儿科护理质量指标构建与应用*

——刘丽丽 张琳琪* 么 莉 尚文涵 张海燕

质量指标是护理质量的量化测量工具[1]。开发并应用护理质量指标，对于提升护理管理水平，改善护理服务质量有着重要意义。2016年，原国家卫生计生委医院管理研究所护理中心发布了13项护理敏感质量指标[2]，但其为普适性指标，缺乏专科特色。随着我国护理专业内涵的不断深化，专科护理质量指标的构建滞后于专科护理发展[3]。我国既往儿科护理质量指标构建研究局限于地区或单一医疗机构，其在全国儿科相关医疗机构的适用性及专业性未经广泛验证。因此，在国家卫生健康委医政医管局委托下，国家卫生健康委医院管理研究所(国家护理专业质控中心挂靠单位)组建儿科专科质控组，在国家普适性指标基础上，构建了儿科护理质量指标，并进行了试应用，以期为儿科护理质量评价提供借鉴。

1 儿科护理质量指标构建

1.1 成立研究小组

研究小组由儿科领域护理管理者、公共卫生领域教授等共10名成员组成，其中：高级职称8名，副高级职称1名；博士2名，硕士7名，本科1名；从事儿科临床护理或护理管理工作≥10 a 者7名。小组成员负责查阅并筛选文献、参与专家访谈、建立指标体系框架、编制专家咨询问卷、实施专家咨询、收集并统计分析数据等工作。

1.2 拟订指标初稿

1.2.1 文献回顾 首先，研究小组以“pediatric nursing”“quality indicator”“indicators”“specific nursing”“patient outcome”为英文检索词，以“儿科护理”“质量指标”“指标体系”“专科护理” “患者结局”为中文检索词，检索PubMed、Web of Science、EMbase、中国知网、万方、维普等数据库收录的2008年1月—2018年1月儿科护理质量指标相关文献。其次，检索国内外专业机构文件、专家共识，并通过阅读检索文献的参考文献进行补充检索。最后，排除会议摘要、通知、信函以及数据不全或无法使用、研究设计有缺陷、统计方法有错误、重复发表的文献，以“结构一过程一结果”三维质量模式为理论依据[4-5]，初步筛选能够客观评价儿科护理质量的专科指标23项。

1.2.2 小组讨论 研究小组组织会议，讨论初步筛选指标的重要性、计算公式合理性、数据收集可操作性等。最终形成包含6项结构指标(床护比、护患比、护理级别占比、每住院患儿24 h平均护理时数、护士离职率、不同级别护士配置)、3项过程指标(住院患儿身体约束率、疼痛评估周期完成率、6月龄内患儿母乳喂养维持率)、11项结果指标(住院患儿跌倒发生率、住院患儿压力性损伤发生率、置管患儿非计划拔管发生率、住院患儿中心导管相关血流感染发生率、住院患儿呼吸机相关肺炎发生率、导尿管相关尿路感染发生率、烫伤发生率、误吸发生率、医源性皮肤损伤发生率、住院患儿外周静脉输液外渗/渗出发生率、以家庭为中心的护理满意度)的儿科护理质量指标初稿。

1.3 专家咨询

1.3.1 编拟专家咨询问卷 咨询问卷包括填写说明、问卷主体及专家基本情况三部分。填写说明部分简要介绍研究背景、目的及内容框架。问卷主体由儿科护理质量指标体系构成，要求专家依据Likert 5级评分法对每个指标的重要性进行评分，从“非常重要”到“非常不重要”分别赋值5分、4分、3分、2分、1分，并设置“增加”“删除”和“修改意见”栏。专家基本情况包括专家的年龄、工作年限、学历、职称和职务等，并设置了专家熟悉程度、判断依据以及开放性问题选项。

1.3.2 选择咨询专家 纳入标准：(1)从事儿科护理管理/护理教育工作≥10 a，具有丰富的理论知识及临床经验；(2)副高级及以上职称；(3)本科及以上学历；(4)自愿参加，并保证能够完成咨询。本研究共邀请来自北京市、上海市、浙江省、四川省、辽宁省5个省市的13家三甲儿童专科医院14名专家参与。专家平均年龄为(46.4±11.5)岁； 儿科平均工作年限为(26.28±8.12)a；博士2名(14.3%)，硕士8名(57.1%)，本科4名(28.6%)；正高级12名(85.7%)，副高级2名(14.3%)；博士生导师2名(14.3%)，硕士生导师4名(28.6%)；护理部主任8名(57.1%)，护理部副主任6名(42.9%)。

1.3.3 实施专家咨询 研究小组于2018年5月-6月采用电子邮件与现场发放相结合的方式进行两轮专家咨询。研究小组依据指标重要性赋值均分和变异系数，同时结合专家建议对指标进行修改、增加或删除。本研究以重要性赋值均分≤4分或变异系数≥25%为指标删除标准[6]。

第一轮咨询后，删除重要性赋值变异系数>25%的3项结果指标(烫伤发生率、误吸发生率、以家庭为中心的护理满意度)；因概念范围较大，临床不易界定，将“医源性皮肤损伤发生率”修改为“失禁性皮炎发生率”。最终共有17项二级指标进入第二轮咨询。第一轮咨询共发放问卷14份，回收有效问卷14份，问卷有效回收率为100%，12名(85.71%)专家提出了建议；专家权威系数为0.895；一级、二级指标肯德尔协调系数(Kendall’sW)分别为0.571、0.720；一级指标变异系数为0%～11.17%，二级指标变异系数为0%～28.21%。

第二轮咨询后，结合专家文字建议，删除重要性赋值变异系数>25%的1项结果指标(导尿管相关尿路感染发生率)；将“失禁性皮炎发生率”修改为“新生儿院内尿布皮炎发生率”。共确定了16项指标，其中结构指标6项、过程指标3项、结果指标7项。第二轮咨询共发放问卷14份，回收有效问卷14份，问卷有效回收率为100%，3名(21.43%)专家提出了建议；专家权威系数为0.910；一级、二级指标肯德尔协调系数(Kendall’sW)分别为0.410、0.822；一级指标变异系数为0%～10.83%，二级指标变异系数为0%～26.50%。

1.4 指标采集可行性调研

将两轮专家咨询后的指标及相关变量制成问卷，抽取全国108家儿童专科医院及综合医院(三级医院64家、二级医院39家、一级医院5家)儿科护理管理者157名评估指标采集方式及采集难度。共发放问卷157份，回收有效问卷147份，问卷有效回收率为93.63%。结果显示：“6月龄内患儿母乳喂养维持率”和“疼痛评估周期完成率”采集率均<40%，且“疼痛评估周期完成率”相关变量采集难度高。

表1 儿科护理质量指标

1.5 专家审议

在两轮专家咨询结果基础上，结合指标采集可行性调研结果，全国护理质量促进联盟儿科护理质控组对16项指标进行了两次审议。经专家充分论证后，删除“疼痛评估周期完成率”。最终，确定了儿科护理质量指标，包括结构指标6项、过程指标2项、结果指标7项，见表1。

2 儿科护理质量指标应用

2.1 应用过程

2019年1月-12月，采用方便抽样法，在全国8家儿童专科医院及综合医院儿科进行试点应用。

2.1.1 建立指标应用管理小组 8家医院分别推选出1名联络员，主要负责指标审核与填报。联络员纳入标准: (1)从事儿科护理工作>10 a； (2)熟知儿科护理质量指标；(3)具备良好的沟通能力及责任心；(4)能熟练应用办公软件。同时，设立1名总负责人，负责8家医院全部指标审核与汇总。

2.1.2 培训指标收集与统计方法 2019年1月，召开小组会议，统一对各医院联络员、科室护士长及数据管理员进行培训，内容包括指标的意义与定义、计算公式、变量内涵、收集节点、收集工具与方法等。同时，建立微信工作群，便于及时沟通，解决指标收集问题。

2.1.3 收集与上报指标 2019年1月-3月进行3次预上报，由各医院联络员将该院当月指标数据发送至总负责人邮箱。预上报期间，各医院联络员需反馈指标收集情况及问题，由国家护理专业质控中心儿科专科质控组专家结合多种临床数据采集情景、信息化建设现状等，反复讨论临床异常情况下的处理方案。2019年9月、12月分别采集医院第三、四季度指标数据，并上报。

2.2 应用效果

8家医院每名住院患儿24 h平均护理时数、护士离职率、住院患儿身体约束率、新生儿院内尿布皮炎发生率、住院患儿外周静脉输液外渗/渗出发生率等总体呈下降趋势，6月龄内患儿母乳喂养维持率明显提升。需注意的是，床护比和护患比有所下降。见表2。

表2 2019年度8家三甲儿童专科医院及综合医院儿科指标数据

3 讨论

3.1 儿科护理质量指标具有实用性

本研究以循证文献为依据，聚焦指标的国际比较性、整体适用性，充分考虑了指标临床意义和国家政策导向，同时兼顾指标的科学性以及采集过程中的可操作性，最终构建了儿科护理质量指标，以指导临床儿科护理人员有效监测关键环节质量。该指标体系适用于儿童专科医院、妇幼医疗机构、综合医院儿科。该指标体系不仅包括与护理工作直接相关的指标,而且包括由护士主导能够改善患儿结局的指标,体现了儿科护理工作价值。

3.2 儿科护理质量指标内容分析

3.2.1 结构指标 合理的人力资源配置是保障护理质量的首要条件[7]。既往研究及国家护理质量数据平台[8]运行的结果已验证了护理人力资源对患者结局的影响。本研究中，咨询专家对6个结构指标的重要性赋值均分均为5分，6个结构指标的采集率较高，说明该指标体系中结构指标具有较好的适用性。

3.2.2 过程指标 本研究经两轮专家咨询后纳入了3项过程指标，即住院患儿身体约束率、疼痛评估周期完成率、6月龄内患儿母乳喂养维持率，但在变量采集可行性调研和专家审议后，删除了“疼痛评估周期完成率”。疼痛管理虽然是儿科护理领域的重要内容，但疼痛评估正确例数变量及评估周期完成节点尚未统一，且该指标采集率仅有17.35%，应用与推广价值有限，故予以删除。

《中国儿童发展纲要(2021—2030年)》[9]提出，应落实母乳喂养促进行动，强化爱婴医院管理，实现6个月内婴儿纯母乳喂养率达到50%以上的目标。“6月龄内患儿母乳喂养维持率”采集率较低，但考虑其符合国家政策导向，可以反映医院促进住院患儿母乳喂养工作的落实情况，故予以保留。

3.2.3 结果指标 第二轮专家咨询后，“导尿管相关尿路感染发生率”被删除，主要原因为：与成人患者不同，儿童导尿管留置时间普遍较短，相关尿路感染发生率较成人低，其敏感度欠佳。

尿布皮炎是新生儿常见的皮肤问题，不及时处理会导致患处皮肤糜烂、溃破及渗液，甚至可发生败血症[10]。“新生儿院内尿布皮炎发生率”与护理过程直接相关，将之作为护理质量指标进行监测，不仅有助于减少患儿尿布皮炎的发生，而且有助于提高护理人员重视程度，预防及早期准确诊断，同时该指标可促进医疗机构对医疗用品品质的监管。

“住院患儿外周静脉输液外渗/渗出发生率”反映对患儿外周静脉输液管理的过程和结果。由于年龄、配合度、血管等因素，患儿输液发生外渗/渗出的概率高，且不易被发现，周围组织损伤风险高、损伤程度严重[11]。监测该指标有助于提高护理人员对患儿外周静脉通路的关注度，及时发现问题，不断完善儿科外周静脉输液治疗护理实践标准。

3.3 儿科护理质量指标应用建议

3.3.1 确保指标数据源准确 在8家医院试点应用过程中，尤其在数据预采集阶段，虽然各医院联络员经过了统一培训，但部分指标数据仍存在缺失、错误等问题，主要原因在于各医院指标变量采集途径不同，信息系统抓取数据与手工采集数据同时存在，且数据抓取节点也不同。因此，医院在运用该指标体系时，应重视前期数据源核查工作，如首都医科大学附属北京儿童医院组建了一支数据管理队伍，实施三级数据核查。

3.3.2 加强信息化平台建设 该指标体系中，住院患儿身体约束率、6月龄内患儿母乳喂养维持率、新生儿院内尿布皮炎发生率、住院患儿外周静脉输液外渗/渗出发生率等4项指标的数据采集，大部分医院暂未实现信息化支持，护理人员手工上报数据工作量较大，影响上报依从性。因此，建议医院优化数据采集表，加强信息化平台建设，以提高数据上报效率。

3.3.3 开发指标辅助工具 在指标推广应用过程中发现，部分医院“住院患儿外周静脉输液外渗/渗出发生率”较高，原因为护理人员对儿科外周静脉渗出分级指征理解不清晰。对此，研究小组将儿科外周静脉渗出分级指征重新划分为主要指征和次要指征，并进一步明确了判定标准，即只要符合一条主要指征即可定级。此外，针对“新生儿院内尿布皮炎发生率”，研究小组开发了不同分级的彩色图像卡片，便于护理人员对照定级，提升了指标同质化，增强了指标可比性。建议医院在指标应用过程中，开发适宜的指标辅助工具。