基于规培毕业生视角的全科医师规范化培训效果研究

吴瑕， 钟健湖， 刘建新， 申鑫， 卢祖洵

随着医药卫生体制改革的不断深化，全科医学得到愈来愈多的重视，但由于我国全科医生培训工作起步晚、任务重，全科教育和人才培养方面仍存在诸多问题，全科医生的数量和质量与社会需求还存在一定差距。2018年1月，国务院办公厅发布《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》(国办发〔2018〕3号)并指出，加快培养大批合格的全科医生，对加强基层医疗卫生服务体系建设、增进人民群众健康具有重要意义[1]。因此，加强医教协同，深化全科医学人才培养制度改革势在必行。加强全科医师规范化培训的实践探索和研究已成为做好高等院校医学教育、毕业后医学教育及继续医学教育工作的重要方面。深圳市作为改革开放的先行试验区，在国内较早探索和启动全科医师规范化培训工作，创建了独具特色的全科医生培养模式。其主要特点是打破地域限制，除在本地开展全科规培工作外，还在北京、上海、武汉等9个城市设立招录考点，并通过与国内多家重点医学院校开展合作，将招录的部分学员委托至浙江大学、上海交通大学、中山大学、华中科技大学和北京大学等院校的附属医院进行培训，学员培训合格结业后履行合约到深圳基层卫生机构工作。因此，深圳市全科医生培训模式不仅特色突出，而且在一定范围内能间接地反映全国部分全科医生培训基地的培训工作情况。目前，我国关于全科规培的研究主要以正在进行培训的学员为研究对象，很少有从已经参加工作的毕业规培生的视角进行研究。鉴于此，本研究对深圳市全科毕业规培生进行问卷调查和访谈，全面了解我国全科规培的现状、培训效果及存在的问题，为今后更好地开展全科规培工作提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2008—2014年在深圳市及深圳市合作医学院校完成全科规培的所有毕业生为研究对象进行问卷调查，共发放调查问卷638份，回收有效问卷523份，有效回收率为82.0%。

1.2 研究方法

本研究主要采用问卷调查法和访谈法进行资料收集。在文献研究和专家咨询的基础上，自行设计《全科医师规范化培训效果评价调查问卷》及访谈大纲，调查内容主要包括以下四个关键问题：①学员对全科规培的方式和内容评价如何？②学员对全科规培满意度评价如何？③全科规培需要改进及存在的问题有哪些？④学员对全科规培的需求有哪些？其中，问卷调查中培训内容评价采用排序方法，排序分析以平均综合得分反映各项目的排名情况，得分越高表示排序越靠前。计算方法为：选项平均综合得分=(Σ频数×权值)/本题填写人次；满意度评价(选项为“非常不满意” “不满意” “一般” “满意” “非常满意”)将“满意”和“非常满意”定义为“满意”，将“非常不满意” “不满意” “一般”定义为“不满意”。问卷调查结束后，随机抽取其中30名毕业规培生进行深度访谈。本研究使用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

在523名有效学员中，性别比例为男性36.7%，女性63.3%；年龄段多集中在25～<30及30～35岁，分别占46.3%、47.0%；学历以本科居多，占83.6%；所学专业主要为临床医学专业，占66.2%，中医学、中西医结合专业分别为22.7%、9.6%；大部分职称为初级、中级，分别占46.1%、51.4%。

2.2 毕业规培生对全科培训方式和内容的评价

2.2.1 培训方式培训方式往往影响学员培训热情和学习效果。本调查结果显示，学员认为临床轮转培训效果较好的方式依次是病例讨论(占32.5%)、技能操作指导(占27.9%)和教学查房(占24.7%)等；半数以上的规培生认为独立的门诊是社区实践培训效果较好的方式(占53.7%)，其次是技能操作指导(占15.9%)、病例讨论(占15.1%)等。可见，大部分学员偏向具有互动性、实践性、独立性的培训方式。一方面，与老师的互动交流能够活跃学习氛围，提高学员学习的主动性与积极性，及时认清自身知识的薄弱点，有效促进学员理论水平和实践能力的提升；另一方面，独立的门诊和操作使学员有独立思考并将理论知识应用到实际工作的机会，锻炼学员独当一面的能力。然而，访谈中大部分学员反映全科规培期间的独立实践机会较少，培训形式重“教”轻“学”，导致“老师不敢放、学员不敢上”的现象普遍存在。

2.2.2 培训内容全科培训的内容与培训效果密切相关。在理论课程中，对实际工作帮助较大的分别为全科理念、临床思维、基本技能；在临床轮转中，对实际工作帮助较大的主要为临床思维、基本技能及常见症状的诊断和治疗；在社区实践中，了解社区卫生工作方式和内容、独立实践机会、慢性病管理等内容对实际工作帮助较大。见表1。

表1 523名规培毕业生对全科医师规范化培训在实际工作中的帮助大小排序

访谈中学员表示，全科培训内容涉及面广且呈碎片化，无法保证培训的连续性和系统性；另外，临床轮转过程中多以专科思维培养全科医生，学员虽然能够较好地掌握临床知识，但缺乏完整的全科思维，对常见病、多发病诊疗能力的掌握也不到位，导致学到的知识和技能与实际工作脱节。

2.3 毕业规培生对全科培训满意度评价

本研究中，46.8%的学员对全科规培整体情况表示满意，但对培训具体方面的评价各有不同。其中，对理论学习、临床基地教学、社区实践教学的满意度分别为40.9%、49.1%和51.4%；对理论课程、临床基地教学及社区实践教学师资水平满意度均超过了50.0%，对临床基地及社区实践考核制度的满意度分别为47.2%和47.8%。见表2。

尽管全科规培取得了一定的成效，但学员对培训期间待遇的满意度普遍偏低，对培训的基础设施、组织管理等也不尽满意。造成满意度低的原因可能是不同培训基地对教学设施建设投入不均，规培人员培训期间的薪酬水平和福利待遇参差不齐，导致学员心理不平衡，进而影响其工作情绪和状态。部分学员还反映，全科培训在教学安排、考核方式、管理制度等方面标准不统一，缺乏规范性，不利于培训工作的有序开展。

2.4 全科医师规范化培训需要改进的方面

已经参加工作且有实际全科工作经验的规培医师对全科培训需要改进的地方有更为全面客观的认识。调查结果显示，独立实践机会、带教师资能力以及科室轮转安排是全科规范化培训需要改进的主要方面，其中，在临床轮转期间，64.6%的学员认为带教师资的能力不足，在社区实践期间，60.6%的学员表示独立实践机会不足。见表3。

表3 523名规培毕业生对全科医师规范化培训需要改进方面的认识

目前，深圳市全科规培临床基地有带教老师共1 583人，社区基地有带教老师共780人，其师资队伍强大。但由于带教师资的遴选标准尚不统一，导致师资水平差别较大。有学员反映，部分老师缺少全科思维，带教经验不足，教学方向不明确且没有针对性，培训既不能突出重点，也不能适应多样化的学习需求，难以满足全科医生实际工作需要；同时，带教老师大多身兼多职事务繁忙，学员到轮转科室常遇到“以用代培”的现象，很多时间都在充当写病历、填表格等廉价劳动力的角色，缺少独立实践操作的机会。

2.5 毕业规培生对培训的需求

结合实际工作来看，毕业规培生认为培训期间可以增加社区卫生管理(占70.0%)、人文关怀和心理疏导(占54.9%)、科研(占53.7%)、教学能力(占53.5%)等方面的内容；需要继续学习的临床知识技能主要包括常见病诊疗(占64.1%)、特色专科(占58.5%)、慢病管理(占57.0%)、医患沟通(占54.3%)及疑难病诊治(占54.1%)等；需要继续学习的公共卫生知识和技能主要为各类重点人群管理(占79.9%)、计划免疫(占49.3%)及健康管理(43.2%)等。见表4。

表4 523名规培毕业生对全科医师规范化培训的需求

可见，目前全科规培对社区卫生管理、常见病诊疗、人文素养、公共卫生等方面重视不足。受“以疾病为中心”传统观念的影响，现有的全科规培模式片面强调专业知识和临床技能的重要性，而忽略了对学员其他方面能力的培养，导致学员医患沟通能力弱、公共卫生意识淡薄、科研及医疗管理能力不足等问题[2]。

3 讨论与建议

本研究发现：①全科规培中病例讨论、独立门诊等培训方式效果较好，全科理念、临床思维以及了解社区卫生工作方式和内容等培训内容对实际工作帮助较大，但培训内容和方式缺乏一定的实践性和针对性；②半数学员对全科规培总体表示满意，但规培的基础设施及组织管理薄弱、独立实践机会不足、带教师资能力需要提高；③结合实际工作来看，学员对社区卫生管理、常见病诊疗、人文素养、公共卫生等方面的培训需求较大，仍需加强对继续教育的重视程度。针对学员反映的问题，提出以下建议。

3.1 优化培训内容，满足社区居民的健康需求

培训内容会对培训效果产生直接影响，全科规培应遵循“系统、实用、发展、均衡”的原则，以健康需求为导向，对培训内容进行合理调整。一方面，明确培养对象是全科医生，在强化学员临床思维和技能训练的同时，更要突出“以人为本、以健康为中心”的全科医学特点，将社区常见病、多发病的诊断和治疗作为教学重点内容，多让学员了解社区卫生工作的方式和内容，实现全科规培与实际工作紧密对接；另外，结合当地社区的发展水平和人群疾病特征，适当增加培训大纲尚未要求但对维护居民健康有重大价值的内容，如新发传染病的应急策略、正确阅读和使用药品说明书、国内外在某些疾病诊断和治疗上的最新进展、科研能力的培养等，提高培训的实用性和针对性，实现培训内容应用价值最大化。

3.2 改革培训方式，提高学员的参与度和积极性

灵活多样的培训方式对调动学员学习的积极性尤为重要，应根据学员对病例讨论、技能操作等培训方式的偏好情况，变传统教学模式为开放探索式教学模式。利用现代化信息技术，开展以案例为基础的学习(CBL教学)、以问题为基础的学习(PBL教学)、模拟教学等多元化新型培训方式，通过案例思考、情景模拟、参与互动和点评反馈等各个环节，最大程度地加深学员对知识的理解，其在激发学员主观能动、思维应变及解决实际问题能力等方面有着传统教学无可比拟的优势[3]。同时，为学员提供与患者零距离接触独立坐诊的机会，融教学于实践，既能让学员将所学内容更好地运用于实践，又能促进学员人际沟通技巧、医患关系处理、同理心等人文综合素养的提高。形成“教育-实践-服务”全科医学培养模式，有效提升全科医生的综合素质和岗位胜任力。

3.3 加强师资和培训管理制度建设，提高全科规培的质量

高质量的带教师资队伍、健全的基础设施以及规范的管理制度是全科规培顺利开展的基础[4-5]。一方面，政府应设立全科规培专项经费，加强培训基地基础设施建设，优化培训管理模式，实现对培训质量、薪酬补贴、绩效考核及监督评估等内容的全程网络化管理，有效提高培训的透明性、规范性和有效性；另一方面，从选拔、培训、支持三方面加强对师资队伍的建设，制定严格的带教师资筛选标准，选择临床思维缜密、学术水平较高、沟通能力良好、带教经验丰富且具有全科规培背景的医师，对师资进行多渠道、多样化的培训，并定期进行监督考核，提升其教学能力；同时，提高师资薪酬补贴标准，将带教效果作为评优评先的参考条件，提高带教老师工作的积极性，提升学员对带教老师的满意度，最终达到提高培训质量和效果的目的。

3.4 推进医防融合，培养高水平的全科医师队伍

针对集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育指导等工作于一体的全科医学教育工作，传统的生物医学模式已无法适应其培养需求[6-7]。作为我国医学教育的新领域，全科医学培训必须在现代“生物-心理-社会”医学模式和“医防结合”的教育理念下，推进理、工、文、医的交叉渗透，加强公共卫生、伦理学、社会学、心理学、管理学、行为科学等课程培训，通过对学员综合能力的培养，促进其整体医学观念的形成[8]。同时，结合全科医师工作的实际需要，以基本医疗技术、健康管理、公共卫生服务、人文关怀、科学研究等为切入点，将“医防融合”的理念贯彻到人才培养的全过程，培养出学科背景丰富，具有全人群、全流程、全生命周期管理意识和服务能力的全科医生。此外，发挥继续教育在全科医师培训中的补充作用，给予全科医师平等的进修、深造和外出交流机会，培养高水平的全科医生队伍，进而促进我国社区卫生服务的持续发展。

全科医学培训涉及卫生和教育两个关键领域，推进医学教育改革，必须以提高人才培养质量为中心，既要抓改革落实协同，更要抓改革效果协同。经过十余年的努力，全科医师规范化培训虽初显成效，但为了适应时代发展，实现培养高层次应用型全科人才的目标，还必须立足于我国基层卫生服务的现状，根据全科医生实际工作的特点，强调以提升质量为核心，以岗位胜任力为导向，建立系统严谨、适用性强、效果显著的全科医生培养体系，不断优化培训内容和方式，制定合理的培训计划，促进医防融合向纵深发展；加强师资队伍建设，培养出大批服务基层“下得去、用的上、留得住”的实用型全科医生。