的推广和应用受限[14]。其次，在资源方面，相较于传统医疗服务模式，MDT诊疗模式会占用更多医疗资源，尤其对于三级肿瘤医院而言，因其肿瘤患者诊疗量较大，针对每一位肿瘤患者常态化开展MDT诊疗存在较大困难[3]。再次，在理念认知方面，由于缺乏统一的MDT诊疗规范和标准，各医疗机构对MDT理念的认知不同，导致MDT推广存在较大差异。同时，医务人员与患者对MDT的认知程度和接受程度也影响了参与MDT诊疗的积极性，进而影响MDT开展率[15]。

对此，提出以下建议：(1)在政策层面，借鉴国际经验(制定MDT指南，发布不同阶段的MDT运作形式等)[16]，结合国内实际，基于三级肿瘤医院的发展和管理水平，制定MDT诊疗规范和标准。(2)在资源配置方面，进一步推进和落实医联体建设与分级诊疗制度，促进连续性医疗服务体系建设[17]，从而实现医疗资源的纵向整合，释放大型三级肿瘤医院的人力和物力潜能，使之更好地服务于疑难重症患者。同时，将MDT诊疗模式内涵从院内临床治疗延伸至院外场景(如社区)。此外，应重视对信息化技术的充分利用，从而提升MDT开展效率。(3)在理念认知方面，加大对医务人员和患者的宣传力度，使其充分了解MDT，从而提升其参与积极性。

3.2 地区间和院际间MDT诊疗模式发展不平衡

本研究矩阵分析结果显示，中部和东部地区的多数肿瘤医院MDT开展率和诊疗方案依从率均较高，优于西部地区肿瘤医院；同时，在同一区域不同医院间，MDT开展率和诊疗方案依从率存在差异。这表明，我国三级肿瘤医院在推广MDT诊疗模式过程中存在地区间和院际间发展不平衡的现象。一项研究[9]显示，在我国首批成功申报肿瘤MDT试点且已经开展的174家医院中，存在地区间、院际间发展不平衡现象，这与本研究结果一致。这一现象主要受人口分布、经济发展、医疗资源占有量以及医院管理理念和水平等因素的影响[3]。

对此，提出以下建议：(1)国家层面。第一，政府应加大对西部地区医疗机构MDT建设的资源投入力度和支持力度。第二，国家相关行政部门应制定统一的MDT管理规范和标准，使医院MDT诊疗模式的开展形式、患者纳入标准及质量考核评价体系规范化。(2)医院层面。第一，树立重视MDT诊疗模式发展理念，加强区域间学习交流，提升自身MDT管理水平和规范化诊疗能力。如：M4医院在建立MDT诊疗模式之初，就对院内开展MDT诊疗模式面临的困难进行了评估，通过汲取其他标杆医院MDT诊疗模式开展经验，形成了符合自身实际的MDT运行逻辑[18]。第二，加强信息化技术运用，建立完善的MDT信息系统，利用线上MDT和远程MDT等服务形式，推进优质医疗资源下沉，促进区域间和院际间肿瘤MDT诊疗模式的规范发展[9]。如：E10和E13医院建立了完善的MDT信息化平台，提高了MDT开展效率。第三，应抓住区域医疗中心建设和肿瘤MDT联盟建设等契机，建立交流与合作平台，以点带面提升区域间和院际间的MDT开展能力。如：W1、W9和W10等西部地区肿瘤医院，均通过建立MDT联盟等方式，促进优质医疗资源共享，实现了区域内MDT的协同发展；第四，MDT诊疗模式的开展离不开医师的参与。既往研究[19]表明，影响医师实施MDT诊疗模式的主要因素包括理念推广和绩效激励等。因此，应对医师群体加大MDT理念宣传推广力度，同时通过完善津贴补助、考评晋升、科研合作等方面制度，构建合理的绩效激励体系，提升医师参与积极性。如：E9、M3和M4医院通过鼓励医师利用MDT数据开展科研工作，根据MDT开展情况发放津贴补助等方式，提升了医师参与MDT诊疗的积极性。

3.3 本研究不足与展望

第一，由于本研究收集的指标数据较为单一，无法利用数据进行深入分析；第二，本研究主要基于指标数据对三级肿瘤医院MDT开展率和MDT诊疗方案依从率进行定量分析，对于具体影响因素有待进一步探索；第三，由于缺乏综合医院MDT相关数据资料，未能将三级肿瘤医院MDT诊疗模式开展情况与三级综合医院进行比较分析。下一步拟采取定量和定性相结合的方式，进一步分析我国MDT诊疗模式的开展现状和影响因素，为MDT规范管理和标准制定提供参考。