医联体视角下标准化体系建设在卫生适宜技术培训与推广中的应用

周贵阳，周小勇，毛海英，濮泽琼，吴丽莎

1. 复旦大学附属金山医院，上海 201508；2. 深圳市龙岗中心医院，广东 深圳 518116

卫生适宜技术有利于降低卫生费用，减轻患者的医疗负担[1]。自1991年国家卫生部实施“面向农村、基层推进医药卫生适宜技术十年百项计划”至今，各地积极响应中央号召并大力推广适宜技术[2]。然而，根据目前的各项举措与成效来看，仍存在很多制约因素。一项2006—2016年适宜卫生技术推广应用的制约因素研究表明，适宜技术的代表性、可行性及应用性存在限制，人员的积极性不高，群众认知不足，激励机制及考核机制的不完善，缺乏长效管理机制等问题仍是当前的主要矛盾[3]。在专科型医联体中，中医医联体的卫生适宜技术推广成效较为明显，中医医联体各成员单位拥有自身特色适宜技术，可以构建共享清单，成员单位之间互学、互通、互用，既为患者提供便利，也促进中医学科发展[4]。本研究通过与医联体内4家社区卫生服务中心合作，采用德尔菲法构建适宜技术遴选方案，培训与再培训的培训模式、柯氏培训评估方法实现培训体系的闭环管理，通过KPI法建立效果评价与绩效考核管理体系，最终基于PDCA循环法建立一套科学、统一、客观、完整、持续有效的标准化适宜技术推广体系，实现卫生适宜技术培训、推广与应用的上下联动。

1 资料与方法

1.1 资料来源卫生适宜技术指标体系和培训与推广阶段的数据来源于笔者所在医院2019年、2020年卫生适宜技术推广与应用调查结果。

1.2 方法

1.2.1 建立卫生适宜技术培训与推广工作团队 本研究于2019年实施，一是构建院内卫生适宜技术培训与推广工作小组，由医务部主任担任组长，成员来自医务部、卫生适宜技术项目负责人。二是组建由辖区内各社区卫生服务中心医务科科长或副科长的院外卫生适宜技术培训与推广工作联络小组。依托院内、院外工作小组对卫生适宜技术培训与推广工作的“选、管、用”进行科学化管理。

1.2.2 加强制度建设，建立高效与长效的工作机制。

1.2.2.1 加强制度建设。根据卫生行政部门相关制度及文件精神，出台了院内《卫生适宜技术培训与推广工作管理规定》《卫生适宜技术培训方案》《卫生适宜技术培训与推广工作绩效考核方案》等系列管理制度与考核办法，并将相关文件资料与卫生适宜技术编制为宣传手册发给学员及在社区推广阶段中发放。

1.2.2.2 建立工作机制。遵循“行政搭台、专业唱戏”的思路，坚持“集思广益、博采众长”的原则。各小组及部门既各司其职又相互协同合作，共同推进卫生适宜培训与推广工作。①医务部负责全面协调，建立健管理制度、绩效考核标准，组织培训、考核管理等。②院内小组全面负责卫生适宜技术培训与推广工作，了解学员培训需求反馈、改进培训模式。③院外小组负责了解学员的卫生适宜技术应用情况，反馈实际推广中存在的问题、符合基层医疗机构的卫生适宜技术。同时，加强培训与推广工作小组内部建设，定期举行会议，充分发挥各工作小组的优势，搭建培训与推广工作研讨和决策管理平台， 实现卫生适宜技术培训与推广工作科学化、精细化管理。

1.2.3 构建标准化工作体系 卫生适宜技术培训与推广的标准化工作体系建立由四阶段构成，具体包括：组建项目小组、遴选卫生适宜技术、开展卫生适宜技术培训、建立考核体系并进行评价(图1)。

通过采用德尔菲法构建卫生适宜技术遴选指标、培训与再培训模式和柯氏培训评估方法实现培训体系的闭环管理、KPI建立效果评价与绩效考核管理办法、PDCA循环法实现长效运行方法有机结合，最终建立卫生适宜技术标准化的培训、推广体系。为确保体系的有序运行，一是建立健全卫生适宜技术推广培训制度和实施方案，明确卫生适宜技术培训目标、理论知识和实践技能培训阶段的培训及考核要求；二是制定卫生适宜技术宣传推广手册、培训课件制作要求、培训前需求调查表、培训后效果调查表等具体的培训与考核要求。

图1 卫生适宜技术培训与推广的标准化工作体系

2 结果

2.1 构建卫生适宜技术评估指标体系，遴选卫生适宜技术

基于德尔菲专家咨询法，通过2轮专家咨询并结合前期区内卫生适宜技术评估标准，最终确定了5个一级指标、8个二级指标、17个三级指标的卫生适宜技术评分标准，制定《卫生适宜技术综合评估评分表》(表1)并运用于2019年度、2020年度的上海市某区卫生适宜技术遴选。最终，遴选出提推通乳法治疗产后乳汁淤积、针灸治疗老年难治性便秘、小儿推拿治疗小儿便秘、核心肌力训练治疗慢性腰痛、儿童喘息性疾病雾化吸入的规范治疗、推拿治疗小儿咳嗽、耳尖放血疗法治疗高血压病、中药足浴方治疗小儿呼吸道感染性发热、中药熏洗疗法治疗慢性湿疹、耳穴埋豆治疗更年期综合征等12项卫生适宜技术。基于PDCA方法，在2020年度卫生适宜技术的评审、遴选阶段，通过明确卫生适宜技术上报标准、汇报PPT模板等要求，有效地增加了《卫生适宜技术综合评估评分表》的适用性。

2.2 构建卫生适宜技术培训体系，开展卫生适宜技术培训

根据卫生适宜技术培训要求，在每场理论知识培训后的一月内，再次组织一场理论知识培训，并要求卫生适宜技术推广负责人每两月组织一次病例分析讨论的线上会议。同时根据艾宾浩斯遗忘曲线原则，要求实践技能培训需要在理论培训后的两周内完成，其中一周内完成最佳，最晚两周内完成，以进一步提高卫生适宜技术的理论知识与实践技能掌握程度。研究期间，卫生适宜技术理论知识再培训后的考核通过率达98%以上，6个月后的卫生适宜技术掌握调查表中卫生适宜技术掌握率达92%以上。

2.3 基于柯氏培训评估方法，进一步完善卫生适宜技术培训体系

在培训前后均设置培训前需求调查表、培训后效果调查表，通过了解学员的培训需求，进一步完善培训课件制作、讲课内容、授课方式等方面。研究期间，收回的55份有效培训前需求调查表中，学员的培训前需求主要集中在期望课件制作清晰、期望授课老师讲课生动、期望授课老师多讲解病例等；收回的110份有效培训后效果调查表中，学员在培训后的需求主要集中在丰富病例分析、培训后期望再次得到加强培训、增加课堂互动环节；卫生适宜技术培训后3个月的情况调查分析表明，学员希望采取“现场培训+线上学习”、首次培训后不定期开展强化培训的培训方式，希望培训课件以“核心理论知识+案例分析”内容为主。

2.4 推广卫生适宜技术

以项目组所在医院为主体，联合4家社区卫生服务中心成立卫生适宜技术推广与应用工作小组。工作小组积极参与项目推进工作，定期召开项目进展会议(包含视频)，定期总结、分析项目运行情况以保证项目的正常运行。

研究期间，参加适宜技术培训的人员共计108人，其中医联体成员单位学员有81名，非医联体单位学员为27名，医联体成员单位学员出勤率(92% vs. 80%；χ2=2.733,P=0.138)与非医联体单位相比，差异无统计学意义。在6个月后的卫生适宜技术掌握调查研究中表明：①医联体成员单位学员卫生适宜技术掌握率高于非医联体单位学员(95% vs. 81%；χ2=4.889,P=0.042)，差异有统计学意义；②为进一步了解学员的技术掌握程度，要求学员对卫生适宜技术的掌握程度进行打分，分值段为0～10分，卫生适宜技术掌握程度分为优秀，良好，及格，不及格4个等级，其中评定为优秀的分值段为9～10分、评定为良好的分值段为7～8分、评定为及格的分值为6分、评定为不及格的分值段为0～5分，医联体成员单位学员卫生适宜技术掌握程度为良好及以上的占比高于非医联体单位学员(93% vs. 70%；χ2=8.863,P=0.006)，差异有统计学意义；③医联体成员单位学员的卫生适宜技术工作开展率高于非医联体单位(90% vs. 70%；χ2=6.261,P=0.024)，差异有统计学意义。

2.5 效果评价与绩效考核

前期通过2轮专家咨询，并结合KPI方法，本研究构建了一套由6个一级指标、10个二级指标组成的卫生适宜技术考核体系，并在此基础上制定了《卫生适宜技术绩效考核评分表》。见表2。

表2 卫生适宜技术绩效考核评分表

3 讨论

推广卫生适宜技术，可以在有限的医疗资源下，能够切实减轻患者的负担，提高治愈性和安全性，进一步解决看病难、看病贵的难题，落实分级诊疗[5]。近年来，全国各地均在探索卫生适宜技术推广应用的实践方案，如浙江省的“1+X”模式的基层卫生适宜技术示范基地建设，以适宜技术引进、推广、应用为重点，培育一批有一定特色和影响的卫生适宜技术示范基地，充分发挥基地的示范和辐射作用[6-7]，山东省的政府引导型推广模式[8]、上海市前期的四位一体，联动发展的管理模式[9]、浙江省武义县中医院依托县域医共体推广模式[10]等，均在一定程度上带动了所在区域卫生适宜技术的推广与应用。但这些方案在适宜技术的顶层设计、统筹规范、遴选层面、人员的积极性层面、长效机制的建立，技术开发、遴选、推广、考核及激励等工作机制不够健全，监督考核机制有待完善等问题[11-15,7]。在吕卓鸿的研究中，针对健康形势变化，总结适宜技术项目筛选、“三段式”推广、激励保障机制、质量保障体系等实践经验，对卫生适宜技术推广工作提出6项对策思路[16]。在王鹤群的研究中，从中医适宜技术的含义及特点、政策环境以及社区中医适宜技术服务提供、效果评价四个方面进行归纳和分析, 对中医适宜技术在社区应用的进一步研究给出启示[17]。

本研究通过构建一套涵盖4种经典管理学方法的标准化适宜技术推广体系，通过医联体这个有效载体，加强卫生适宜技术管理的顶层设计，进一步发挥三级综合性医院辐射性作用，揭示医联体视角下的全流程标准化体系建设在卫生适宜技术推广中的重要作用，以标准化提升卫生适宜技术管理科学化、规范化、精细化水平[18-20]。本研究提出的卫生适宜技术评价指标体系与现有研究构建的指标相比，一级、二级指标的类别相似，核心三级指标相同，能遴选出一批安全、可靠、有效，并具有较好成本效益和社会适应性的卫生技术[21-23]。在卫生适宜技术培训阶段，大部分学员通过培训与再培训方法顺利通过了理论知识考核，提升了卫生适宜技术的理论知识与实践技能掌握程度。卫生适宜技术的推广展现了医联体的上下互联作用[25]，医联体成员单位学员的参与率、出勤率、技术掌握率均高于非医联体成员单位学员，切实发挥了三级医疗机构的辐射功能。在绩效评价方面，本研究重点关注卫生适宜技术掌握程度、卫生适宜技术推广、再培训情况3个维度，调整卫生适宜技术负责人的培训侧重点和培训方式，完善了院内卫生适宜技术培训办法。

本研究存在的不足。第一，在卫生适宜技术遴选阶段，评审专家主要以临床医学和中医学专家为主，评审专家的专业背景会不同程度影响卫生适宜技术遴选结果。第二，研究期间，项目所在单位通过组织线上培训、调整培训时间为非工作日时间等方式，虽然已在一定程度上提高了学员的出勤率与参与度，但在实际中学员仍存在真实参与度不高，部分学员反馈参与卫生适宜技术培训仅是为了完成领导交付任务等情况。项目组所在单位依托卫生适宜技术绩效考核机制，切实提高了卫生适宜技术推广负责人的项目推广积极性，保证每项卫生适宜技术达到了预期推广目标。但作为接受培训的社区卫生服务中心、卫生站等基层卫生医务人员并未得到相应绩效奖励。

利益冲突无