基于DEA模型的新冠疫情期间县域医共体运行效率研究

刘昭，陈李炎，申斗，陶莎莎，刘跃华

1.清华大学万科公共卫生与健康学院，北京 100084；2.清华大学健康中国研究院，北京 100084；3.清华大学医院管理研究院，广东 深圳 518055

《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》(国卫基层函〔2019〕121号)和《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》，明确了县域医共体建设思路。国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)也明确提出“发挥县级医院在县域医共体中的龙头作用” “积极发展以县级医院为龙头的紧密型县域医共体”。

医共体中的牵头医院是统筹县乡医疗卫生资源配置，促进医疗资源下沉，打通分级诊疗的重要抓手。在医共体运行中，牵头医院作为召集和组织方，承担着执行工作方案，领导、组织、协调各成员单位等职能，在有序推进医共体建设中具有重要地位和作用。新冠肺炎疫情是对县域医疗服务体系和服务能力的巨大挑战，在后疫情时代，如何强化县级医疗卫生能力和构建优质高效的县域服务体系，建设平战结合的基层防控体系显得尤为必要。

本研究选取新冠疫情暴发初期(2020年1月1日)到常态化防控(2020年6月30日)期间533家牵头医院的运行情况，比较分析不同区域、不同等级、不同模式县域医共体运营效率，以期为县域医共体发展提供相关政策建议。

1 资料与方法

1.1 调查对象与内容

本研究基于课题组对全国23省开展建设的533家县域医共体牵头医院进行问卷调查，抽样考虑样本医院级别与地区分布情况，在多个环节开展专家咨询，保障研究方向的正确性。为保证问卷质量，由专人填报，以确保数据的真实性，调查表回收后进行核查清洗。经筛选符合运营情况分析的有效问卷445份(有效率83.50%)，根据指标选择情况符合DEA效率分析有效问卷274份(有效率51.50%)。问卷内容包括医院基本情况(医院性质、医院级别、医院类型、医院编制等)、医院管理运营情况(财务收支、医疗服务提供、医院服务效率、医保基金支付等)、医共体建设情况、新冠暴发和常态化对医院运营管理的影响四方面内容。

1.2 分析方法

本研究应用描述性统计分析(频数、平均值以及百分比等)对运行现状进行描述。应用数据包络分析方法(DEA)进行运行效率分析。根据医院级别、外部政策、投入产出指标等进行筛选，纳入274家医院样本具有同质性和可比性，其中：东部111家(40.51%)，中部109家(39.78%)，西部54家(19.71%)；二级医院201家(73.36%)，三级医院73家(26.64%)；紧密型医共体161家(58.76%)，松散型医共体97家(35.40%)，全面托管型16家(5.84%)。

DEA的原理是利用数学线性规划的方法，将现有可以测量的投入产出向量资料建立一个包络所有决策单元(Decision Make Unit，DMU)的相对最有效的生产前沿面。CCR模型(Charnes-Cooper-Rhodes模型)和BCC模型(Banker-Charnes-Cooper模型)是常用的DEA方法模型[1]，其中CCR计算的效率值为综合效率，反映决策单元的技术效率和规模效率是否同时有效；BCC计算的效率值为纯技术效率，指在现有的资源投入下产出是否实现最大化[2]，综合效率除以技术效率则为规模效率。本研究综合使用CCR模型和BCC模型，以评价各县域医共体牵头医院的综合技术效率、纯技术效率和规模效率，模型效率得分在0～1之间，当效率得分为1时，说明该医院DEA有效，当效率得分<1时为非DEA有效[3]。DEA效率值分析通过DEAP2.1软件进行。

2 结果

2.1 新冠疫情期间医院运营情况

如表1所示，将调研医院2020年1月—6月运营数据与去年同期情况比较可得，新冠疫情期间绝大多数医共体牵头医院的住院量、门诊量、手术量普遍呈现下降态势，中部地区业务量影响最大；大多数医院收入明显下降，东部地区略优于中西部；各地各级补贴增加与补贴减少的医院数目大体相当，但中部地区财政补贴增加的医院数目要多于财政补贴减少的。疫情期间中部地区支出增加的医院数目明显多于东西部地区(P<0.01)。

2.2 医共体牵头医院投入产出与DEA模型结果

在评价指标的选择方面，本研究首先筛选出研究选题相似、涉及DEA评价方法且代表性较好的11篇文献[4-14]，对文献中的投入与产出指标进行频次统计并作为备选指标，再就备选指标结果进行专家咨询，结合专家意见和数据可获得性，确定如下指标：(1)投入指标：实际职工(赋值X1)、总支出(赋值X2)、固定资产(X3)；(2)产出指标：门诊量(赋值Y1)、手术量(赋值Y2)、总收入(Y3)。对确定后的投入产出指标进行Spearman相关性分析，结果显示所选定投入产出指标之间符合相关性要求，所选投入产出指标合理可行。投入产出指标方面(表2)，274家目标医院地区间差异明显，东部各项指标要优于中、西部地区，但西部地区平均门诊量与平均手术量要大于中、东部地区，可归因于西部地区受到疫情冲击较小，各地区内部不同医院间差异同样明显。

从DEA分析结果来看(表3)，被调查的274家医院中，综合效率平均得分0.24，综合有效(得分=1)的医院16家，占全部医院的5.84%。其余调查医院综合效率值小于1，存在投入过剩和产出不足，或规模偏大或偏小的问题。被调查的医院纯技术效率平均得分0.39，纯技术有效(得分=1)30家，占全体被调查医院的10.95%，反映在目前的规模下，其投入资源已经被充分利用。规模效率方面，平均得分为0.61，规模有效(得分=1)的医院有16家，占总数的5.84%。

表1 新冠疫情期间各类医共体牵头医院运营情况(n=445)

表2 医共体牵头医院投入产出指标的基本情况(n=274)

表3 DEA效率总体情况(n=274)

2.3 不同分类下医共体牵头医院DEA效率比较

从地区分类来看，中部地区综合DEA有效的医院数目(7家，占总体2.6%)反而要高于西部地区(5家，占总体1.8%)和东部地区综合DEA有效(4家，占总体1.5%)。将DEA结果按(0～0.7)、(0.7～0.8)、(0.8～0.9)、(0.9～1)、1分成5组进行统计比较，274家被调查医院中，综合效率结果处于0.7以下的占比超过90%，反映2020年上半年各地区医共体牵头医院运行效率普遍低下，地区间无统计学差异。

按所属医联体紧密程度划分，在DEA综合有效的医院中(综合效率=1分)，其中已建成或筹建紧密型医共体11家，其他类型6家，从数量上看，医联体越紧密牵头医院运行有效的概率就越大(无统计学差异)。

表5 不同分类下DEA综合效率差异相关性分析(n=274)

3 讨论与建议

3.1 新冠疫情期间医院运营压力大

2020年上半年，受疫情影响医院医疗服务量与收入均较大幅度下降，医院各类型资源人力、资金、物料设备、空间资源等均处于紧缺状态。其中由于初期疫情在武汉暴发，受地区因素影响中部地区医院运营效率影响更大，医院支出增加。同时为了帮助医院抗击疫情，相比其他地区中部地区得到了财政、社会支持，财政补贴增加。体现了本次疫情重大公共卫生应急情况下，县域层面通过政府调动公共资源，以牵头公立医院为主体共同抗击疫情，提升县域应急医疗救治能力。

3.2 县域医院运行效率普遍不佳

作为突发公共卫生事件，新冠疫情打破了原有的机构运行秩序，牵头医院不得不面对诸多突发性、碎片化、紧急性的任务，机构运行效率受到严重影响。综合效率有效占比仅5.84%，超过90%的牵头医院DEA值处在0.7以下，总体运行效率不佳。

疫情暴发初期对大部分医共体牵头医院产生了无差别的影响。牵头医院疫情期间运行效率地区差异不显著(P>0.05，具体值见表4)、医院级别差异不显著(P>0.05，具体值见表4)、所属医联体紧密程度差异不显著(P>0.05，具体值见表4)。说明新冠疫情具有极强的负外部性，疫情暴发初期各省相继进入一级响应，全国上下一盘棋，迅速遏制了疫情的发展，也客观上成为各地牵头医院运行效率不高且差异不显著的重要原因，启发疫情防控常态化阶段各地区防疫策略应转向“分级分类、精准施控”等措施。

同时发现紧密型医共体运行效率更高，得益于紧密型医共体与基础社区联系程度更紧密能有效促进运行效率。

4 相关建议

事实表明，面对新冠重大突发疫情期，在县域内，由牵头医院统筹调度下，在县域医共体内部整合资源、分工协作，建成上下联动的疫情防控救治网络，为科学防治、精准施策、分区分级做好疫情防控具有重要贡献[15-16]。然而，全国县域医共体牵头医院普遍受到疫情冲击，多数牵头医院疫情期间的运营管理欠佳、运行效率低下，一定程度上反映了目前县级医院的突发公共卫生事件应对能力与经验严重不足；疫情防控常态化时期，“分级分类、精准施控”策略对提高医共体牵头医院医疗服务与运行效率非常重要[17-18]。

医共体医院要建立健全重大疫情全周期风险防控机制。疫情发生前要做好医疗资源(包括人财物信息等)储备和调配。比如储备应急防灾物资、做好人财物的迎灾演练等。疫情发生期间，要医疗服务与疫情防控两手抓，在保障医院的基本运行的同时做到精细化、精准化疫情防控。后疫情时代，则要走向“平战结合”发展模式，例如打造“平战结合”病房，实现重大公共卫生服务与平时医疗服务的高效协同、无缝衔接。

建立应对突发公共卫生事件财政与经费的长效保障机制，完善重大疫情下的医院投入补偿机制，对成功应对重大突发疫情具有现实意义。第一，完善相关法律法规，从法律层面明确针对重大公共卫生事件(重大疫情)下对医院补偿的范围、方式、标准和途径。第二，完善财政补偿机制。2020年1月，财政部发布《关于进一步做好新型冠状病毒感染肺炎疫情防控经费保障工作的通知》(财办〔2020〕7号)，要求做好疫情防控经费保障工作，各级政府用好“中央财政转移支付资金”，做好“统筹一般公共预算、政府性基金预算等财政资金与社会捐赠资金”。该文件的出台为医院疫情防控投入补偿提供了重要保障，但有待进一步明确标准、细化分配下达措施等，精细化补贴标准，提高资金到位效率。第三，完善医保补偿机制。目前地方上仅有成都发布了《成都市突发重大公共卫生事件应急医疗保障办法》，是唯一一个发布应急医疗保障办法的医保统筹城市，亟待在国家层面出台更细致和更有针对性的医保政策或办法。

由于资料和数据的限制，本研究仍存在不足，一是缺乏样本医院疫情发生之前(2019年以前)的运行数据，对疫情前后运行效率的动态变化对比具有局限性；二是由于数据来源问题，纳入的疫情防控投入产出指标具有局限性。

利益冲突无