手术室护理质量控制指标构建与应用*

——温贤秀 刘婉琳 谢彩霞 宋瑰琦 杨 丽 方 茜 龚仁蓉 易凤琼

质量指标是护理质量的量化测评工具[1]。护理质量指标的选择需遵循透明、可靠、基于证据、可测量、可改进等原则[2]，一般分为通用型指标和专科型指标。手术室护理专业性和综合性较强，其质量控制指标对保障手术安全、提高手术成功率、降低手术并发症发生率有一定作用。有研究[3]表明，建立并应用手术室护理质量指标，能使围术期死亡率降低40%。我国已有学者[4-6]构建了手术室护理质量敏感指标体系，指标涵盖面较广，对手术室护理质量管理有一定指导意义。但其指标数量较多，监测内容和侧重点也不同。2019年，全国护理质量促进联盟开展了专科护理质量控制指标构建活动。四川省人民医院联合联盟小组成员单位在国家普适性指标[7]基础上，构建了手术室护理质量控制指标，并进行了试点应用，以期为手术室护理质量评价提供参考。

1 手术室护理质量控制指标构建

1.1 成立研究小组

以全国护理质量促进联盟为依托，建立研究小组，成员共8人，其中：博士1人，硕士4人，本科3人；护士长4人，手术室专业组组长4人；从事手术室护理工作均≥8 a。小组成员负责检索文献、初步拟订指标、编制函询问卷等工作。

1.2 初步拟订指标

1.2.1 文献回顾 首先，研究小组以“operating room/operating theater”“nursing care quality”“quality indicators/quality assessment/quality improvement/sensitive quality indicator”为英文检索词，以“手术室/手术间” “护理质量/护理安全”“质量评价/质量指标/敏感性指标”为中文检索词，检索美国护理质量指标国家数据库(National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI)、PubMed、Cochrane图书馆、CINAHL、科学引文索引数据库(Web of Science)、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普、万方等数据库收录的2010年7月-2020年7月手术室护理质量评价相关文献。其次，检索指南网站、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)网站。最后，排除会议摘要、通知、信函、重复发表的文献。

1.2.2 文献质量评定 由两名经过规范培训的研究员采用美国霍普金斯证据等级与质量评价方法对纳入文献独立进行证据等级与质量评定[8]。证据分为I～V共5个等级，质量分为a～c共3个等级。选取质量评定为a级、b级的文献。

1.2.3 小组讨论 研究小组召开会议，以“结构-过程-结果”理论为依据[9]，结合纳入文献，初步拟订指标的名称、内涵及计算公式。经讨论，初步拟订包含结构指标3项(首台准时开台率、手术设备及手术用物齐全率、危机相关培训合格率)、过程指标4项(患者手术信息核对率、手术用物清点准确率、外科手消毒定期抽样合格率、无菌操作合格率)、结果指标6项(手术异物残留率、手术标本遗失率/漏送率、电灼伤/烫伤发生率、针刺伤发生率、术中低体温发生率、手术体位不当所致损伤率)的手术室护理质量控制指标初稿。

1.3 专家函询

1.3.1 编制专家函询问卷 函询问卷包括3部分内容：(1)问卷填写说明；(2)“手术室护理质量控制指标构建”专家函询表。要求专家依据Likert 5级评分法对各指标的重要性进行评分，从“非常不重要”至“非常重要”依次赋分1分～5 分，同时在每项指标后设置“修改意见”栏，专家可提出意见或建议，并说明增加或删除指标的理由；(3)专家基本情况调查表。包括年龄、工作年限、学历、职称、对指标的判断依据及熟悉程度等。

1.3.2 遴选函询专家 纳入标准：(1)从事手术室护理工作≥10 a；(2)本科及以上学历；(3)中级及以上职称；(4)自愿参与。以全国护理质量促进联盟为平台，本研究选取了来自四川省、广东省、重庆市、贵州省、云南省、海南省、广西壮族自治区、安徽省8个省市区26家三甲医院共33名手术室护士长进行函询。函询专家年龄30岁～<40岁7名(21.2%)，40岁～<50岁15名(45.5%)，≥50岁11名(33.3%)；本科24名(72.7%)，硕士9名(27.3%)；中级职称6名(18.2%)，副高级职称21名(63.6%)，正高级职称6名(18.2%)；手术室专委会主任委员9名(27.3%)，委员12名(36.4%)，秘书5名(15.2%)；工作年限10 a～<15 a 者7名(21.2%)，≥15 a 者26名(78.8%)。

1.3.3 实施专家函询 征得专家同意后，研究小组于2020年10月-2021年1月采用电子邮件发放两轮函询问卷。研究小组依据指标重要性赋值均分和变异系数，并结合专家反馈意见筛选指标。当指标同时满足重要性赋值均分≥4分且变异系数≤0.25时予以保留，若只满足一条，由小组讨论决定；对于专家建议增加的指标，经由小组讨论后决定是否纳入。

第一轮函询后，根据专家意见，结合小组讨论意见，删除重要性赋值变异系数>0.25的3项指标(首台准时开台率、手术设备及手术用物齐全率、危机相关培训合格率)；增加4项指标(手术台与护理人员比例、工作日手术间实际开放时间、手术室护理人员配置合理率、术中压力性损伤发生率)；修改5项指标：将“患者手术信息核对率”修改为“手术安全核查正确执行率”，将“手术标本遗失率/漏送率”修改为“手术标本送检执行正确率”并纳入过程指标，将“手术体位不当所致损伤率”修改为“手术体位相关不良事件发生率”，将“手术用物清点准确率”修改为“手术物品清点正确执行率”，将“外科手消毒定期抽样合格率”修改为“外科手消毒正确率”。最终，共有14项指标进入第二轮函询。第一轮函询发放问卷33份，回收问卷33份，回收率为100%，有22位专家提出了意见；专家权威系数为0.915；肯德尔和谐系数为0.149(χ2=55.487，P<0.001)；纳入指标变异系数在0.050～0.268之间。

第二轮函询后，根据专家意见，结合小组讨论意见，删除重要性赋值变异系数>0.25的6项指标(手术室护理人员配置合理率、无菌操作合格率、手术异物残留率、电灼伤/烫伤发生率、术中低体温发生率、针刺伤发生率)；增加1项过程指标(手术间环境卫生消毒合格率)；修改5项指标：将“手术台与护理人员比例”修改为“手术室护士与手术间比例”，将“手术体位相关不良事件发生率”与“术中压力性损伤发生率”合并为“术中2期及以上压力性损伤发生率”，将计算公式“工作日手术间实际开放时间=每月工作日每个手术间实际开放时间之和/(实际开放手术间数×同期工作日数)”修改为“工作日手术间平均开放时间=工作日时间内每个手术间实际开放时间之和/(同期开放手术间数×同期工作日数)”。最终共确定了8项指标，其中结构指标2项、过程指标5项、结果指标1项。第二轮函询发放问卷33份，回收问卷33份，回收率为100%，有22位专家提出了意见；专家权威系数为0.915；肯德尔和谐系数为0.190(χ2=66.602，P<0.001)；指标变异系数在0.125～0.425之间。

1.4 专家论证

研究小组将两轮专家函询后形成的手术室护理质量控制指标提交全国护理质量促进联盟，由5名专家分别于2020年12月和2021年3月对指标进行了两次审议。

第一轮审议后，将“手术标本送检执行正确率”修改为“手术标本管理规范合格率”。第二轮审议后，专家认为“工作日手术间平均开放时间”指标计算公式的分子“工作日时间内每个手术间实际开放时间之和”应明确时间段，建议确定为“每月工作日手术间实际开放时间之和”，分母“同期开放手术间数×同期工作日数”确定为“实际开放手术间数×同期工作日数”。最终，确定了手术室护理质量控制指标，包含结构指标2项、过程指标5项、结果指标1项，见表1。

1.5 确定指标权重

研究小组邀请参与指标构建的33名函询专家对指标重要性进行打分，计算出每一项指标的平均分数，经归一化处理后获得权重，见表1。

2 手术室护理质量控制指标应用

2021年10月-12月，采用方便抽样法，在全国19家三甲医院进行应用。

2.1 应用过程

2.1.1 建立指标管理小组 每家医院选派1人组成指标管理小组，负责上报数据。小组成员纳入标准：(1)从事手术室护理工作>10 a；(2)具有丰富的手术室护理知识；(3)熟悉手术室护理质量控制指标；(4)具备良好的沟通能力；(5)能熟练操作信息系统。

2.1.2 拟定过程指标现场观察表 研究小组依据指标的名称、计算公式、资料收集方法，参考《手术室护理实践指南(2020年版)》[10]相关内容，讨论后制定了5个过程指标的现场观察表单。

2.1.3 培训指标收集与填报方法 研究小组依据指标的名称、意义、计算公式、资料获取途径，讨论后拟定指标收集方案和细则，包括指标收集时间、途径，并对指标管理小组成员进行培训。

2.1.4 填报与审核指标 各医院采用统一表格上报数据，研究小组进行审核。

2.2 应用效果

19家医院手术室护士与手术间比例中位数为3.2:1，符合《三级综合医院评审标准细则(2012年版)》规定；工作日手术间平均开放时间为9.89 h；手术安全核查正确执行率、手术物品清点正确执行率、外科手消毒正确率、手术标本管理规范合格率、手术间环境卫生消毒合格率、术中2期及以上压力性损伤发生率的合计率分别为83%、86%、83%、88%、95%、0%。

3 讨论

3.1 手术室护理质量控制指标注重过程质控

2016年，原国家卫生计生委医院管理研究所护理中心发布了13项护理敏感质量指标[11]，2020年，国家卫生健康委员会办公厅发布了《护理专业医疗质量控制指标(2020年版)》[7]，更适用于普通病房或ICU病房，难以体现手术室专科特色。我国学者余满荣等[4]、Wu Q等[5]、卞伟峰等[6]探索构建了手术室护理质量敏感指标体系，分别包含14项指标、23项指标和14项指标，数量较多。指标过于繁杂，不仅不利于实际应用，而且会增加工作量。因此，本研究在指标筛选过程中，遵循“少而精”原则，聚焦手术室护理质量关键内容，使纳入的每项指标具有敏感性，最终确定了8项指标。

表1 手术室护理质量控制指标

目前，国内已有的手术室护理质量指标体系大多关注结果，而非护理工作全过程。例如：余满荣等[4]构建的指标体系纳入了“手术标本差错率”，这一指标强调手术标本管理无差错，而本研究构建的指标体系纳入了“手术标本管理规范合格率”，强调标本存放和送检等全过程管理，注重从严把控环节；卞伟峰等[6]构建的指标体系涵盖了“手术用物清点率”，重点考评“手术用物清点例数”，而本研究指标体系纳入了“手术物品清点正确执行率”，不仅评价手术用物是否清点，而且考评用物清点时机、清点方式及清点种类，重在监测用物清点方法是否正确。本研究结构指标、过程指标和结果指标权重分别为0.220、0.681、0.099，过程指标权重占比较大，反映了该指标体系注重过程质控的特点。同时，5项过程指标权重占比较均衡，提示这5项指标同等重要，均是精简后重要的手术室考评指标。

3.2 手术室护理质量控制指标具有实用性

在工作量方面，5项过程指标考评内容全面，可能会产生较大工作量，但根据试应用得知，资料收集工作量在可接受范围内。在监测方法方面，考虑到过程指标收集的可操作性和准确性，本研究设计了相应的现场观察表，并建议以抽查方式获取数据，在监测质量的同时，有助于手术室护理管理者发现关键环节具体存在问题，进而针对性改进；结构指标和结果指标数据建议从信息系统调取，当然，考虑到医疗机构信息化水平有所差异，结构指标和结果指标仅3项，也可采取手工记录方式获取。

3.3 手术室护理质量控制指标应用建议

3.3.1 落实护理操作基本原则 试应用发现，部分医院手术室注重护理记录书写和护理结局，对护理操作过程的规范化重视程度不够。例如，部分医院“手术安全核查正确率”较低，进一步分析发现，手术医生、麻醉医生和手术室护士对手术安全核查执行率为100%，但核查过程的规范性和核查步骤的准确性不足。又如，本研究试应用医院“手术物品清点正确执行率”较低，统计发现与“是否遵循逐项清点即刻记录原则”得分较低有关。由于一台手术需清点物品繁多，护士可能习惯于全部清点完后再统一填写用物清点单而非“逐项清点即刻记录”。这提示：管理者需强调手术室护理操作基本原则的严格落实，加大基本原则培训力度。

3.3.2 转变指标填报观念 本研究结果显示，19家医院术中2期及以上压力性损伤发生率为0%，可能与试用时间较短未监测到相关事件有关，也可能与填报者过于注重结果，导致漏报、瞒报等有关。为此，应指导数据填报员秉持质量指标监测初衷，不宜过分追求指标数据大小，确保准确上报，从而精准指导护理质量改进。

3.3.3 搭建信息化质控平台 在指标监测与上报过程中，有个别联络员反馈手工录入耗时、费力，增加了工作量。建议依托信息化平台建立手术室护理质量管理模块，在保证数据收集准确、科学的同时，提高护理工作效率。

3.3.4 建立手术医生和麻醉医生考评机制 手术室各岗位高效合作是围术期患者安全的重要影响因素之一，手术室护理工作同样需要手术医生和麻醉医生的支持与配合，尤其在三方核查中。因此，建议建立外科医生及麻醉医生的考评和监督机制，从而促进手术室各岗位医护人员合作。

3.3.5 及时更新过程指标观察表 本研究构建的过程指标观察表参考了《手术室护理实践指南(2020年版)》相关内容，随着手术室护理指南的更新以及护理理念的发展，建议各医院及时更新表单内容，以更好地评价手术室护理过程质量。