呼吸内科护理质量控制指标构建与应用

——董 亮 贾燕瑞 丁 舒 张春艳 王淑芹 高凤莉

护理质量指标是评价与患者结局相关的护理质量的工具[1-2]。构建科学的护理质量指标体系对提高护理管理科学化、精细化水平，促进护理质量持续改进具有重要意义[3-4]。2020年，国家卫生健康委员会办公厅发布了《护理专业医疗质量控制指标(2020年版)》[5]，从国家层面推出了通用型护理质量控制指标，但缺乏专科指标。近年来，呼吸系统疾病发病率上升，临床诊疗任务艰巨，建立呼吸内科护理质量控制指标尤为必要。目前，我国已有学者构建了呼吸内科护理质量指标，但其存在数量过多、缺乏特异性、未量化等问题[6]。在全国护理质量促进联盟支持下，首都医科大学附属北京朝阳医院牵头构建了呼吸内科护理质量控制指标，以期为呼吸内科护理质量评价提供依据。

1 呼吸内科护理质量控制指标构建

1.1 成立研究小组

研究小组由护理部主任、呼吸内科护士长、呼吸内科病区护士长、呼吸内科专科护士、肺康复专科护士共8名成员组成，其中：高级职称4名，中级职称2名；博士1名，硕士2名，本科5名。小组成员负责查阅文献、拟订指标、编制专家函询问卷、整理分析专家意见等工作。

1.2 建立初始指标

1.2.1 文献回顾 研究小组以“respiratory care”“quality indicators/quality evaluation”“sensitivity indicators”为英文检索词，以“呼吸护理”“质量指标/质量评价”“敏感性指标”为中文检索词，检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CINAHL、Web of Science、万方、中国知网、维普等中外文数据库收录的2010年1月-2020年12月呼吸内科护理质量指标相关文献。初步检索共获得文献7 126篇，经过去重，阅读标题、摘要和全文后，最终筛选出27篇文献，并提炼出初始指标。

1.2.2 小组访谈 邀请呼吸内科工作>10 a的医生2名、临床护理专家3名、专科护士2名进行小组访谈。访谈提纲包括“您认为呼吸内科护理质量评价应注重哪些方面”“您认为现有呼吸内科护理质量控制指标是否合理”等。研究小组整理访谈结果，修改指标，最终形成包含2项结构指标(护患比、每住院患者24 h平均护理时数)、9项过程指标(气道湿化技术规范执行率、雾化吸入口腔护理规范执行率、气管插管患者气囊压力监测规范执行率、痰培养标本采集合格率、呼吸功能锻炼方法掌握率、吸入制剂规范使用率、机械通气患者口腔护理合格率、呼吸机相关性肺炎集束化护理措施依从率、氧疗技术规范执行率)、2项结果指标(无创正压通气患者面罩相关性压力性损伤发生率、呼吸机相关性肺炎发生率)的呼吸内科护理质量控制指标初稿。

1.3 专家函询

1.3.1 制定函询问卷 专家函询问卷由4部分组成，包括：(1)导入语。简单描述研究背景、目的、意义以及表格填写注意事项等；(2)“呼吸内科护理质量控制指标构建”专家函询表。向专家解释说明各初始指标的形成依据以及函询的步骤和时间，要求专家依据Likert 5级评分法，对各指标重要性进行评分，从“非常不重要”至“非常重要”依次赋分1分～5 分，4分～5 分视作专家认同，同时添加“修改意见”栏与“增加内容”栏；(3)专家判断依据及熟悉程度表；(4)专家基本信息调查表。包括最高学历、职称、工作年限、年龄、主要研究领域等。

1.3.2 遴选函询专家 纳入标准：(1)在三甲医院从事护理管理、护理质控或呼吸临床护理工作≥10 a；(2)本科及以上学历；(3)中级及以上职称；(4)自愿参与。本研究邀请来自北京、河南、上海、安徽、山东5个省市7家三甲医院的18名专家参与函询。函询专家平均年龄为(46.1±6.2)岁；平均工作年限为(23.00±7.07)a；博士3名，硕士6名，本科9名；主任护师4名，副主任护师9名，主管护师5名；护理管理或护理质控专家8名，呼吸临床护理专家10名。

1.3.3 实施专家函询 研究小组于2021年3月-6月采用电子邮件形式发放和回收两轮函询问卷。研究小组依据专家认同度和变异系数，并结合专家反馈意见筛选指标。本研究以专家平均认同度≤80%和(或)变异系数≥0.3作为指标剔除标准。

第一轮函询后，根据专家意见，剔除指标重要性赋分变异系数≥0.3的4项过程指标(气道湿化技术规范执行率、吸入制剂规范使用率、机械通气患者口腔护理合格率、氧疗技术规范执行率)；因“呼吸机相关性肺炎集束化护理措施依从率”指标的收集涉及每一条措施的执行频次，存在一定统计难度，故修改为“机械通气患者床头抬高规范执行率”。最终，共有9项指标进入第二轮函询。第一轮函询共发放问卷18份，回收有效问卷18份，问卷有效回收率为100%；专家权威系数为0.86；肯德尔协调系数(Kendall’sW)为0.238(P<0.05)；变异系数为0.03～0.38。

第二轮函询后，根据专家意见，并结合小组讨论意见，删除专家平均认同度≤80%的1项过程指标，即雾化吸入口腔护理规范执行率。最终，共纳入2项结构指标、4项过程指标、2项结果指标。第二轮函询共发放问卷18份，回收有效问卷18份，问卷有效回收率为100%；专家权威系数为0.87；肯德尔协调系数(Kendall’sW)为0.336(P<0.05)；变异系数为0.03～0.22。

1.4 专家论证

在两轮专家函询结果基础上，研究小组将函询结果在全国护理质量促进联盟大会上进行汇报，征询联盟核心组、联盟单位成员的意见与建议。全国护理质量促进联盟呼吸内科护理专业组依据呼吸内科疾病特点，参照国家卫生健康委员会办公厅发布的《呼吸内科专业医疗质量控制指标(2019年版)》[7]、《护理专业医疗质量控制指标(2020年版)》[5]，对8项指标进行了两次审议。经审议后，删除了国家护理质量控制指标要求的两项通用指标(护患比、每住院患者24 h平均护理时数)，不易量化的1项指标(呼吸功能锻炼方法掌握率)。最终确定了呼吸内科护理质量控制指标，包含过程指标3项、结果指标2项，见表1。

表1 呼吸内科护理质量控制指标

表2 某院2022年1月-6月呼吸内科护理质量控制指标数据

2 呼吸内科护理质量控制指标应用

2021年12月，研究小组对某三甲医院呼吸科护理单元护士长、带教老师及骨干护士培训指标收集目的与意义、收集方法、监测方法、计算方法、数据填报方法以及评估依据等。2022年1月-6月，研究小组收集该院呼吸内科6个护理单元的相关数据，要求使用统一的“呼吸内科护理质量控制指标上报表”填报。如表2所示，5项呼吸内科护理质量控制指标分子和分母数据均完整收集并计算得出指标值，表明这套指标资料收集具有可操作性，数据在临床便于获取。

3 讨论

3.1 呼吸内科护理质量控制指标体现了专科特性

机械通气患者易出现误吸、肺部感染及呼吸机相关性肺炎等并发症[8]。抬高床头，患者取半卧位是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施之一[9]。无床头抬高禁忌证患者进行机械通气时应保持床头抬高30°～45°[10]。虽然抬高床头的重要性已得到广泛认同，但该措施的落实效果并不理想[11]。作为预防呼吸机相关性肺炎简单有效、经济的集束化措施之一，监测“机械通气患者床头抬高规范执行率”指标具有必要性。

气囊上的滞留物是呼吸机相关性肺炎的病原之一。研究[12]表明,当气管插管气囊内压<20 cmH2O时，气囊上的滞留物就可能随着口咽分泌物顺着呼吸气流进入呼吸道而引起肺部感染。然而,当气管插管气囊内压>30 cmH2O时，气囊会压迫气管黏膜，导致受压部位血流开始减少，达到40 cmH2O以上时可导致气管黏膜发生缺血性损伤，进而引发溃疡、坏死、气管食管瘘等并发症[13]。因此，维持气管插管气囊压力在25 cmH2O～30 cmH2O是呼吸内科护理质量的重要监测指标。

痰培养是呼吸内科住院患者常规检查项目之一。痰培养是通过提取痰液中的细菌进行培养，获取病原菌后进行抗生素药敏试验，为临床合理使用抗生素提供有效依据[14]。痰标本质量直接影响检验结果的准确性,对疾病的诊断和指导用药具有重要意义。护士是痰标本采集的执行者，痰标本的采集合格率可作为呼吸内科护理质量评价指标之一。

无创通气设备是急性呼吸衰竭的首选治疗设备，使用无创正压通气的患者因需长时间佩戴面罩而使颜面部局部组织长期受压导致医疗器械相关性压力性损伤发生。文献[15]显示，无创正压通气患者面罩相关性压力性损伤发生率为 5%～50%。压力性损伤会增加患者的痛苦及医疗费用，甚至由于疼痛等造成患者无创通气治疗依从性下降，导致无创通气不耐受。临床护理人员应充分评估患者发生无创正压通气面罩相关性压力性损伤的风险；根据患者的面部结构，考虑面罩受力点，选择适合患者的面罩，为患者正确佩戴面罩并妥善固定；定期评估面罩下方及周围皮肤，以降低压力性损伤的发生，提高护理质量。

呼吸机相关性肺炎是指建立人工气道(气管插管或气管切开)并接受机械通气48 h后发生的肺炎,包括发生肺炎48 h内曾使用人工气道进行机械通气[3]。呼吸机相关性肺炎是接受有创机械通气患者常见且严重的并发症之一,也是常见的医院获得性感染之一。呼吸机相关性肺炎发生会增加危重症患者死亡风险,延长患者住院时间,进而加重患者经济负担[16]。“呼吸机相关性肺炎发生率”是呼吸内科护理质量的直接体现，与患者健康结局密切相关。

3.2 呼吸内科护理质量控制指标应用建议

第一，“机械通气患者床头抬高规范执行率”和“气管插管患者气囊压力监测规范执行率”这两项指标需要每日不同时段多次监测。有研究[11]显示，夜间时段的床头抬高率明显低于白天。本研究也得到了相同结果，原因有两点：一是床头抬高30°～45°为非正常睡眠体位，部分无创机械通气患者为提高舒适度主动要求放低床头；二是白天护理管理者、管床医生均会监督护士行为，且白班人力资源充足，能够辅助患者调整体位。在临床工作中,气管插管患者调整好的气囊压力会随着时间的推移而变化，压力往往无法维持。因此，监测这两项指标时应兼顾一天内不同时段的变化，每日分别在白班和夜班对应的两个时段进行监测，具体监测频率应在相应最佳证据总结的基础上，依据医院实际情况而定。

第二，本研究试应用结果显示，“机械通气患者床头抬高规范执行率”为70.9%，高于相关研究[11]，但仍处于较低水平。虽然护士有抬高床头的意识，但只能靠目测预估角度，而目测法的准确性较低[17]。护士在监测指标的同时，应关注自动床面板的角度，手动床可以采用便捷的角度测量仪或将床头抬高的角度在床档位置做标记。

第三，“痰培养标本采集合格率”“无创正压通气患者面罩相关性压力性损伤发生率”“呼吸机相关性肺炎发生率”这3项指标的数据收集、填报主要依赖人工进行，增加了护士工作量，建议依托信息化平台建立呼吸内科护理质量管理模块，设计数据抓取、自动提醒功能，在保证数据收集准确、科学的同时，提高护理工作效率。