结直肠癌患者住院费用构成及其影响因素分析

吴艳倩， 樊志敏

结直肠癌(colorectal cancer)是一类常见的消化道恶性肿瘤，是世界第三大常见癌症，也是世界癌症相关死亡的第二大常见原因[1]。根据国家癌症中心发布的2019年全国癌症报告显示，我国结直肠癌发病率位居2015年恶性肿瘤第三顺位，死亡率居第五顺位，且发病率仍处于上升阶段[2]。结直肠癌的防控形势严峻，其患者的直接经济负担长期居高不下，给家庭和社会带来沉重的疾病负担，已成为突出的公共卫生问题。国内外关于结直肠癌经济负担方面的研究均指出，住院费用花费在所有花费中比重最大[3-4]，如何合理、有效地控制医疗费用的增长，减轻结直肠癌患者以及社会的疾病负担和经济负担，具有非常重要的意义。因此，本研究对2015-2019年江苏省某三级中医院结直肠癌患者住院费用构成及其影响因素进行分析，为减轻患者的疾病经济负担提供决策参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源与研究对象

收集2015年1月1日-2019年12月31日江苏省某三级中医院所有第一出院诊断为结直肠癌，且按国际疾病分类ICD-10诊断编码为C18-C20的住院患者作为分析对象，相关信息来源于医院HIS系统及病案系统，包括住院患者的基本信息以及相关住院费用信息。在剔除不符合要求的病例后，最终获得有效病例6 967例。

1.2 统计分析

运用Excel 2013电子表格下载数据并按要求对数据进行整理，采用SPSS 23.0和Grey Mode-ling Software 3.0统计软件进行统计分析。运用秩和检验进行单因素分析，因住院费用资料呈偏态分布，故对其进行log转换使其满足正态分布后，再建立多元回归方程进行多因素分析。使用Grey Mo-deling Software 3.0进行灰色关联度分析，采用灰色关联法分析结直肠癌住院总费用和各项费用的关联程度，通过关联程度可以反映影响住院总费用变动的最大因素和次要因素[5]。

2 结果

2.1 基本情况

本研究中6 967例结直肠癌患者中，5 688人次(81.6%)来自该医院所在城市，592人次(8.5%)来自该医院所在省份的其他地区，687人次(9.9%)来自于外省市；男性4 690例(67.3%)，女性2 277例(32.7%)，男女比例约为2.06∶1；患者的平均年龄为(64.22±10.95)岁，最小22岁，最大99岁；结直肠癌患者中肿瘤部位在结肠的有2 769例(39.75%)，肿瘤部位在直肠的有4 174例(59.91%)，肿瘤部位在直乙交界处的有24例(0.34%)；医疗费用支付方式中，医保支付患者最多为5 488例(78.8%)，其次为自费支付1 450例(20.8%)，公费支付仅有29例(0.4%)；实施手术治疗患者1 329例(19.08%)，手术治疗患者的次均住院费用为52 858.11元；实施化疗治疗患者3 564例(51.15%)，化疗治疗患者的次均住院费用为21 615.82元；实施放疗治疗患者256例(3.7%)，放疗治疗患者的次均住院费用为28 461.26元；结直肠癌患者的平均住院天数(10.06±9.38)天，中位数天数7天，尤其是30天以上的患者住院费用最高，为84 597.53元；次均住院费用为(20 586.11±26 609.93)元，平均住院费用中位数为10 976.64元。

2.2 结直肠癌患者住院费用的影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，在社会特征方面，不同年龄组、婚姻状况、病人来源、职业、医疗付费方式对结直肠癌患者住院费用的影响因素差异有统计学意义(P<0.05)；在临床特征方面，不同出院年份、住院天数、肿瘤部位、住院科室、是否手术、手术并发症、是否放疗、是否化疗、是否中医药治疗对结直肠癌患者住院费用的影响差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 6 967例结直肠癌患者住院费用的影响因素的单因素分析

表1 (续)

2.3 结直肠癌患者住院费用影响因素的多因素分析

将表1中筛出的有统计学意义的变量进行赋值，二分类变量用0和1进行赋值；有序变量按照等级秩序赋值；无序多分类变量设置哑变量赋值。见表2。以住院总费用为因变量，将单因素分析统计学有意义的因素纳入自变量进行多元逐步回归分析，其中年龄和住院天数为数值变量，其他因素为分类变量，需要设定参照组。结果显示，模型方差分析F=156.96，P<0.05，表明回归方程拟合程度较高。直接影响结直肠癌患者住院费用的因素有年龄、住院科室、出院年份、是否手术、手术并发症、是否化疗、是否放疗以及是否中医药治疗。见表3。

表2 结直肠癌患者住院费用的主要影响因素赋值

表3 结直肠癌患者住院费用影响因素的多元逐步回归分析

2.4 结直肠癌患者住院费用各项目构成分布

2015-2019年间结直肠癌患者住院费用中，次均住院费用2015-2018年呈现逐年缓慢下降趋势，2019年出现较大反弹，上涨到25 864.68元。西药费在每年住院费用支出中所占比例最大，连续上升后在2018年达到最高，为42.72%，2019年下降显著，但仍保持>占总支出的30%。检验费和材料费占住院费用的比例紧随其后，检验费所占比重呈逐年上升趋势，而材料费在总体上呈逐年下降的趋势。见表4。

表4 2015—2019年结直肠癌患者住院费用情况 单位：元(构成比/%)

2.5 结直肠癌患者住院费用的灰色关联分析

本文选用8个费用组成因素，将住院总费作为参考数列，将医疗服务费、检验费、总治疗费、中药费、西药费、手术费、材料费、其他费作为比较数列。选取6 967例结直肠癌患者的医疗费用数据作为数据样本，进行关联度分析并排序，分析结果显示，影响结直肠癌患者住院费用变动的因素前三位依次是西药费、检验费和材料费。见表5。

表5 2015—2019年结直肠癌患者住院费用的相关程度和顺序

3 讨论

3.1 结直肠癌患者经济负担依旧严重，早期防治十分重要

本研究中结直肠癌患者次均住院费为20 586.11元，低于胡广宇等[6]研究中北京地区结直肠癌患者的次均住院费范围(50 885.1～53 056.7)元，也低于周琴等[7]研究中广州市结直肠癌患者的例均直接医疗费用135 258元，但与刘敏[8]对辽宁省结直肠癌患者次均住院费用范围(18 136.16～23 449.84)元比较接近。究其原因推测如下：江苏省与北京、广州等一线城市相比，医疗费用要低于一线城市；三级中医医院的医疗费用要低于三级综合医院及肿瘤专科医院。相对来说，结直肠癌的治疗费用依然很高，给家庭和社会带来了不小的经济负担。目前，我国的结直肠癌已经进入高发期，且发病年龄年轻化，平均发病年龄比欧美提前约十年，一经发现基本都是中晚期，且死亡率偏高[8]。结直肠癌的发病率和死亡率可以通过适当筛查和监视来缓解。因此，加强健康教育宣传，倡导结直肠癌的早期筛查尤为重要。针对结直肠癌的发病呈现年轻化的趋势，建议结直肠癌筛查从45岁开始。

3.2 影响结直肠癌住院费用的因素较多，合理调控医疗费用亦很重要

本研究中，2015-2019年间结直肠癌患者平均住院天数10.06天，随着住院天数的增加，住院费用也随之增加。因此，进一步加强结直肠癌患者的临床路径管理，合理缩短住院天数，是控制结直肠癌患者住院费用的有效途径之一。肛肠科结直肠癌患者住院费用明显高于肿瘤科及其他科室的患者，这可能与治疗方式的差异有关，肛肠科的患者多数采取手术治疗。一般来说，首次住院的结直肠癌患者手术的可能性非常大。美国国立综合癌症网络指南推荐，中晚期结肠癌患者采取手术为主、化疗为辅的综合治疗方案[9]。国内很多研究结果显示，手术联合化疗是目前结直肠癌最常见的治疗方案[9-10]。本研究中手术治疗患者的住院费用高于非手术治疗患者，这与梁锌等[4]的研究一致。外科手术在一定程度上增加了治疗成本，手术完成后的辅助用药治疗又进一步增加了患者的医疗费用；同时，手术并发症也是影响结直肠癌患者住院费用的因素，结直肠癌的并发症主要包括手术后吻合口瘘、切口感染、出血以及肠梗阻等[8]，并发症的出现明显延长了住院时间，增加了各种治疗、医疗服务费。因此，规范诊疗行为，在保证医疗质量的同时减少手术及并发症对减轻患者病痛及减轻患者住院费用至关重要。本研究中，是否中医药治疗也是影响结直肠癌患者住院费用的因素，应用中医药治疗的患者其住院费用高于未使用中医药治疗的患者。晚期结直肠癌患者多经历手术、化疗、放疗等综合治疗，免疫系统受到极大的损害，中医药治疗能够改善晚期结直肠癌患者的免疫功能[9]，中医在参与肿瘤治疗的同时虽然增加了一些治疗费用，但是在减轻放化疗不良反应、提升病人生存状况和生存质量有着积极的作用。建议政府加大对中医药的扶持倾斜力度，对一些治疗肿瘤的中医药项目及药品给予支持，例如加大财政专项补助，让中医药在发挥其独特优势和作用的同时，减轻患者的经济负担。

3.3 医药卫生体制改革效果凸显，但仍需进一步深化改革

本研究中，结直肠癌患者的次均住院费用2015-2018年呈现缓慢下降趋势，2019年出现较大反弹，上涨到25 864.68元。根据国家统计局和江苏省统计局公布的数据显示，2019年全国和江苏省的人均可支配收入分别为30 733元和41 400元。本研究中，2019年结直肠癌患者的次均住院费用分别占全国和江苏省人均可支配收入的84%和62.48%。与周琴等[7]研究的2016年广州市结直肠癌患者人均费用是本市和全国居民人均可支配收入的2.66倍和3.99倍相比，结直肠癌患者的平均住院费用有所下降，这与这些年医药卫生体制改革的持续推进密切相关。

此外，灰色关联分析结果显示，影响结直肠癌患者住院费用变动的因素中，前三位依次是西药费、检验费和材料费，西药费是影响结直肠癌患者次均住院费用的最主要因素。西药费在每年住院费用支出中所占比例最大，连续上升后在2018年达到最高，为42.72%，2019年下降显著，为30.76%。可见在国家政策引导下，实施取消药品加成政策，通过采用药品集中采购、加强合理用药和处方监管，在一定程度上遏制了药费比例的上升。2019年次均西药费为7 954.80元，仍超过占总支出的30%，与杨辉等[11]的研究结果相一致。这也说明结直肠癌患者对西药治疗的依赖性，药物治疗是非手术恶性肿瘤疾病常规的治疗方法，患者要求用疗效好的进口药或者利益驱动，医生常首选进口药物或新药进行化疗或其他治疗，导致产生一些不合理的用药行为。因此，政府相关部门应当加强监管肠癌患者在诊疗过程中指南规范的执行情况，避免过度用药、过度治疗，也应加大对公立医疗机构的投入，扭转医疗机构以药养医的局面。在降低药品价格方面，组织新一轮药品集中采购，增强医疗卫生机构在集中采购中的参与度，保证药品质量和临床供应，从源头上切断高额药物的滥用，降低药品虚高价格；同步推进医保支付制度改革也是十分必要的，通过将一些常用的符合诊疗规范的高价药品纳入医保(例如一些靶向治疗药品)，科学、合理地调整报销项目，降低项目的定价，从而进一步优化医疗费用结构。

影响结直肠癌患者住院费用变动的因素其次是检验费和材料费，检验费所占比重呈逐年上升趋势，而材料费在总体上呈逐年下降的趋势。究其原因，一方面，医院引进新技术并开展新的检查项目，可能会在一定程度上增加住院费用；另一方面，医院为了弥补降低药占比带来的利益损失，也可能会诱导患者过度检查。材料费的下降可能与江苏实施医用耗材治理改革密切相关。继续加强对医疗费用项目的监管，规范临床合理使用，减少非必要的检查化验以及卫生材料的使用，进一步优化医疗费用的结构，从而降低结直肠癌患者的住院费用负担。

综上所述，结直肠癌患者住院费用的影响因素比较复杂，一方面要加强结直肠癌的早期防治工作，逐步推进全民结直肠癌筛查，以减少结直肠癌的发生率，从根本上全面降低诊疗成本，从源头上真正解决好群众看病难、看病贵问题；另一方面，要继续深化医药卫生体制改革，加强医院精细化管理，科学细化结直肠癌的单病种付费，并且积极推进DGRs-PPS制度的实施，在保证医疗质量的同时合理控制治疗费用的发生。